小腿骨折術后用益氣活血解毒療法對感染及骨折愈合的影響

2022-08-10 08:46:48高玉龍

實用中醫藥雜志 2022年7期

高玉龍，李營，楊震

（河南省駐馬店段莊孫全貴骨科醫院骨科，河南駐馬店 463000）

小腿開放性骨折是近年臨床常見的骨外傷類型，大多因交通事故所致，在高能量損傷下骨折多呈粉碎性，骨折端游離骨折塊，甚者可脫出體外，形成嚴重感染。手術作為該類患者的首選治療方案，雖然通過鋼板內固定的手術方案對于恢復術后肢體功能已趨于成熟，但對于開放性骨折所致骨折斷端污染，常規的術中沖洗并不能完全消滅細菌，術后常規抗生素預防感染效果也不盡人意［1-2］。中醫理論認為，骨折初期骨斷筋傷，血脈不通，不通則瘀血不去，日久生毒，新血難生，骨折愈合缺乏血液滋養，因此治療以活血通脈祛瘀解毒為主。而氣能生血，氣亦可推動血液運行，因此加以益氣藥物有助于疏通血脈，促進血液新生。本研究觀察小腿骨折術后用益氣活血解毒療法對術后感染及骨折愈合的影響，報道如下。

1 臨床資料

共86例，均為2019年8月至2020年12月我院收治的小腿骨折患者，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各43例。觀察組男27例，女16例；平均年齡（42.14±10.53）歲；入院至手術時間1～5d，平均（2.31±1.57）d；Gustilo分型為Ⅰ型22例，Ⅱ型15例，ⅢA型6例；受傷原因為墜落傷8例，車禍傷35例；手術方式為切開復位鋼板內固定術30例，髓內釘內固定術13例。對照組男29例，女14例；平均年齡（41.82±10.20）歲；入院至手術時間1～6d，平均（2.42±1.43）d；Gustilo分型為Ⅰ型20例，Ⅱ型16例，ⅢA型7例，受傷原因為墜落傷10例，車禍傷33例；手術方式為切開復位鋼板內固定術28例，髓內釘內固定術15例。兩組性別、年齡、Gustilo分型以及手術方式等資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①符合開放性骨折診斷標準［3］，即有明確外傷史，骨折端外露，經X光片檢查為脛腓骨粉碎性骨折；②年齡大于等于18歲；③Gustilo分型Ⅰ～Ⅱ型、ⅢA型；④自愿接受中醫治療方案，對本研究知情并簽署知情同意書。

排除標準：①骨折端無游離骨折塊；②Gustilo分型為ⅢB、ⅢC型開放性骨折；③合并有心腦血管疾病、糖尿病、骨結核、骨腫瘤以及嚴重骨質疏松。

2 治療方法

兩組均由同一組醫生完成手術。術前抬高患肢消腫，常規踝泵運動預防下肢血栓，行脛骨三維重建檢查。擇期采取小腿前外側單切口切開復位鋼板內固定術或髓內釘內固定術，術后抬高患肢，靜脈滴注低分子右旋糖酐40氨基酸注射液（上海長征富民金山制藥有限公司生產，批號20190511）抗血栓，1次250mL，每日2次。預防性應用頭孢唑林鈉注射液（蘇州大冢制藥有限公司生產，批號20190607）抗感染，1次1g，每日2次。監測外周血炎癥細胞水平，若炎癥反應陰性則停用抗生素，若炎癥細胞水平持續升高，且伴有下肢紅腫、滲液等癥狀則根據滲出液細菌培養及藥敏反應更換抗生素。

觀察組術后24h開始給予中藥湯劑口服治療?；痉接晌逦断撅?、四物湯、補中益氣湯以及二妙散加減而成。藥用金銀花15g，紫花地丁15g，蒲公英10g，生黃芪30g，黨參20g，當歸15g，赤芍10g，川芎10g，陳皮10g，柴胡8g，升麻6g，延胡索10g，三七20g，黃柏10g，懷牛膝15g。疼痛甚加乳香、沒藥各10g，瘀腫甚加三棱、莪術各15g。加水煎煮至600mL，餐后溫服，1次200mL，每日3次。該方持續治療7日后酌情調整。

3 觀察指標

外周血炎癥細胞：分別于術后1d、術后3d和術后7d抽取空腹靜脈血，采用酶聯免疫法對血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）和C反應蛋白（CRP）水平進行檢測。

血液流變學：分別于術后1d和術后7d采用全自動血液流變分析儀檢測全血高切黏度、中切黏度、低切黏度及血漿黏度。

臨床癥狀：依據《中醫病證診斷療效標準》分別與術后1d和術后7d對術后腫脹、疼痛、皮溫升高、皮色改變癥狀進行量化評分，采用Linkert 4級評分給予0～3分，評分越高提示癥狀越嚴重。

隨訪時觀察愈合情況，記錄創面閉合、骨折愈合和住院時間以及治療期間局部感染發生情況。

用SPSS24.0進行統計學分析，計數資料以（%）表示、用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

4 治療結果

兩組術后血液炎癥細胞水平比較見表1。

表1 兩組術后血液炎癥細胞水平比較（±s）

注：與本組術后1d比較，*P＜0.05；與本組術后3d比較，#P＜0.05。

組別例時間 CRP（mg/L） IL-6（μg/L） TNF-α（ng/L）觀察組 43術后1d 35.47±8.87 180.23±34.42 115.12±9.35術后3d 27.25±7.64* 115.15±31.45* 95.89±8.31*術后7d 16.09±7.49*# 66.22±13.95*# 62.14±5.03*#術后1d 38.99±10.79 185.45±29.56 114.39±9.86術后3d 37.70±9.15 172.70±30.60*102.58±9.19*術后7d 24.02±8.88*#105.98±34.07*# 75.25±7.96*#F時間×分組，P時間×分組 3.466，0.034 18.206，＜0.01 22.235，＜0.01對照組 43

兩組術前術后血液黏度比較見表2。

表2 兩組術前術后血液黏度比較（mPa·s，±s）

注：與本組術后1d比較，▲P＜0.05；與對照組術后7d比較，△P＜0.05。

組別例時間全血黏度高切全血黏度中切全血黏度低切血漿黏度觀察組43術前 5.79±0.98 6.92±1.13 27.04±4.15 3.10±0.48術后1d 5.53±0.57 6.35±0.80 26.76±4.11 2.99±0.36術后7d 4.97±0.47△▲5.18±0.68△▲22.34±3.90▲2.42±0.24△▲對照組43術前 5.76±0.95 6.84±1.10 26.97±4.11 3.13±0.46術后1d 5.28±0.66 6.16±0.83 26.04±4.52 3.10±0.35術后7d 5.22±0.56 5.67±0.56▲ 24.21±5.46 2.78±0.25▲

兩組治療前后臨床癥狀評分比較見表3。

表3 兩組治療前后臨床癥狀評分比較（分，±s）

注：與對照組術后7d比較，△P＜0.05。

組別例時間腫脹疼痛皮溫升高皮色改變觀察組 43 術后1d 1.72±0.22 1.30±0.16 1.87±0.28 1.47±0.24術后7d 0.53±0.07△ 0.23±0.03△ 0.32±0.03△ 0.38±0.04△對照組 43 術后1d 1.79±0.19 1.27±0.15 1.92±0.25 1.38±0.26術后7d 0.85±0.09 0.55±0.06 0.95±0.09 0.68±0.06 F時間×分組，P時間×分組 23.934，0.000 99.150，0.000 98.002，0.000 42.180，0.000

兩組術后癥狀及愈合情況比較見表4。

表4 兩組術后愈合情況比較

5 討論

骨折屬中醫“骨斷筋傷”范疇。開放性小腿骨折因暴露骨折斷端因而感染風險比閉合性骨折大大增加。對于術后感染患者臨床以紅腫熱痛以及局部滲出液為主要表現，如《靈樞·癰疽》所載“寒邪客于經絡之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛氣歸之，不得復反，故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿。膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消”，由此可見術后感染的發生與氣血壅滯不通密切相關，而瘀血不去則可日久化熱，熱毒壅滯則化為膿，因此治療當以行氣活血，化瘀解毒為主［4］。氣血運行相輔相成，血液循行有耐氣的推動，熱毒屬火，火易耗氣傷陰，煎熬精血。中醫認為腎主骨，藏精，骨折后愈合有賴于腎之精血濡養，因此在解毒治標的基礎上，應補腎益氣而治本，標本兼治成為益氣活血解毒療法的治療原則。組方由五味消毒飲、四物湯、補中益氣湯以及二妙散加減而成，其中取五味消毒飲中“癰家要藥”金銀花、蒲公英、紫花地丁清熱解毒消癰，四物湯去地黃滋膩之性，留取當歸、赤芍、川芎，加三七行氣活血化瘀，在此基礎上加以補中益氣湯中黃芪、黨參補中益氣，陳皮、柴胡、升麻行氣通滯，使補而不滯，可防溫陽補氣藥之壅塞。金銀花、紫花地丁等寒涼之性也可反制黃芪、當歸、陳皮等藥物的溫熱之性，去性而存用。另因骨為腎之所主，且病變部位在下肢，因此取二妙散黃柏清瀉虛火，懷牛膝引藥下行。通過與常規抗生素抗感染治療比較，經益氣活血解毒療法治療的患者術后炎癥因子CRP、IL-6、TNF-α水平變化幅度明顯增加，短期臨床癥狀明顯緩解，創面和骨折愈合時間明顯縮短。其機制現代藥理學研究證實，五味消毒飲中含有香芹酚、法尼醇、棕櫚酸甲脂、甲基丁酸等多種有效化合物，通過靶點基因研究發現白介素-6、腫瘤壞死因子、白介素1β均為其核心靶點基因，其中白介素-6是反應炎癥程度的促炎因子，其次也可通過促進破骨細胞分化，抑制成骨細胞分化，在抗感染的同時可加速骨質吸收溶解，因此治療后白介素-6水平的降低提示該治療方案在骨折術后治療中具有顯著的優勢。其次血液黏度是形成血流阻力的重要因素，也是反應微循環灌注的重要指標［5-6］。長時間的臥床可降低機體的代謝能力，脂肪和糖分無法有效消耗和排泄，因此可在圍手術期造成血液黏稠度增高［7］。