卡瑞利珠單抗聯合化療方案對中晚期食管癌患者血清miR-21、可溶性E-鈣黏蛋白表達的影響

胡加海，薛松，陳荃

食管癌早期發病隱匿，無典型癥狀［1-2］。當患者因不適就醫時，多已處于中晚期，失去了手術治療的最佳時機［3-4］。針對中晚期食管癌，臨床治療多采用化療方案，但單純化療不良反應較多，治療效果及患者預后較差［5-6］。免疫治療是臨床惡性腫瘤治療的主要有效手段之一。研究顯示，免疫治療與化療聯合治療方案有助于延長患者生存期［7］。卡瑞利珠單抗是一種人源化抗程序性死亡受體1（PD-1）抗體，其通過與PD-1 的靶向結合，解除機體免疫抑制作用，從而發揮抗腫瘤效應［8-9］。目前，從分子水平研究抗腫瘤藥物的機制已成為熱點。miR-21 可通過PTEN/PI3K/AKT信號通路參與腫瘤細胞的增殖和遷移過程［10］。可溶性E-鈣黏蛋白（sE-Cad）是調控腫瘤細胞生長的重要蛋白［11］。目前已有利用卡瑞利珠單抗聯合化療方案治療食管癌的報道［12］，但從分子水平研究聯合治療方案對中晚期食管癌治療效果的研究較少。本研究主要分析卡瑞利珠單抗聯合化療方案對中晚期食管癌患者血清miR-21、sE-Cad表達的影響，旨在明確免疫治療聯合化療對中晚期食管癌的近期療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2019 年6 月—2021 年6 月于安徽醫科大學附屬滁州醫院（滁州市第一人民醫院）就診且均經病理檢查確診為鱗癌的中晚期食管癌患者110例。納入標準：年齡≥18歲；首次接受治療，體能狀態（performance status，PS）評分0～1 分，預計生存時間≥6 個月；無化療禁忌證；可測量病灶數量≥1個。排除標準：合并其他惡性腫瘤、免疫系統疾病、感染性疾病及血液系統疾病；有精神類疾病；存在重要臟器功能障礙。依據治療方案的不同分為聯合組（紫杉醇+順鉑化療方案聯合卡瑞利珠單抗治療，57例）和化療組（紫杉醇+順鉑化療方案治療，53 例），2 組患者的性別、年齡、體質量指數（BMI）、基礎疾病、吸煙史（患者自本次入院治療前10年內有規律吸煙，且吸煙數量累計≥100支）、食管癌家族史構成差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方案 化療組患者接受紫杉醇+順鉑化療方案治療。具體用法：第1天靜脈滴注白蛋白結合型紫杉醇（國藥準字：H20183378，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；260 mg/m2，滴注時間為30 min）+順鉑（諾欣，國藥準字：H20040813，江蘇豪森藥業集團有限公司；30 mg/m2，滴注時間為60 min以上并適當水化利尿），第2、3天靜脈滴注順鉑（30 mg/m2，滴注時間為60 min以上并適當水化利尿），21 d為1個周期，連續治療4～6個周期。聯合組患者在化療的基礎上，同時給予卡瑞利珠單抗（艾瑞卡，國藥準字：S20190027，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）靜脈滴注治療（200 mg/次，1 次/2 周），連續治療4～6 個周期。

1.3 觀察指標

1.3.1 總體療效 參考《實體腫瘤的療效評價標準（RECIST）1.1版》［13］對患者的總體療效進行評估，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩定（SD）、疾病進展（PD），計算客觀有效率（ORR）和疾病控制率（DCR），ORR=（CR+PR）/總例數×100%，DCR=（CR+PR+SD）/總例數×100%。

1.3.2 酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法檢測血清腫瘤標志物、sE-Cad水平 分別于治療前后取患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心10 min 分離上清液，-80 ℃保存待測。參照ELISA 檢測試劑盒說明書，檢測糖類抗原125（CA125）、癌胚抗原（CEA）、鱗狀細胞癌相關性抗原（SCC）和血清sE-Cad的表達水平。相關試劑盒均購自奧地利GMBII公司。

1.3.3 實時熒光定量聚合酶鏈反應（qPCR）法檢測血清miR-21 水平 取患者血清樣本，應用miRNeasy Mini Kit 試劑盒（德國QIAGEN公司）提取血清總RNA，采用紫外分光光度計（DU800型，美國貝克曼庫爾特有限公司）測定RNA濃度及純度，以稀釋RNA 的無酶水為空白對照。總RNA 經凝膠電泳分離、純化，采用反轉錄試劑盒（德國QIAGEN 公司）將總RNA 反轉錄為cDNA，獲得cDNA 后于-20 ℃保存備用。以cDNA 為模板采用miRcute miRNA 熒光定量檢測試劑盒（天根生化科技有限公司）進行qPCR 擴增，總反應體系20 μL：2×miRcute miRNA Premix 10 μL、10 μmol/L 的上下游引物各0.4 μL、2 μL miRNA 第1 鏈cDNA、1.6 μL ROX 參比染料（×50）、5.6 μL ddH2O。miR-21引物序列：上 游5′-CCTTCACTTTCAGGGTCGAG-3′，下 游 3′-CAGTTTGGGACCCCTTTACA-5′；內參選用β-actin 基因，引物上游5′-CCCATCTATGAGGGTTACGC-3′，下 游 3′-TTTAATGTCACGCACGATTTC-5′。反應條件：94 ℃預變性10 min；95 ℃15 s，60 ℃1 min，45 個循環。miR-21 相對表達量采用2-ΔΔCt法計算，每個樣本檢測3次，取平均值為最終結果。

1.3.4 不良反應 記錄2 組患者治療期間的不良反應發生情況，參考《美國國立癌癥研究所通用毒性標準（NCI-CTC）5.0》［14］對不良反應進行分級。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，2 組間比較行獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較行配對t檢驗。計數資料以例或例（%）表示，組間比較用χ2檢驗；等級資料行秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

Tab.1 Comparison of baseline data between the 2 groups表1 2組患者基線資料比較

2 結果

2.1 2 組患者一般資料比較 2 組腫瘤TNM 分期、病變部位和腫瘤體積比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 2 組患者總體療效比較 聯合組患者的ORR、DCR均高于化療組（P＜0.05），見表3。

2.3 2 組患者治療前后血清腫瘤標志物水平比較 治療前，2組血清CA125、CEA、SCC水平差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清CA125、CEA 和SCC 水平較治療前均下降，且聯合組的血清CA125、CEA 和SCC 水平低于化療組（P＜0.01），見表4。

2.4 2組患者治療前后血清miR-21、sE-Cad水平比較 治療前，2 組患者血清miR-21、sE-Cad 水平差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清miR-21、sE-Cad 水平較治療前均下降，且聯合組的血清miR-21、sE-Cad水平低于化療組（P＜0.05），見表5。2.5 2組患者治療期間不良反應發生情況比較 治療期間2 組患者均出現白細胞減少、中性粒細胞減少、血小板減少、肝功能受損、疲勞、胃腸道反應和肌肉關節痛等不良反應，聯合組的反應性毛細血管增生癥發生率高于化療組（P＜0.01），但主要為Ⅰ～Ⅱ級，所有不良反應經減少藥物劑量、對癥支持治療后均得到控制，見表6。

3 討論

食管癌一直是威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤之一，患者5年生存率不到10%，中位生存期僅為7～12個月［15］。對于早期食管癌，臨床可通過手術切除、內鏡治療等方式取得良好療效，但中晚期食管癌患者多已失去最佳手術時機，且單純化療的總體獲益率及生存率較低，臨床更推薦聯合化療方案。卡瑞利珠單抗是一種人源化免疫球蛋白G4 型單克隆抗體，其作為新興的免疫治療方案，可阻斷PD-1 信號通路，改善腫瘤免疫微環境，通過增強內源性抗腫瘤免疫效應而發揮作用。已有研究表明，食管動脈化療栓塞聯合卡瑞利珠單抗治療中晚期食管癌短期療效明確［16］，但對于無法接受食管動脈化療栓塞或不能耐受放化療的患者，卡瑞利珠單抗聯合化療方案是否能使患者進一步獲益尚無定論。

Tab.2 Comparison of general data between the 2 groups表2 2組患者一般資料比較 ［例（%）］

Tab.3 Comparison of overall curative effect between the 2 groups表3 2組患者總體療效比較 ［例（%）］

Tab.4 Comparison of serum tumor marker levels before and after treatment between the 2 groups表4 2組患者治療前后血清腫瘤標志物水平比較 （±s）

Tab.4 Comparison of serum tumor marker levels before and after treatment between the 2 groups表4 2組患者治療前后血清腫瘤標志物水平比較 （±s）

＊＊P＜0.01。

Tab.5 Comparison of serum miR-21 and sE-Cad levels before and after treatment between the 2 groups表5 2組患者治療前后血清miR-21、sE-Cad水平比較 （±s）

Tab.5 Comparison of serum miR-21 and sE-Cad levels before and after treatment between the 2 groups表5 2組患者治療前后血清miR-21、sE-Cad水平比較 （±s）

＊＊P＜0.01。

Tab.6 Comparison of adverse reactions during treatment between the 2 groups表6 2組患者治療期間不良反應發生情況比較 ［例（%）］

既往研究顯示，卡瑞利珠單抗可靶向結合B 淋巴細胞、T淋巴細胞、自然殺傷細胞等細胞表面表達的PD-1，阻斷其與惡性腫瘤細胞、腫瘤浸潤性淋巴細胞等表面表達的PD-L1 之間的相互作用，在解除T細胞免疫抑制作用的同時，進一步誘導T淋巴細胞活化，增強機體免疫系統的抗腫瘤能力［17］。此外，應用免疫檢查點抑制劑后，腫瘤細胞受到T細胞攻擊，對化療藥物的敏感性增強，可與化療發揮協同抗腫瘤作用，且更加持久有效［18］。藥物動力學研究還發現，卡瑞利珠單抗能夠發揮持久的抗腫瘤效果，在第1 個周期注射給藥后其PD-1 受體平均占有率為81%～88%［19］。盡管免疫治療延長了患者的生存期，但其相關不良反應也會降低患者的生活質量。本研究顯示，聯合組晚期食管癌的ORR、DCR 均高于單純化療組，且治療后聯合組的血清腫瘤標志物水平低于化療組；2組患者均出現一定不良反應，聯合組與卡瑞利珠單抗相關的毒性反應為反應性毛細血管增生癥，發生率偏高，但主要為Ⅰ～Ⅱ級；2組其他不良反應發生率無明顯差異，提示卡瑞利珠單抗聯合化療患者總體療效和耐受性良好，不良反應可控。一項有關卡瑞利珠單抗聯合白蛋白紫杉醇/洛鉑新輔助治療局部晚期食管癌的Ⅱ期臨床觀察研究亦證實，卡瑞利珠單抗聯合化療方案作為術前新輔助治療模式可提高患者ORR，緩解主要病理反應，且不良反應輕微，安全可控［20］。

腫瘤分子生物學研究發現，PTEN/PI3K/AKT 信號通路與腫瘤的發生、發展關系密切，而miR-21 能對該信號通路起重要調節作用，影響惡性腫瘤細胞的生物學行為，并參與腫瘤細胞的增殖和遷移過程［10］。姚麗華等［21］研究認為，miR-21在食管癌患者血清中高表達，對食管癌的診斷具有一定價值。sECad 是一種細胞黏附糖蛋白，是介導細胞內信號傳導及調控組織生長發育的重要蛋白，其血清水平變化可反映腫瘤細胞侵襲和轉移能力，被認為是評估腫瘤患者預后結局的重要血清標志物［11］。本研究發現，治療后聯合組的血清miR-21、sE-Cad 水平低于化療組，提示卡瑞利珠單抗聯合化療方案治療可下調miR-21、sE-Cad在中晚期食管癌患者血清中的表達。miR-21 可通過激活PTEN/PI3K/AKT 信號通路促進腫瘤細胞的增殖和遷移，并抑制細胞凋亡，當miR-21 在食管癌組織中被上調時，血清miR-21 水平升高；而腫瘤細胞間黏附結構的破壞會導致sECad 釋放水平顯著增加，使食管癌患者的血清sECad 水平顯著高于正常人群［22］。另有研究結果表明，化療藥物的應用能抑制腫瘤細胞侵襲轉移能力，使患者血清miR-21、sE-Cad 水平下降，而卡瑞利珠單抗的聯合應用能進一步增強對腫瘤細胞侵襲轉移能力的抑制，使miR-21、sE-Cad 表達下調［23］。因此，筆者推測下調miR-21、sE-Cad 表達可能是卡瑞利珠單抗提高化療臨床療效的重要機制。

綜上所述，卡瑞利珠單抗聯合化療方案治療中晚期食管癌近期療效良好，可有效降低腫瘤標志物水平，下調miR-21、sE-Cad在血清中的表達，且總體耐受性良好，不良反應可控。