微型鋼板與克氏針內固定治療掌指骨骨折的有效性及安全性研究

閆旭

掌指骨骨折在手外傷中有較高的發生率,在全身骨折中占比約為10%［1］,克氏針、鋼絲、鋼板、外固定架及螺釘均為常用內固定材料,尤其是微型鋼板與克氏針應用最多。其中克氏針固定的臨床應用歷史已經有幾十年,其缺陷在于無法為骨折部位提供穩定與堅強的內固定,影響早期功能鍛煉,進而影響手部功能的恢復。特別是骨折類型為粉碎性或開放性、累及鄰近關節的患者,有更高的復位固定要求,若無法確保骨折部位的穩定性易引起旋轉成角,導致畸形愈合。微型鋼板臨床應用歷史約10 余年,但因其固定牢固、不會影響后續功能鍛煉而逐漸推廣使用于臨床,諸多手外科醫生認為相比克氏針內固定治療掌指骨骨折,微型鋼板的有效性更優。現選取本院骨科2019 年10 月～2020 年10 月收治的68 例掌指骨骨折患者作為研究對象,分析克氏針與微型鋼板的固定效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨科2019 年10 月～2020 年10 月收治的68 例掌指骨骨折患者作為研究對象,納入標準：①患者骨折部位數量≤2 處,骨折數量為2 處者骨折在不同掌指骨軸線上；②骨折處無既往骨組織或肌腱損傷史；③手部無嚴重神經或血管損傷合并癥；④知曉本研究并簽署同意書。排除標準：①合并嚴重心肝腎功能不全者；②骨折對關節面產生波及和骨折塊小無法開展內固定治療者；③合并全身復合傷或骨質疏松等疾病者。采用隨機數字表法將患者分為微型鋼板組和克氏針組,每組34 例。微型鋼板組中男20 例,女14 例；年齡19～52 歲,平均年齡(32.7±7.4)歲；骨折部位共48 處,26 處掌骨骨折,22 處指骨骨折；骨折類型：19 例開放性,15 例閉合性；致傷原因：10 例交通意外,13 例機械割傷,7 例重物擠壓,4 例暴力損傷。克氏針組中男21 例,女13 例；年齡20～54 歲,平均年齡(33.5±6.9)歲；骨折部位共45 處,24 處掌骨骨折,21 處指骨骨折；骨折類型：20 例開放性,14 例閉合性；致傷原因：10 例交通意外,14 例機械割傷,7 例重物擠壓,3 例暴力損傷。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 克氏針組 患者采用克氏針內固定治療。麻醉方式為指神經阻滯麻醉或臂叢神經阻滯麻醉,患者在手術臺上取仰臥位,皮膚常規消毒后鋪巾,外展患肢,于X 線機透視下觀察閉合手法復位效果是否滿意,滿意后對于指骨頸骨折患者經皮順行將2 枚0.8～1.2 mm直徑的克氏針從指骨基底部伸肌腱兩側置入,對中節、近節指骨折予以交叉固定；對于指骨基底部或指骨干骨折患者經皮逆行從指骨兩側髁部置入,若為掌故骨折則逆行或順行克氏針行內固定處理。于透視下證實骨折端對位對線良好且固定牢固后剪斷針尾并彎折,留于皮外。

1.2.2 微型鋼板組 患者采取微型鋼板內固定治療。采取臂叢麻醉,清創處理開放性骨折,避免觸及傷口并選好手術入路；對于閉合性骨折患者于掌指骨背側作弧形切口,進入伸指肌腱橈側,向對側牽拉伸指將骨折處充分顯露,將血凝塊清理干凈,清除嵌入軟組織,解剖復位后先開展臨床固定,再經螺釘用微型鋼板牢固固定。

術后對于無肌腱損傷患者于手術2 d 后開展手指功能鍛煉,對于合并嚴重皮膚軟組織受損或神經、肌腱損傷患者將鍛煉時間推遲。術后定期復查,于X 線片下了解骨折對位情況并將外固定架適當調整,檢查骨折端與壓痛情況,可結合復查情況適當延長規定時間。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組關節功能恢復情況、并發癥發生情況、臨床相關指標。

1.3.1 關節功能恢復情況 定期隨訪,應用手指總主動屈曲度(TAFS)評估兩組關節功能恢復情況：2～5 指掌指關節至指間關節、拇指掌指關節至指間關節的總主動屈曲度均＞220°為優；2～5 指掌指關節至指間關節、拇指掌指關節至指間關節的總主動屈曲度均在180～220°為良；2～5 指掌指關節至指間關節、拇指掌指關節至指間關節的總主動屈曲度均＜180°為差。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.3.2 并發癥發生情況 觀察兩組患者感染、骨折延遲愈合、創傷性關節炎、肌腱粘連等并發癥發生情況。

1.3.3 臨床相關指標 同時記錄兩組手術時間、功能鍛煉開始時間、骨折愈合時間及總主動屈曲度。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組關節功能恢復情況比較 微型鋼板組中優22 例,良10 例,差2 例,優良率為94.1%；克氏針組中優15 例,良11 例,差8 例,優良率為76.5%。微型鋼板組關節功能恢復優良率高于克氏針組,差異有統計學意義(χ2=4.221,P=0.040＜0.05)。

2.2 兩組并發癥發生情況比較 微型鋼板組發生2 例感染,1 例骨折延遲愈合,并發癥發生率為8.8%；克氏針組發生2 例創傷性關節炎,4 例切口感染,3 例骨折延遲愈合,1 例肌腱粘連,并發癥發生率為29.4%。微型鋼板組并發癥發生率低于克氏針組,差異有統計學意義(χ2=4.660,P=0.031＜0.05)。

2.3 兩組臨床相關指標比較 微型鋼板組手術時間長于克氏針組,功能鍛煉開始時間早于克氏針組,總主動屈曲度大于克氏針組,骨折愈合時間短于克氏針組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床相關指標比較()

表1 兩組臨床相關指標比較()

注：與克氏針組比較,aP＜0.05

3 討論

作為人體重要組成部分,手為人類感知周圍環境的主要器官,同樣為多關節與多骨的復合系統,無論何種缺陷均會引起功能失常。因手部有精細的結構與復雜的功能,故而其功能的靈活性高,在處理手外傷時需高度慎重,確保復位正確、固定有效且合理。治療掌指骨骨折的傳統外科理論為實現功能復位并促進骨折愈合,而石膏外固定與手法復位無法確保固定效果優良,且易引發諸多并發癥,故而逐漸被臨床淘汰。手掌指骨骨折后制動時間長,可能會引起骨畸形愈合、肌腱粘連、骨不連及關節僵硬等并發癥,對手部外觀與功能影響較大。研究稱掌指骨骨折愈合后短縮或成角畸形輕微不會嚴重影響手部功能,但嚴重背部成角、短縮或旋轉急性則會限制鄰近關節活動并導致不良外觀［2］。目前臨床處理手部骨折的原則為解剖復位、固定有效且牢固及早期功能鍛煉。

作為手外科經典術式,克氏針固定的優勢在于操作簡易、切口小、不會過度干擾骨折血供、取出內固定物簡單及費用低廉等,但克氏針連接固定主要依靠其與掌指骨間生成的摩擦阻力,無法加壓骨折斷端,固定牢固性差,易發生單根克氏針固定引起旋轉畸形、滑脫或松動及掌骨短縮畸形等,且術后外固定制動輔助時間長,固定腕關節會損傷關節面,使得功能鍛煉時間被推遲,并發癥發生風險更大。此外,克氏針固定對手術工具與操作者水平要求較高,術中對穿針部位的方向與深淺控制難度較大,諸多手外科醫生都會產生“花長時間做小手術”之感。而大量研究證實微型鋼板內固定的生物力學性能明顯優于其他內固定物,且應用后固定效果良好,骨折斷端的壓力與穩定性優良且表面剛度高,便于促進骨折愈合［3,4］。目前微型鋼板內固定有廣泛的應用指征,且內固定后可實現手部解剖復位,預防旋轉或成角畸形,內固定穩固,且無需輔助使用外固定將患肢制動,早期開展功能鍛煉有利于手部精細功能的恢復。研究結果顯示：微型鋼板組優良率為94.1%,高于克氏針組的76.5%,差異有統計學意義(P＜0.05)。微型鋼板組并發癥發生率為8.8%,低于克氏針組的29.4%,差異有統計學意義(P＜0.05)。微型鋼板組手術時間長于克氏針組,功能鍛煉開始時間早于克氏針組,總主動屈曲度大于克氏針組,骨折愈合時間短于克氏針組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。可見微型鋼板治療掌指骨骨折的總體效果優于克氏針內固定,但微型鋼板手術時間更長,與報道相近［5］,可能與該操作的精細度與復雜度更高有關。亦有研究稱在末節指骨、指端骨折或嚴重粉碎性骨折中微型鋼板不適用,術后并發癥風險較大,且費用較高,同時術中需剝離患處軟組織物,操作更加復雜,對骨折端血運存在影響,二期需將內固定物取出,因此臨床可結合患者實際骨折情況合理選擇內固定術式［6-8］。

綜上所述,微型鋼板比克氏針內固定治療掌指骨骨折的臨床療效更優,且安全性更高,更具推廣價值。