后路椎板減壓螺釘置入結合扶正通督活血湯治療胸腰椎段骨折合并脊髓損傷臨床觀察

王 奎

（湖北省利川仁濟骨科醫院，湖北 利川 445400）

胸腰椎段骨折多為墜落等暴力造成，常合并脊髓損傷（spinal cord injury，SCI），若未施以及時有效的治療，會造成不完全或完全截癱［1-2］。臨床現階段多采用手術治療，后路椎板減壓螺釘置入術為常用術式，能夠有效改善后凸畸形，恢復患者神經功能。然而骨折及手術均會破壞局部組織、血管等，術后恢復期較長。中醫認為術后督脈受損，氣滯血瘀，不利于損傷功能恢復［3］。本研究用后路椎板減壓螺釘置入結合通督活血湯治療胸腰椎段骨折合并SI效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共96例，均為2017年11月至2020年11月本院收治患者，按隨機數字表法分為兩組各48例。對照組男25例，女23例；年齡31～58歲，平均（48.25±1.36）歲；病程2～21h，平均（14.35±1.67）h；受傷原因車禍20例，墜落15例，砸傷13例；骨折段T117例，T1220例，L121例；Frankel分級為A級2例，B級10例，C級18例，D級15例，E級3例。觀察組男26例，女22例；年齡34～59歲，平均（48.29±1.38）歲；病程3～24h，平均（14.39±1.72）h；受傷原因車禍26例，墜落13例，砸傷9例；骨折段T1111例，T1222例，L115例；Frankel分級為A級2例，B級10例，C級18例，D級15例，E級3例。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：參考《實用骨科學》［4］擬定。通過X線觀察骨折脫位平面，正位椎體有無變形，上下棘突間隙、椎弓根間距有無改變，側位棘突間隙有無增大，有胸腰椎骨折。MRI觀察脊髓形態變化，包括腫脹、壓迫或斷裂，有關節突骨折、爆裂骨折突入椎管，急性期T2加權像低信號（出血），T2加權像高信號為高度損傷。并通過電生理學診斷，包括脊髓誘發電位、體感誘發電位和運動誘發電位。Frankel分級標準，A級為感覺、運動完全消失；B級為運動完全消失，感覺部分存在；C級為有部分運動功能；D級為存在運動功能，能步行但較正常差；E級為感覺運動功能正常，反射可能異常。中醫符合《中醫病證診斷療效標準》［5］中痿證相關辨證標準；主癥見肌肉萎縮、受累神經疼痛感；次癥見面色白、腹脹，舌質暗紅，舌苔白膩，脈細澀。

納入標準：符合中西醫診斷標準，受傷時間為超過14天，年齡20～60歲，無骨質疏松，患者及家屬均知情同意并簽署同意書，經醫院醫學倫理委員會批準。

排除標準：超過2周的胸腰椎骨折，骨質疏松，并發內臟嚴重損傷，心、肝、腎功能障礙，嚴重代謝性疾病，存在精神疾患，年齡20歲以下或60歲以上，對研究藥物過敏。

2 治療方法

兩組均行后路椎板減壓螺釘置入術。術前完備相關檢查，進室構建靜脈入路，密切監測患者各項生命體征；復合麻醉，俯臥位，于C臂X線引導下定位，以傷椎為中心，背部切口，顯現損傷脊椎與其相鄰組織；之后置入椎弓根螺釘與椎體椎弓根內，檢查受傷情況；以“L”行椎桿復位骨折處，減壓處理受壓迫脊髓神經根管，將螺釘與連接棒相連；對相鄰的橫突打磨后行植骨融合，C臂X線顯示病椎高度恢復且椎管形態滿意后，以生理鹽水沖刷，縫合切口，術畢。置管引流，支具放置1個月，并予以抗感染及高壓氧治療。

觀察組加用扶正通督活血湯。赤芍、當歸、蘇木、地龍、丹參、杜仲、澤蘭各18g，黃芪、鹿角霜、狗脊各30g。每日1劑，水煎2次混合取汁450mL，分早中晚飯后30min溫服。連續用藥1個月。

兩組均預防呼吸道感染、尿路感染、壓瘡、關節攣縮，深靜脈血栓等并發癥的發生，并盡早開展康復鍛煉。

3 觀察指標

檢測軀體運動誘發電位（MEP）與感覺誘發電位（SEP），MEP以肢母短展肌，SEP以Cz點，記錄其MEP與SEP潛伏期、波幅。

按美國脊髓損傷協會（ASIA）脊髓損傷分級［6］評估運動、感覺功能評分。

對兩側10組關鍵肌進行檢測，肌力評級分為6個等級，分別記0～5分。0分為完全癱瘓，1分為可觸及或可看見肌肉收縮，2分為在無地心引力下進行全關節范圍的主動活動，3分為對抗地心引力進行全關節范圍的主動活動，4分為在中度抗阻下進行全關節范圍的主動活動，5分為肌力正常，雙側總分100分，分數高表示運動功能好。

對身體兩側28個關鍵點進行檢測，各點分3級，0分為缺失，1分為障礙，2分為正常，雙側共112分。輕觸覺與針刺覺分別進行評估，總分112分，分數高表示感覺功能越好。

記錄嘔吐、頭痛等發生情況。

用SPSS20.0統計軟件分析，計數資料以（%）表示、用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 治療結果

兩組治療前后神經電生理指標比較見表1。

表1 兩組治療前后神經電生理指標比較 （±s）

表1 兩組治療前后神經電生理指標比較 （±s）

SEP潛伏期（ms） 波幅（μV） 潛伏期（ms） 波幅（μV）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 48 41.23±4.36 37.45±3.17 0.56±0.14 0.95±0.27 35.41±3.26 31.39±2.67 1.53±0.38 1.97±0.42觀察組 48 41.19±4.29 32.68±2.84 0.58±0.16 1.67±0.34 35.39±3.24 28.65±2.36 1.48±0.36 2.69±0.53 t 0.045 7.765 0.652 11.489 0.030 5.328 0.662 7.377 P 0.964 0.000 0.516 0.000 0.976 0.000 0.510 0.000 MEP組別 例

兩組治療前后運動功能及感覺功能評分比較見表2。

表2 兩組治療前后運動功能及感覺功能評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后運動功能及感覺功能評分比較 （分，±s）

組別 例 運動功能評分 感覺功能評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 48 68.49±3.56 84.37±4.28 79.48±4.36 95.36±5.68觀察組 48 65.52±3.61 89.53±5.34 75.52±4.45 101.27±6.21 t 0.041 7.249 0.045 4.865 P 0.967 0.000 0.965 0.000

對照組嘔吐3例，頭痛2例，不良反應發生率為10.42%；觀察組嘔吐1例，頭痛1例，不良反應發生率為4.17%。兩組不良反應比較差異無統計學意義（χ2=0.616，P=0.432）。

5 討 論

脊髓損傷多是外傷導致的脊髓及馬尾神經發生不同程度的損傷，造成其受損平面以下的運動、感覺、反射及括約肌功能的障礙。由于脊髓血流量較少，耐缺氧能力較差，局部血管痙攣，脊髓的血液動力學、生物化學以及物質能量代謝都發生了變化，并互相影響，造成惡性循環，形成脊髓缺血、缺氧、壞死等一系列臨床癥狀體征，嚴重影響了患者日常生活［7］。現階段，臨床胸腰椎段骨折合并SI主要選用后路椎板減壓螺釘置入術治療，該手術具備時間短、創傷小等特點，可迅速消解脊髓壓迫，保持脊柱的穩定性，恢復脊柱功能。但從傷處到靶器官的距離較長，神經生長的速度較慢，很可能導致肌肉的運動終板已經萎縮，不利于脊髓損傷修復。

胸腰椎段骨折合并SCI屬中醫“痿證”、“痿蹙”范疇。《靈樞》謂：“若有所墮墜，四肢懈惰，名曰體惰。”《難經》謂：“督脈者，起于下級之命，并于脊里，上至風府，入屬于腦。”脊髓損傷的病變部分與督脈的解剖部位走行及生理功能相似，因此中醫認為此病病機應為督脈受損，導致其督脈與其他經絡、臟腑、氣血的功能紊亂。督脈受損則傷及三陽經，氣血不能濡養肢體，涉及膀胱經出現排尿功能失常，涉及大腸經，出現大便功能障礙，督脈屬貫脊腎，督脈受損則腎陽不足。治當通督活血，祛瘀止痛，補益肝腎［8］。通督活血湯方中鹿角霜消腫、補肝益腎，金毛狗脊祛風止痛，杜仲溫腎助陽、益精補髓，丹參祛瘀生新，赤芍化瘀定痛，蘇木則能活血化瘀，地龍、澤蘭利水通絡、行氣止痛，當歸、黃芪益氣養血。諸藥合用，共奏通督活血之效。藥理研究認為，通督活血湯具有較強的抗炎、抗血小板功效，可有效通過擴張血管，激活微循環內免疫細胞，促進局部組織微循環，加速側支循環的構建，促使受損神經修復及神經細胞再生，改善調節神經電生理指標，有利于脊髓運動、感覺功能恢復［9-10］。

后路椎板減壓螺釘置入結合通督活血湯治療胸腰椎段骨折合并SI療效較好，且不良反應少。