內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療胃癌的臨床療效及對患者預后的影響

張恩宇，李泉，吳璇，楊齊

首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院普外科，北京 100010

胃癌是一種發(fā)生于黏膜或黏膜下層的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，患者的預后與疾病嚴重程度密切相關[1]。早期胃癌病情較為穩(wěn)定，多無淋巴結轉(zhuǎn)移，可直接通過手術進行根治[2]。但傳統(tǒng)外科手術的創(chuàng)傷較大，近年來隨著內(nèi)鏡技術的不斷完善，目前，臨床多采用內(nèi)鏡黏膜切除術和內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療胃癌，這兩種手術方法均屬于微創(chuàng)手術[3]。但目前臨床對內(nèi)鏡黏膜切除術和內(nèi)鏡黏膜下剝離術的選擇仍存在一定爭議，部分學者認為內(nèi)鏡黏膜切除術較為成熟，可有效提高患者的生活質(zhì)量；但也有學者認為，內(nèi)鏡黏膜下剝離術可一次性切除完整的病灶，術后復發(fā)的可能性較低，預后良好[4]。基于此，本研究探討內(nèi)鏡黏膜切除術和內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療胃癌的臨床療效及對患者預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院收治的胃癌患者。納入標準：①符合《消化道腫瘤外科學》[5]的相關診斷標準；②病理學檢查確診為胃癌；③臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期。排除標準：①合并代謝性疾病；②合并其他惡性腫瘤；③合并嚴重精神疾病，存在認知功能障礙。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入98例胃癌患者，依據(jù)手術方法的不同分為對照組和觀察組，每組49例，對照組患者給予內(nèi)鏡黏膜切除術，觀察組患者給予內(nèi)鏡黏膜下剝離術。對照組中，男25例，女24例；年齡（51.24±4.56）歲；病變部位：胃角14例，胃竇24例，賁門胃底11例。觀察組中，男27例，女22例；年齡（51.31±4.51）歲；病變部位：胃角16例，胃竇21例，賁門胃底12例。兩組患者性別、年齡和病變部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

對照組患者給予內(nèi)鏡黏膜切除術治療，常規(guī)麻醉后置入內(nèi)鏡，采用氬離子凝固法標記切除范圍，隨后將腎上腺素和美蘭混合液注入患者黏膜下，使病變部位隆起，通過負壓將病灶吸入透明帽子中，將圈套器收緊后通電切除病灶，若病灶過大可分多次切除。觀察組患者給予內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療，患者取仰臥位，常規(guī)麻醉后采用盧戈液標記病變部位，于病灶周邊多點注射2 ml混合液（甘油果糖、腎上腺素、生理鹽水混合而成）抬高病變部位，隨后采用電刀分離黏膜和肌層，并沿標記點采用Hook刀剝離突起黏膜，剝離過程中需不斷注射混合液確保黏膜始終處于抬高狀態(tài)，同時利用高頻電刀止血保障視野清晰，并采用止血鉗處理較大血管，剝離黏膜并確認無活動性出血后對裸露較大的血管進行電凝止血，隨后縫合創(chuàng)面，術畢。兩組患者手術結束后均需常規(guī)禁食，給予適量抗生素預防感染。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、住院時間。②術前和術后7 h，抽取兩組患者外周空腹靜脈血4 ml，2800 r/min離心10 min，采用閃射比濁法檢測兩組患者胃腸功能指標，包括血漿D-乳酸和二胺氧化酶水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者血清腫瘤標志物水平，包括凋亡抑制因子livin和表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）。③評估兩組患者臨床療效，包括胃角、胃竇、賁門胃底等部位的病變整塊切除率。④比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、胃竇部穿孔、幽門部狹窄。⑤采用電話隨訪的方式對兩組患者進行為期2年的隨訪，隨訪時間截至2021年12月，記錄兩組患者的1、2年總生存率和疾病復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

觀察組患者手術時間、胃腸功能恢復時間、住院時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 胃腸功能指標的比較

術前，兩組患者D-乳酸、二胺氧化酶水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者D-乳酸、二胺氧化酶水平均明顯低于本組術前，且觀察組患者D-乳酸、二胺氧化酶水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 手術前后兩組患者胃腸功能指標的比較

2.3 腫瘤標志物水平的比較

術前，兩組患者livin、EGF水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者livin、EGF水平均明顯低于本組術前，且觀察組患者livin、EGF水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 手術前后兩組患者血清腫瘤標志物水平的比較

2.4 臨床療效的比較

觀察組胃角切除16例，胃竇切除20例，賁門胃底切除11例，整塊切除率為95.92%（47/49）；對照組胃角切除14例，胃竇切除16例，賁門胃底切除8例，整塊切除率為77.55%（38/49）；觀察組患者的病變整塊切除率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.184，P=0.007）。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.12%（3/49），低于對照組患者的22.45%（11/49），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.333，P=0.021）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.6 預后情況的比較

術后1年，兩組患者總生存率、復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后2年，觀察組患者總生存率高于對照組，復發(fā)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表5）

表5 隨訪2年兩組患者生存及復發(fā)情況的比較[n（%）]

3 討論

傳統(tǒng)外科手術對胃癌患者的創(chuàng)傷較大，手術過程中極有可能破壞胃部的正常解剖結構，導致術后出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，延長其恢復速度，因此近年來已逐漸被微創(chuàng)術式所取代[6]。內(nèi)鏡黏膜切除術是傳統(tǒng)的內(nèi)鏡微創(chuàng)術式，具有耐受性好、術后恢復快等特點，但局限性較大，一旦胃癌病灶直徑＞2 cm，極有可能出現(xiàn)一次性切除不完全的情況，術后復發(fā)的風險較大，一定程度上影響了患者的預后[7]。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術主要是在內(nèi)鏡黏膜切除術的基礎上不斷改善和提高的一種新興術式，不僅具有內(nèi)鏡黏膜切除術的優(yōu)點，還能通過對多個部位進行治療[8-9]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術可通過高頻電切的方式一次性剝離病灶黏膜組織，不僅不會對周邊組織造成損傷，還可最大限度地保留胃的正常生理結構，有助于進一步加快患者術后胃腸動力恢復速度，促使患者盡早恢復正常生活，達到縮短住院時間的目的[10-11]。此外，注射混合液能加快病灶組織剝離速度，在一定程度上加快手術進程，同時電凝止血還能在一定程度上減少術中出血量，治療效果較為顯著[12-13]。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、胃腸功能恢復時間、住院時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，表明內(nèi)鏡黏膜下剝離術有助于進一步促進早期胃癌患者的術后恢復，幫助其盡早出院。

D-乳酸主要由腸道菌發(fā)酵而成，可反映腸道的損傷情況；二胺氧化酶主要存在于小腸黏膜上層絨毛細胞中，正常情況下含量較低，異常升高表明小腸黏膜出現(xiàn)損傷[14-15]。血清livin是一種細胞凋亡抑制因子，可通過阻斷凋亡受體和線粒體相關凋亡通路，在消化系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。EGF可直接參與腫瘤細胞的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移過程，同時還能抑制腫瘤細胞凋亡[16-17]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術主要利用高頻電刀剝離病灶組織，相比于內(nèi)鏡黏膜切除術，內(nèi)鏡黏膜下剝離術對組織的損傷較小，有助于降低對腸道黏膜的損傷，減少病灶殘留，有助于腫瘤細胞凋亡，達到抑制腫瘤細胞增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移的目的[18-19]。本研究結果顯示，術后，觀察組患者D-乳酸、二胺氧化酶、livin、EGF水平均明顯低于對照組。由此可見，內(nèi)鏡黏膜下剝離術可減輕對胃癌患者腸道黏膜的影響，還能促進腫瘤細胞凋亡，促進患者的術后恢復。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術通過一次手術即可完整剝離病灶組織，避免病灶殘留而增加復發(fā)的可能性，在盧戈液對病灶組織進行標記后，該術式可根據(jù)病灶大小、位置或浸潤程度選擇合適的電切刀，避免剝離時損傷周圍正常組織而提高并發(fā)癥發(fā)生率，且手術過程中反復在黏膜下注射混合液還能預防出血，有助于進一步提高患者的生活質(zhì)量，延長生存時間[20-21]。本研究結果顯示，術后2年，觀察組患者總生存率高于對照組，復發(fā)率和并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組。提示內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌的安全性較高，可有效改善患者的預后。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組中仍有3例患者術后出現(xiàn)了出血、胃竇部穿孔，這可能與患者配合度不高有關。臨床還需在治療前做好患者的心理疏導，提高患者認知程度，使其在手術過程中完全配合醫(yī)師，并加強針對性的并發(fā)癥預防和處理，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，如提前評估并發(fā)癥的發(fā)生風險，并在圍手術期嚴密監(jiān)測患者的生命體征，評估患者的機體反應狀態(tài)，根據(jù)其體征和機體反應狀態(tài)做好搶救準備；針對出血患者，可先對其進行抑酸或常規(guī)止血等保守干預，若無明顯效果可進行內(nèi)鏡止血；診斷胃竇部穿孔患者，可配合腹腔鏡穿孔修補術治療。

綜上所述，內(nèi)鏡黏膜下剝離術能夠明顯促進胃癌患者的術后恢復，改善預后，且安全性較高。