圍手術期管理模式對老年患者髖部骨折手術的影響

劉德鳳 曾佑斌(通信作者)

421200 衡陽縣人民醫院，湖南衡陽

近年來，伴隨著圍手術期快速康復外科概念的興起，麻醉科已逐漸轉變為圍手術期醫學科，同時也提倡多學科配合，使患者的圍術期應激最小化，早日恢復臟器功能，可有效地降低患者的并發癥發生率和病死率[1-2]。現階段，髖部骨折手術患者顯著增加，其中＞65 歲的患者比例高達87%[3]。髖部骨折后發生各種并發癥，第1年病死率4%左右[4]。麻醉醫師從關注術中到關注圍術期觀念的改變，能夠及時了解患者的需求、病情變化并及時干預。本研究通過麻醉醫師積極轉變觀念，參與老年人髖部骨折圍術期管理，進行提前干預，取得了良好的效果，現報告如下。

資料與方法

選取衡陽縣人民醫院2020年1-12月骨科髖部骨折患者113例進行研究，其中骨科一病區50例為對照組，骨科二病區63 例為觀察組。對照組男12 例，女38 例；平均年齡(77.26±7.14)歲；美國麻醉師協會(ASA)分級：Ⅱ級5 例，Ⅲ級39 例，Ⅳ級6 例；骨折類型：股骨頸骨折29 例，轉子間骨折21 例。觀察組63 例，男24 例，女39 例，平均年齡(78.08±7.48)歲；ASA 分級：Ⅱ級6 例，Ⅲ級53 例，Ⅳ級4 例；骨折類型：股骨頸骨折31 例，轉子間骨折32 例。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①年齡＞65 歲；②擇期手術，無手術禁忌證；③對本研究知情同意。

排除標準：①急診手術患者；②無法配合者；③放棄手術者。

方法：①觀察組：給予麻醉醫師參與圍術期管理模式，進行術前預康復、麻醉醫師提前干預，以加速康復外科(ERAS)為核心和術后康復的綜合管理模式。術前標準化的總體評估，包括心腦血管功能、內分泌功能和身體功能狀態等評估，積極進行器官功能的優化、容量管理、疼痛管理。積極治療包括但不限于貧血、電解質紊亂、可糾正的心律失常和凝血功能障礙等。減少不必要的檢查，以減少等待手術的時間，結合ERAS 的核心理念，應用較優的麻醉方法、較強的手術技術等，來減少應激反應。術后的康復，包括繼續積極治療原發疾病，加強體能，加強營養等。②對照組：采用傳統的模式進行管理，以骨科醫師為主導，相關科室會診，完善一系列的檢查，糾正各種并發癥至接近正常狀態，然后進行麻醉手術。

觀察指標：①統計兩組患者麻醉方法；②統計兩組患者手術時間、等待時間、住院天數；③統計兩組患者入住ICU 率；④統計兩組患者并發癥發生情況，包括肺部感染、下肢靜脈血栓、術后認知功能障礙、腦卒中、心力衰竭。

統計學方法：數據應用SPSS 24.0 軟件分析；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者麻醉方法比較：兩組患者全身麻醉、腰硬聯合麻醉例數比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉方法比較[n(%)]

兩組患者手術時間、等待時間、住院天數比較：兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；對照組等待時間、住院天數長于觀察組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術時間、等待時間、住院天數比較(±s)

表2 兩組患者手術時間、等待時間、住院天數比較(±s)

組別 n 手術時間(min) 等待時間(d) 住院天數(d)對照組 50 93.04±36.32 5.66±2.73 19.90±4.44觀察組 63 83.32±25.26 4.44±2.68 17.18±5.29 t 1.675 2.384 2.911 P 0.111 0.019 0.004

兩組患者入住ICU 率比較：對照組入住ICU7 例，入住ICU率14.00%；觀察組入住ICU2例，入住ICU率3.17%，兩組差異有統計學意義(χ2=4.457，P=0.035)。

兩組患者并發癥發生情況比較：對照組并發癥總發生率高于觀察組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

討 論

髖部骨折在老年患者發病率高，嚴重威脅著老年患者的生命健康，圍手術期關系到術前到術后康復的全程，涉及多學科、多部門和患者及家屬等諸多人員等，如果圍術期管理不當，患者術后不良事件的發生率及圍術期病死率明顯增高，因而導致災難性事件的發生[5-6]。對于髖部骨折的手術，一般建議48 h 內早期手術，而對于合并可以糾正的系統性疾病患者，在術前進行積極的優化，應當在4 d 內手術[7-8]。麻醉醫師早期參與圍手術期管理是一個關鍵點，以達到減少髖部手術的并發癥的目的，要求麻醉醫師提供個體化的篩查和病情評估、對心肺腦等疾病進行提早干預，提供明確且有意義的指導意見，糾正患者內環境紊亂，快速優化器官功能狀態，避免單純用“停手術”來逃避手術麻醉風險，有助于減少術前等待時間，做到優質精準麻醉[9-11]。

在本研究中，ASA 分級Ⅲ級以上占90.27%，但兩組患者均無死亡病例，麻醉醫師全程參與圍手術期管理，患者手術等待時間、住院總時間和入住ICU 率明顯減少，在麻醉方法、手術時間方面，差異無統計學意義。下肢靜脈血栓、術后認知功能障礙、腦卒中和心力衰竭等并發癥差異不顯著。但也觀察到，在本院髖部骨折手術早期手術患者還是偏少，這可能與觀念改變需要時間，及重度貧血患者等待輸血的時間過長等非醫學因素有一定關系，這將導致總住院的時間延長。麻醉醫師全程參與圍手術期管理的患者，術前等待時間明顯縮短，住院時間明顯縮短，入住ICU 率減少，住院費用明顯減少，證明了麻醉醫師全程參與圍手術期患者的管理，減輕了患者及家屬的負擔，提高了患者的生活質量和滿意度，這對提高醫院的品牌度有非常大的作用。

麻醉醫師參與圍手術期管理，能改善患者預后，通過早預案、早關注、早發現和早處理，優化術前器官功能和麻醉方案，做到精準麻醉，達到盡早、順利康復作用。圍手術期應當重點關注術前預康復、圍手術期的核心ERAS 的實施和術后康復。ERAS 是圍手術期重要組成部分，但圍手術期醫學理念更加提前，提前識別衰弱患者，并提早干預，達到實施ERAS 的要求。ERAS 具有以下優點：①該管理模式體現了“患者為主體”的治療理念，降低了手術風險，使手術更安全，使患者的醫療體驗更好。②這也有益于外科醫師的發展，使外科醫師更加專注于技術學習、發展和進步。③由于有麻醉醫師的保障，外科醫師也增加了挑戰高齡、高風險手術的信心。④對麻醉醫師有利，麻醉醫師能積極參與患者的早期治療，術前的風險管理措施能夠落實到位，減少了術中管理的壓力。術后能及時對術后并發癥早發現和早處理。⑤對醫患關系有利，由于手術技術和質量的提高，及時處理了各種并發癥，能減少入住ICU率。

綜上所述，麻醉醫師應當積極轉變觀念，重新審視麻醉學科的專業定位，向圍手術期醫學科靠攏，通過改善患者的預后及生活質量等方面，從幕后的無名英雄走向臺前，來提升麻醉醫師和麻醉學科的影響力。