經鼻高流量濕化氧療在經皮冠狀動脈介入治療后急性心肌梗死患者中的應用價值分析

沈東洋 朱華英 蔡霞

冠心病(CHD)是全球重要的死亡原因,每年有超過700 萬人死于CHD,占所有死亡人數的12.8%,CHD的一個常見表現是AMI［1］。心肌缺血通常是動脈粥樣硬化自發性并發癥(斑塊破裂、潰瘍、裂隙、糜爛或夾層)導致冠狀動脈血栓形成。其他類別的AMI 包括：①由潛在的CHD 引起的缺血失衡,可歸因于多種因素,包括內皮功能障礙、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、快速/緩慢性心律失常以及低血壓和高血壓；②由心肌缺血引起的心源性猝死［2］。在某種程度上,它們的發病率可以用作替代變量來估計一般人群中CHD 的患病率。AMI 最嚴重的并發癥是心源性休克、心力衰竭、心室顫動和復發性缺血,約8%的AMI 患者會發生心源性休克［3］。全球急性冠狀動脈事件登記處 (GRACE)報告稱15.6% 的ST 段抬高型心肌梗死患者和15.7%的非ST 段抬高型心肌梗死患者發生心力衰竭,但僅13%患者入院時出現心力衰竭［4］。當心臟中含氧血液的流動持續中斷一段時間時,就會發生心肌梗死。研究顯示,HFNCO 可以改善缺血心肌組織的氧合作用并減少缺血癥狀(疼痛)、梗死面積以及隨之而來的發病率和死亡率。綜上本研究旨在探討HFNCO 在PCI 術后AMI 治療中的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年8 月～2021 年8 月于都縣人民醫院急診胸痛中心ICU 收治的60 例PCI 術后AMI 患者,采用隨機數字表法分為常規組和高流量組,每組30 例。納入標準：①符合AMI 診斷標準［5］；②已行PCI 術；③年齡≤75 歲。排除標準：①嚴重心、肝、腎功能不全；②神志不清不能配合者；③在行PCI 術前有過無創呼吸機通氣或氣管插管。本研究經于都縣人民醫院倫理委員會批準,所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 本研究所有AMI 患者均由主治醫師按照胸痛中心流程以及AMI 診斷和治療指南給予相關治療［5,6］,患者接受PCI 術后入住ICU。根據目標脈搏血氧飽和度(SpO2)(95%～98%)設定兩組氧濃度。高流量組：實施HFNCO 治療。治療儀器為經鼻高流量氧療器,起始設置溫度為37℃,流量為40 L/min,氧濃度為40%,根據目標SpO2每15 分鐘上調或下調氧濃度的10%。常規組：采用鼻導管/面罩吸氧治療。治療儀器為無創呼吸機(邁瑞SV600),面罩及鼻塞導管均為原機配套。初始氧氣流速給予5 L/min,根據目標SpO2調整吸入氧濃度。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者入組時、出ICU 時氧合指標,包括pH、SaO2、PaO2、Lac；②比較兩組患者入組時、出ICU 時LVEF,采用心臟超聲進行檢測；③比較兩組患者血栓再閉塞、冠狀動脈搭橋術、急性左心衰、無創機械通氣、氣管插管發生率；④比較兩組患者預后指標：入住ICU 天數、住院病死率。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入組時、出ICU 時氧合指標比較 入組時,兩組患者pH、SaO2、PaO2、Lac 比較差異無統計學意義(P＞0.05)；出ICU 時,兩組患者SaO2、PaO2均顯著高于入組時,且高流量組SaO2、PaO2顯著高于常規組,差異有統計學意義(P＜0.05)；出ICU 時,兩組患者pH、Lac與入組時比較差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組患者pH、Lac組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者入組時、出ICU 時氧合指標比較()

表1 兩組患者入組時、出ICU 時氧合指標比較()

注：與本組入組時比較,aP＜0.05；與常規組出ICU 時比較,bP＜0.05

2.2 兩組患者入組時、出ICU 時LVEF 比較 入組時,兩組患者LVEF 比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；出ICU 時,兩組患者LVEF 均顯著高于本組入組時,且高流量組LVEF 顯著高于常規組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者入組時、出ICU 時LVEF 比較(,%)

表2 兩組患者入組時、出ICU 時LVEF 比較(,%)

注：與本組入組時比較,aP＜0.05；與常規組出ICU 時比較,bP＜0.05

2.3 兩組患者血栓再閉塞、冠狀動脈搭橋術、急性左心衰、無創機械通氣、氣管插管發生率及預后指標比較 兩組患者血栓再閉塞、冠狀動脈搭橋術、氣管插管發生率及住院病死率比較差異無統計學意義(P＞0.05)；高流量組患者急性左心衰、無創機械通氣發生率低于常規組,入住ICU 天數短于常規組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者血栓再閉塞、冠狀動脈搭橋術、急性左心衰、無創機械通氣、氣管插管發生率及預后指標比較［n(%),］

表3 兩組患者血栓再閉塞、冠狀動脈搭橋術、急性左心衰、無創機械通氣、氣管插管發生率及預后指標比較［n(%),］

注：與常規組比較,aP＜0.05

3 討論

AMI 是全球主要的死亡原因,每年造成近180 萬人死亡,占所有死亡人數的20%。AMI 主要是由于心肌中血氧供需不匹配導致缺血和最終細胞死亡［7］。因此,100 多年來,補充氧氣以增加缺血心肌的氧氣輸送已被常規用于AMI 患者的治療。然而,過高的氧分壓可能會導致冠狀血管收縮并增加活性氧(ROS)的產生,從而可能導致再灌注損傷［8］。因此,AMI 患者的血氧飽和度和死亡率可能是非線性的,呈U 型關系。研究表明,AMI 患者早期入院SpO2指數與全因院內死亡率之間存在U 型關系,此外,多變量回歸分析將SpO2確定為住院期間臨床結果的預后預測因子。研究顯示,SpO2范圍為94%～96%時死亡率最低,這可能成為AMI 患者的氧療最佳氧飽和度指標。SpO2是ICU 患者普遍使用的監測技術［9］。SpO2具有優于PaO2和SaO2的實用優勢,包括能夠以低成本、無創和重復測量血氧飽和度［10］。

本研究結果顯示,HFNCO 有助于改善PCI 術后AMI 患者心功能,如增加心肌細胞氧供、降低氧耗等,還可能通過產生一定水平的呼氣末正壓通氣(PEEP)降低心臟前后負荷,降低心臟作功。研究證實,隨著HFNCO 流量的增加,其所產生的PEEP 亦隨之增加［11］。本研究心臟超聲結果顯示,出ICU 時,與常規組相比,高流量組LVEF 明顯增加,發生左心衰以及無創通氣比例均明顯降低,以上結果均提示HFNCO 有助于改善AMI 患者心功能。

綜上所述,HFNCO 有助于改善 PCI 術后 AMI 患者氧合指標及心功能。但本研究也有其局限性,體現在以下幾個方面：首先,本研究為回顧性觀察性研究,不可避免存在選擇偏倚,因此,需要前瞻性隊列進行進一步驗證；其次,由于數據缺失和其他原因,無法評估幾個潛在的混雜變量。然而,一些被排除的變量可能對臨床結果具有預測價值。鑒于此,需要外部驗證來測試其效用。