雙眼單焦點(diǎn)與多焦點(diǎn)人工晶狀體混搭植入術(shù)后視覺質(zhì)量評估

張 帆，陳彥辰，巫 雷，何 敏，寧海燕

0引言

近年研究表明，白內(nèi)障患者植入多焦點(diǎn)人工晶狀體(multifocal intraocular lens，MIOL)比單焦點(diǎn)人工晶狀體(single-focal intraocular lens，SIOL)能獲得更高質(zhì)量的全程視覺[1-2]。非對稱區(qū)域折射型MIOL(SBL-3)及衍射折射型MIOL(SN6AD1)自應(yīng)用以來，臨床效果均得到驗(yàn)證[3-4]。針對白內(nèi)障術(shù)后植入SIOL，調(diào)節(jié)功能喪失的問題，早期研究提出混合單視的手術(shù)方案，即主視眼植入SIOL，對側(cè)非主視眼植入衍射MIOL[5]。近年多項(xiàng)研究已證實(shí)其可行性[6-7]。在臨床工作中，我們有遇到主視眼已植入SIOL，而非主視眼考慮植入MIOL的患者(SBL-3或SN6AD1)。目前，對于兩種人工晶狀體(intraocular lens，IOL)混搭植入的方式，是否會獲得良好的視力和視覺質(zhì)量，尚無明確定論。

1對象和方法

1.1對象前瞻性、單中心、非隨機(jī)、臨床比較研究。選取2019-01/2021-01就診于成都愛爾眼科醫(yī)院的白內(nèi)障患者60例120眼，平均年齡68.82±5.88歲，均行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)主視眼已植入SIOL且最佳矯正遠(yuǎn)視力≤0.10(LogMAR)，另一眼診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障(晶狀體混濁程度分級>C2N3P1[8])；(2)年齡：50～80歲；(3)眼壓正常，眼軸長度22～26mm，術(shù)前角膜散光≤1.0D，瞳孔大小正常[9]；(4)術(shù)后散瞳見IOL囊袋內(nèi)居中。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)性格偏執(zhí)，期望值過高；(2)合并角膜病變、葡萄膜炎、晶狀體脫位、眼部感染、青光眼、眼底疾病等影響術(shù)后視功能疾病者；(3)既往有眼部外傷史、手術(shù)史者；(4)術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。納入患者主視眼均已植入SIOL，非主視眼遵循自愿選擇IOL的原則，根據(jù)植入IOL的類型進(jìn)行分組：A組患者18例36眼非主視眼植入MIOL(SBL-3)；B組患者19例38眼非主視眼植入MIOL(SN6AD1)；對照組23例46眼雙眼均植入SIOL。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，并通過醫(yī)院倫理委員會審核(No.20180001)，納入患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法術(shù)前采用鹽酸丙美卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉，角膜散光≤0.50D者行2.4mm 10∶00位透明角膜切口，0.50～1.0D者做3mm陡峭子午線透明角膜切口[10]，前房內(nèi)注入黏彈劑；距主切口順時(shí)針4個(gè)鐘點(diǎn)位做1mm側(cè)切口；中央起瓣，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5～5.5mm；水分離水分層皮質(zhì)和核；采用攔截劈核法進(jìn)行囊袋內(nèi)超聲乳化，I/A 注吸前房和囊袋內(nèi)殘余皮質(zhì)；前后囊膜拋光；囊袋內(nèi)注黏彈劑，植入IOL于囊袋內(nèi)，調(diào)位使得IOL居中；徹底抽吸IOL后房和前房黏彈劑；重建前房及水密切口。術(shù)后常規(guī)使用妥布霉素地塞米松及雙氯芬酸鈉眼液，每天4次；妥布霉素地塞米松眼液按常規(guī)逐漸減量。所有患者手術(shù)過程順利且由同一位手術(shù)醫(yī)生完成。本研究納入患者植入的IOL特征見表1。

表1 本研究納入患者植入的IOL特征

1.2.2術(shù)后評估

1.2.2.1雙眼視力檢查術(shù)后3mo，分別檢查三組患者雙眼遠(yuǎn)距離(5m)、中距離(60cm)[8，11-12]、近距離(40cm)裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distant visual acuity，UDVA)、裸眼中視力(uncorrected intermediate visual acuity，UIVA)、裸眼近視力(uncorrected near visual acuity，UNVA)和矯正遠(yuǎn)視力(corrected distant visual acuity，CDVA)、矯正中視力(corrected intermediate visual acuity，CIVA)、矯正近視力(corrected near visual acuity，CNVA)，結(jié)果轉(zhuǎn)換為LogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2.2非矯正雙眼近立體視術(shù)后3mo，應(yīng)用Titmus立體視圖測量近立體視銳度。被檢查者距離檢查圖譜40cm，配戴偏振光眼鏡辨認(rèn)凸起的圓圈。立體視覺定量評定標(biāo)準(zhǔn)：≤60"者為中心凹立體視，80"～200"為次正常立體視(黃斑立體視)，400"～800"為異常立體視(周邊立體視)，>800"為未檢出(立體視盲)。

1.2.2.3術(shù)后視覺質(zhì)量問卷調(diào)查術(shù)后3mo，采用The Quality of Vision(QoV)問卷[13]和國人白內(nèi)障視功能相關(guān)生存質(zhì)量簡表Catquest 9SF-CN[14]對患者主觀視覺質(zhì)量進(jìn)行問卷調(diào)查。QoV問卷對視覺干擾癥狀(眩光、光暈、星芒、霧視、模糊、畸變、復(fù)視、視力波動、注視困難、距離或深度異常共10項(xiàng))出現(xiàn)幾率及脫鏡率進(jìn)行評估。Catquest 9SF-CN問卷包含日常活動和總體評價(jià)共9個(gè)條目，對看清日常報(bào)紙上文字、看清遇到路人的臉、看清價(jià)格標(biāo)簽等9個(gè)不同場景下視覺質(zhì)量進(jìn)行評分，分為“非常滿意、比較滿意、比較不滿意、非常不滿意”，依次計(jì)分為1、2、3、4分，部分患者日常生活未涉及條目內(nèi)容增加“不適用”選項(xiàng)，記為缺失，總分為所有條目得分的累加值，得分越低表示生活質(zhì)量越好。

2結(jié)果

2.1三組患者基線資料比較三組患者年齡、性別、術(shù)前眼軸及角膜曲率等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)，具有可比性。

表2 三組患者基線資料比較

2.2三組患者術(shù)后視力情況術(shù)后3mo，三組患者雙眼UDVA、UIVA、CDVA、CNVA比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而UNVA、CIVA比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。A組和B組患者雙眼UNVA和CIVA均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但A組和B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 三組患者術(shù)后雙眼視力情況

2.3三組患者術(shù)后非矯正雙眼近立體視情況術(shù)后3mo，A組、B組、對照組患者雙眼近立體視銳度平均值分別為128.82″±89.37″、116.00″±53.33″、137.27″±100.91″。三組患者近立體視銳度等級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=0.023，P=0.989),見表4。

表4 三組患者術(shù)后非矯正雙眼近立體視情況 例

2.4三組患者術(shù)后視覺質(zhì)量問卷調(diào)查術(shù)后3mo，A組、B組和對照組患者Catquest 9SF-CN量表評分分別為11.11±1.323、11.89±1.883、14.65±1.722分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=26.097，P<0.05)，其中A組和B組患者視覺質(zhì)量優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但A組和B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.159)。采用QoV問卷評估脫鏡率及視覺干擾癥狀出現(xiàn)情況，結(jié)果顯示A組、B組和對照組患者脫鏡率分別為88.9%(16/18)、84.2%(16/19)、39.1%(9/23)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.589，P=0.002)，且A組患者脫鏡率顯著高于對照組(χ2=7.785，P=0.005)；三組患者星芒發(fā)生率分別為11.1%(2/18)、10.5%(2/19)、13.0%(3/23)，三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.053，P=0.837)；三組患者均否認(rèn)出現(xiàn)其他視覺干擾癥狀，如眩光、光暈、霧視、模糊、畸變、注視困難、視力波動、距離或深度異常等。

3討論

隨著人們生活方式的改變及對視覺質(zhì)量的要求愈來愈高，白內(nèi)障治療越來越突顯出個(gè)性化[15-17]。MIOL的植入[1-2]、混合單視設(shè)計(jì)[5-7]及散光型MIOL的應(yīng)用[18]等多種多樣的治療方案已被提出。目前雖然許多患者選擇雙眼植入MIOL，但由于雙眼白內(nèi)障發(fā)生和發(fā)展時(shí)間往往不一致，部分患者已在數(shù)月或數(shù)年前一眼植入SIOL。當(dāng)一些脫鏡意愿強(qiáng)烈的患者要求另一眼手術(shù)植入MIOL時(shí)，作為臨床醫(yī)生，通常需要對此類患者進(jìn)行綜合評估再決定手術(shù)方案，并告知患者術(shù)后需要時(shí)間適應(yīng)。針對這類患者，混搭植入不同類型的MIOL是否可以獲得良好的視力、視覺質(zhì)量，是否優(yōu)于雙眼植入SIOL尚無定論。

SBL-3是一種新型非對稱折射型MIOL，可提供遠(yuǎn)、中、近全程視力，而SN6AD1是一款衍射折射型非球面MIOL，也具備優(yōu)秀的遠(yuǎn)、近視力[4]。兩款I(lǐng)OL近附加度數(shù)均為+3.0D，是最具代表性的折射型和衍射折射型MIOL，因此本研究以一眼植入SIOL，另一眼植入SBL-3或SN6AD1的患者作為研究對象，分別與雙眼植入SIOL進(jìn)行比較。Iida等[5]最早提出單焦-多焦IOL混搭植入的可行性。Studen等[6]研究認(rèn)為混搭植入是一種改善調(diào)節(jié)功能喪失的有效、安全且相對經(jīng)濟(jì)的方法。既往研究證實(shí)雙眼混搭單視、雙眼三焦點(diǎn)IOL植入、雙眼三焦點(diǎn)混搭雙焦點(diǎn)IOL植入患者中遠(yuǎn)視力均呈現(xiàn)滿意的視覺效果[7，19]。本研究評估一眼SIOL，對側(cè)眼分別植入SBL-3/SN6AD1的視力結(jié)果，并使用目前最新標(biāo)準(zhǔn)60cm作為術(shù)后中距離視力評估標(biāo)準(zhǔn)[11]，結(jié)果顯示植入SBL-3/SN6AD1的患者術(shù)后3mo UNVA、CIVA均顯著優(yōu)于對照組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示雙眼混搭植入比單純植入SIOL均獲得更好的中、近視力，尤其是高質(zhì)量的近距離視覺。最近一項(xiàng)回顧性研究[20]與本研究結(jié)果相似，該研究納入一眼已植入SIOL，對側(cè)眼植入衍射MIOL(TECNIS ZMB00)患者22例，隨訪中患者均獲得良好的全程視力。此外，Brar等[21]研究納入主視眼接受SIOL(Tecnis-1)，而對側(cè)眼接受MIOL(Tecnis Symphony ERV)微單視設(shè)計(jì)的患者25例，結(jié)果顯示患者均具有良好的全程視力。另有研究發(fā)現(xiàn)，單眼植入SBL-3/SN6AD1，術(shù)后均可恢復(fù)視覺功能，而SBL-3可提供更好的UIVA和UNVA，具有更廣泛的中間視力[3-4]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3mo植入SBL-3/SN6AD1的患者UIVA無明顯差異，分析是因?yàn)楸狙芯渴褂没齑钪踩朐O(shè)計(jì)評估雙眼視覺，雙眼的協(xié)同作用可能會弱化SBL-3單獨(dú)植入的優(yōu)勢。此外，本研究采用60cm作為中距離標(biāo)準(zhǔn)[11，18]，而其他研究[3-4]采用80cm作為中距離標(biāo)準(zhǔn)，這也可能是導(dǎo)致不同結(jié)果的原因。

本研究使用QoV問卷[13]和Catquest 9SF-CN問卷[14]對患者主觀視覺質(zhì)量進(jìn)行評估。患者需要完成QoV問卷的3個(gè)分量表，作為主觀視覺質(zhì)量的綜合評估依據(jù)[13，22]。Catquest 9SF-CN量表在評估白內(nèi)障手術(shù)后視力障礙的療效方面具有較高的可靠性和有效性[14，23]。Maurino等[24]使用以上兩份調(diào)查問卷，結(jié)果顯示植入AT LISA 809M、ReSTOR SN6AD1的患者脫鏡率高達(dá)82.1% 和77.6%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.57)，且均具有較高的患者滿意度。Monaco等[25]研究僅使用了QoV問卷，結(jié)果顯示，MIOL組之間(AcrySof IQ Panoptix & TECNIS Symfony ZXR00)的視覺障礙評分無差異，而兩組評分結(jié)果均顯著優(yōu)于SIOL組，且兩種 MIOL組配戴眼鏡的時(shí)間明顯少于SIOL組。本研究結(jié)果與上述研究相似，即MIOL混搭組患者脫鏡率明顯高于對照組。此外，Studen等[6]和Kim等[20]研究評估了白內(nèi)障患者術(shù)后對比敏感度、眩光光暈、脫鏡率情況，發(fā)現(xiàn)單焦-多焦IOL混搭植入患者眩光、光暈發(fā)生率較低，患者滿意度高，進(jìn)一步證實(shí)混搭植入具有良好的雙眼視覺質(zhì)量。此外，Song等[19]提出混搭植入患者的閱讀速度顯著提高。

本研究使用Titmus立體視圖評估術(shù)后非矯正雙眼立體視覺，結(jié)果顯示雙眼混搭植入與雙眼SIOL植入患者立體視覺比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Liekfeld等[26]研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致，提出雙側(cè)SIOL或不同MIOL植入在遠(yuǎn)近距離均具有良好的隨機(jī)點(diǎn)立體視覺。然而，Varón等[27]研究提出，由于同時(shí)存在兩個(gè)視網(wǎng)膜圖像，植入MIOL比SIOL產(chǎn)生更差的立體視覺敏感度和對比度。目前，雖然植入哪種類型的IOL還存在爭議，但是混搭植入可能是一種不錯(cuò)的嘗試。然而，本研究仍存在一定的局限性：(1)本研究是單中心研究且樣本量有限，未來可以在多中心同時(shí)開展研究，從而獲得大樣本量可信度更高的結(jié)果；(2)盡管目前雙眼混搭植入IOL提供了良好的雙眼視力和立體視覺，但是并沒有納入雙眼MIOL植入進(jìn)行對照，這可能是未來研究的一個(gè)方向。

綜上所述，對于一眼已植入SIOL，對側(cè)眼發(fā)生白內(nèi)障，又有摘鏡要求的患者，對側(cè)眼分別植入?yún)^(qū)域折射型MIOL(SBL-3)或衍射折射型MIOL(SN6AD1)均能獲得良好的近、中、遠(yuǎn)全程裸眼視力，能滿足患者日常工作生活用眼需求，術(shù)后不良視覺癥狀少，脫鏡率及滿意度高，對此類患者是一個(gè)很好的選擇。