SD-OCT評估孔源性視網膜脫離硅油填充術后黃斑區微結構的改變

梁四妥，張 歆，孔垂普，趙 華，盧麗麗，劉雅聰，楊 艷，趙青亞

0引言

孔源性視網膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)解剖復位后視網膜下積液(subretinal fluid，SRF)、黃斑區橢圓體帶(ellipsoid zone，EZ)和外界膜(external limiting membrane，ELM)中斷或缺失、黃斑前膜、黃斑水腫、黃斑區視網膜下重水殘留、黃斑區內層視網膜變薄、內核層微小囊樣水腫等改變是影響術后視力預后的主要因素[1]。目前有關RRD行玻璃體切除硅油填充術后黃斑區微結構的改變觀察較少。為此，本研究應用頻域光學相干斷層成像(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT)評估RRD硅油填充術后黃斑區微結構及形態的改變。

1對象和方法

1.1對象選取2019-11/2021-07就診于滄州愛爾眼科醫院，診斷為RRD并行玻璃體切除聯合硅油填充術的患者27例27眼納入觀察組，其中男13例，女14例；右眼17眼，左眼10眼；年齡41～74(平均57.81±9.94)歲；病程3～90(平均21.33±22.33)d；視網膜脫離范圍累及黃斑區23眼。納入標準：(1)年齡41～74歲；(2)患眼診斷為RRD，初次發病具有手術指征，并行玻璃體切除聯合硅油填充術；(3)術后至少隨訪3mo。排除標準：(1)既往眼部外傷、手術史；(2)伴有全身感染性、免疫性疾病及糖尿病等病史；(3)眼軸長度>26.00mm或<21.00mm；(4)合并其他可能影響視力的眼部疾病，如糖尿病視網膜病變、青光眼、黃斑裂孔、黃斑變性、黃斑前膜、葡萄膜炎等；(5)伴有影響SD-OCT檢查的眼部疾病如眼球震顫、嚴重屈光間質混濁等。另選取年齡、性別、眼別與觀察組相匹配的健康志愿者30例30眼納入對照組，其中男12例，女18例；右眼20眼，左眼10眼；年齡38～71(平均59.10±9.00)歲。排除標準同觀察組。本研究經醫院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.1 文獻納入標準 ①研究設計類型為隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCTs)；②納入對象為經臨床診斷為CP，其年齡和國籍不限;③納入研究試驗組的干預措施為單獨針刺，對照組的干預措施為除針刺以外的其他治療措施，包括中成藥、中藥湯劑、中藥坐浴、西藥、微波和假針刺治療;④結局指標：治療結束后的臨床療效、治療前后的CP癥狀指數(National Institutes of Healthy Chronic Prostatitis Symptom Index，NIH-CPSI)評分變化量、白細胞降低有效率。

1.2方法

1.2.1手術情況觀察組患者均行玻璃體切除聯合硅油填充術，手術均由同一位經驗豐富的主任醫師完成。術后面向下位2～3wk。所有患者手術順利，術后均未發生葡萄膜炎、眼內感染、玻璃體積血、復發性視網膜脫離、脈絡膜脫離等并發癥。所有患者均于術前、術后1wk，1、3mo行視力、眼壓、SD-OCT等眼科檢查。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1視力檢查采用國際標準對數視力表檢查并記錄最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，結果轉換為最小分辨角對數(logarithm of mininal angle resolution，LogMAR)視力進行統計學分析，LogMAR=Lg(1/小數視力)，其中手動換算為2.28，指數換算為1.86。手術前后視力變化評價標準：視力提高2行以上為視力提高，下降2行以上為視力下降，其他情況視為視力不變，其中視力低于0.1者以每變化0.02為1行。

1.2.2.2SD-OCT檢查應用Cirrus HD OCT進行SD-OCT檢查，采用HD Radial、HD21分析、Macular Cube 512×128三種掃描方式掃描，獲得滿意圖像后存儲。采用Cirrus Macular Cube 512×128掃描模式，以黃斑中心凹為中心進行高密度層掃描，掃描區域6mm×6mm×2mm，自動生成視網膜厚度圖，即可得到黃斑區中心子區厚度(1mm×1mm掃描范圍)、立方體體積(6mm×6mm掃描范圍)、立方體平均厚度(6mm×6mm掃描范圍)。采用SD-OCT內置的神經節細胞分析算法，檢測黃斑區平均神經節細胞-內叢狀層(ganglion cell-inner plexiform layer，GCIPL)厚度、GCIPL最小厚度、平均黃斑區視網膜神經纖維層(macular retinal nerve fiber layer，mRNFL)厚度、mRNFL最小厚度等數據。平均GCIPL厚度是指黃斑區各個扇形區域內GCIPL厚度的平均值；GCIPL最小厚度指黃斑區各個扇形區域內GCIPL厚度的最低值；平均mRNFL厚度是指黃斑區視網膜厚度圖中神經纖維層厚度最低值與最高值的平均值；mRNFL最小厚度是指黃斑區視網膜厚度圖中神經纖維層厚度的最低值。分別記錄中心子區厚度、立方體體積、立方體平均厚度、平均GCIPL厚度、GCIPL最小厚度，平均mRNFL厚度與mRNFL最小厚度。

2結果

2.1觀察組患者手術前后BCVA比較觀察組患者術前BCVA為手動/眼前～0.8，術后1wk BCVA為0.05～0.9，術后3mo BCVA為0.05～0.6。術后3mo BCVA較術前提高20眼(74%)，不變2眼(7%)，下降5眼(19%)，其中視力下降的5眼中3眼術前未累及黃斑區，1眼術后黃斑區視網膜下重水殘留，1眼術后存在SRF。術前、術后1wk，3mo BCVA(LogMAR)分別為1.43±0.77、0.61±0.23、0.69±0.34，差異有統計學意義(F=22.482，P<0.01)，術后1wk，3mo BCVA均較術前改善(均P<0.01)，但術后1wk，3mo BCVA相比差異無統計學意義(P=0.293)。

2.2觀察組患者術后眼壓情況觀察組患者術后發生高眼壓5眼(19%)，采用降眼壓藥物或前房穿刺等方式控制后逐漸恢復正常。

2.3兩組研究對象SD-OCT測量參數比較觀察組患者術后1wk，1、3mo中心子區厚度差異無統計學意義(F=0.788，P=0.435)；術后1wk，1、3mo立方體體積、立方體平均厚度差異有統計學意義(F=3.671、3.972，P=0.047、0.037)，且觀察組患者術后3mo立方體體積、立方體平均厚度較術后1wk，1mo及對照組均降低，差異均有統計學意義(均P<0.05)，但觀察組術后1wk，1mo立方體體積、立方體平均厚度分別比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，較對照組差異亦無統計學意義(均P>0.05)。觀察組患者術后1wk，1、3mo平均GCIPL厚度、GCIPL最小厚度、平均mRNFL厚度、mRNFL最小厚度差異均無統計學意義(F=0.021、0.577、0.647、1.177，P=0.979、0.565、0.482、0.316)，但較對照組均降低(均P<0.01)，見表1。

表1 兩組研究對象SD-OCT測量參數比較

2.4觀察組患者術后黃斑區形態改變術后隨訪3～12mo，觀察組患者黃斑區形態未見明顯異常者11眼(41%)；發生SRF者9眼(33%)，其中1眼(4%)硅油取出術后8mo繼發黃斑裂孔；EZ中斷3眼(11%)；黃斑區視網膜下重水殘留2眼(7%)；黃斑水腫2眼(7%)。SRF在SD-OCT檢查中特征表現：脫離較淺，范圍較廣；可僅有黃斑區泡狀或扁平狀脫離，橢圓體區明顯增強增寬；可斷續脫離呈多泡狀；很少有視網膜色素上皮脫離或隆起；隨時間延續SRF有逐漸吸收的趨勢。另外，多數累及黃斑區的視網膜脫離術后隨時間延長在SD-OCT檢查中呈現以下改變：ELM及其外層視網膜結構缺失、紊亂；ELM及EZ逐漸呈節段狀顯現；ELM恢復連續性仍伴有EZ中斷；EZ中斷寬度逐漸縮小，恢復連續性或仍存在部分中斷，有逐漸修復趨勢。

3討論

RRD患者一次手術后視網膜復位率可達90%以上，但術后視功能恢復仍不理想[2]。本研究納入患者玻璃體切除術前BCVA(LogMAR)為1.43±0.77，術后3mo BCVA(LogMAR)為0.69±0.34。術后視力提升空間有限，約平均從術前0.04提高到術后0.2。陸冰等[3]對40眼累及黃斑區的RRD患者行玻璃體切除聯合硅油充填術，BCVA約平均從術前0.05提高到術后0.3，與本研究相似。RRD尤其是RRD尚未累及黃斑區的患者術后視力下降風險高，易引起糾紛，術前需要充分溝通。Tode等[4]發現未累及黃斑區的RRD患者視力下降占53%，光學相干斷層掃描(OCT)發現與對側眼相比中心凹及旁中心凹神經纖維層、節細胞層、內叢狀層厚度變薄，與本研究結果相似。他們推測可能是由于硅油填充導致節細胞凋亡。陳鈺虹等[5]根據玻璃體切除術中填充物不同將74眼患者分為氣體組和硅油組，發現術后6mo時硅油組患者毛細血管叢血流密度明顯低于氣體組，且BCVA變化與黃斑區無血管面積呈負相關，推測硅油對黃斑區微血管密度具有破壞作用。此外，視盤血流減少亦可能與視力損傷相關[6]。另有硅油相關不明原因嚴重視力下降，其發生率為1%～29.7%。部分患者可自覺視野中心暗點，偶有患者出現色覺異常。視網膜外層光感受器細胞、神經節細胞及視神經于上述并發癥中均可受累[1]。

RRD玻璃體切除聯合眼內硅油填充術后高眼壓發生率較高，本研究發生5眼(19%)。局部及全身應用降眼壓藥物、必要時前房穿刺放液是有效的治療辦法。玻璃體切除聯合眼內硅油填充術后一過性或持續性高眼壓發生率為20%～35.6%。Roca等[7]認為硅油填充期間眼壓是影響視力預后的重要因素，建議盡量降低眼壓，盡早取出硅油，對患者視力預后至關重要。

本研究發現，觀察組術后3mo立方體體積、立方體平均厚度較觀察組術后1wk，1mo及對照組均降低(P<0.05)，提示術后黃斑區視網膜6mm×6mm掃描范圍內立方體體積、立方體平均厚度均有下降趨勢，黃斑區視網膜厚度變薄。觀察組術后1wk，1、3mo平均GCIPL厚度、GCIPL最小厚度、平均mRNFL厚度、mRNFL最小厚度比較均無統計學差異，但較對照組均降低(P<0.01)。神經節細胞與內叢狀層對應的是節細胞胞體和樹突，提示神經節細胞損傷。視網膜神經節細胞作為視路中的第三級神經元，受損會影響視覺信號傳導。mRNFL變薄反映的是神經纖維層的萎縮情況[1]。中心凹完全依賴于脈絡膜循環，而非視網膜循環，這一特性也決定內層視網膜易受損的特點。由此推測引起這些視網膜內層結構變化的因素可能由原發病或缺血等因素引起，很難單獨衡量硅油填充、術后高眼壓等因素對其變化有無影響。Roohipoor等[8]對45眼累及黃斑區的RRD患者硅油填充術后3mo光學相干斷層掃描血管造影(optical coherence tomography angiography，OCTA)檢查發現黃斑區血管密度及黃斑中心凹及旁中心凹厚度均較對側眼低，與本研究結果相似。

本研究納入患者術后發生SRF 9眼(33%)，其中1眼(4%)繼發黃斑裂孔；EZ中斷3眼(11%)；黃斑區視網膜下重水殘留2眼(7%)；黃斑水腫2眼(7%)。既往報道SRF多發生在視網膜脫離范圍累及黃斑區的患者，鞏膜扣帶術后多見，發生率16%～100%。蘇寧等[2]報道SRF富含各種蛋白質(球蛋白、質粒、纖維連接蛋白等)、透明質酸、脂類、糖類等大分子及細胞碎片，這些化合物不能通過離子或水通道去除。SRF使視網膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)層與光感受器細胞層距離增加，從而阻礙了視色素循環，加上光感受器細胞層與視網膜血管系統的分離引起了缺氧，從而影響視力。SRF持續存在，尚可導致進行性光感受器細胞損害[9]。有研究報道玻璃體切除聯合硅油填充治療RRD，術前視網膜脫離波及黃斑區及由下方裂孔引起的視網膜脫離是SRF發生的危險因素，而年齡增長、術中通過放液孔放液可能會減少術后SRF發生[10]。此外，亦有研究報道SRF逐漸吸收后，視力可逐漸恢復，最終矯正視力不受影響，但仍可伴有視物變形。類固醇和非甾體類抗炎藥可減少SRF的發生率并縮短其持續時間[2]。微脈沖激光通過刺激RPE泵功能有助于SRF吸收[11]，這表明炎癥和RPE泵功能失代償可能參與SRF的發生機制。本研究發現多數SRF有逐漸吸收的趨勢，吸收速度緩慢。但其中有1眼繼發黃斑裂孔，考慮除與少許視網膜前膜切線方向的牽引相關外，還與黃斑區SRF呈泡狀隆起有關。文獻報道玻璃體切除術后黃斑裂孔發生率為0.32%～1.9%，出現時間為術后2d～161mo[12]。EZ及ELM的完整性是RRD術后中心視力預測的兩個敏感指標，二者在修復過程中也密切相關，但目前還不清楚促進修復的具體機制。本研究至隨訪末期EZ中斷3眼，術前視網膜脫離均已累及黃斑區。SD-OCT可見術后早期ELM及其外層視網膜結構缺失、紊亂，分別于術后20d，1、2mo ELM恢復連續性，EZ呈節段狀顯現，隨時間延續中斷寬度逐漸縮小，其中1眼硅油取出術后3d EZ中斷寬度擴大，術后22d逐漸恢復到術前水平，術后48d EZ逐漸修復，但仍有少許中斷，其他文獻未見類似報道。考慮可能與取油術前存在EZ中斷，屏障功能破壞，取油術后沒有硅油頂壓有關。術中熟練掌握重水相關操作規范能有效防止術后殘留，盡量不用，避免濫用，必要時取出殘留重水[13]。

綜上，本研究納入RRD患者硅油填充術后BCVA較術前改善，術后高眼壓發生率19%。術后3mo黃斑區視網膜厚度變薄，伴有平均GCIPL厚度與GCIPL最小厚度、平均mRNFL厚度與mRNFL最小厚度降低，亦可出現SRF、EZ中斷、黃斑區視網膜下重水殘留、黃斑水腫等多種形態改變，SRF有逐漸吸收趨勢，EZ中斷有逐漸修復趨勢，這些黃斑區微結構及形態改變可能是影響視力預后的重要因素。SD-OCT對RRD術前及術后隨訪評估具有重要的臨床價值。由于硅油填充眼視力較差，固視不佳，OCTA檢查存在運動偽影或圖像顯示不清晰，故本研究未納入OCTA結果分析。但本研究樣本量較少，將擴大樣本量并延長隨訪時間，進一步觀察硅油取出術后SD-OCT及OCTA改變情況。