重慶市4 家三級甲等綜合醫院2017 年至2019 年鮑曼不動桿菌檢出及耐藥情況分析*

陳和莉，程林，熊麗蓉，李頔，李飛，程模，孫鳳軍△

（1.中國人民解放軍陸軍軍醫大學第一附屬醫院藥學部，重慶 400038；2.重慶醫科大學附屬第二醫院藥劑科，重慶 400016；3.重慶市黔江中心醫院藥學部，重慶 409099；4.重慶市墊江縣人民醫院藥劑科，重慶 408300）

鮑曼不動桿菌Acinetobacter baumannii是一種普遍存在的、不發酵的需氧革蘭陰性菌，對多種抗菌藥物具有耐藥性［1］，是重癥監護室最嚴重的感染源，死亡率高［2］。該菌株可導致呼吸機相關肺炎、手術部位感染、尿路感染、敗血癥、腦膜炎、心內膜炎、腹膜炎、結膜囊感染等［3］。隨著侵入性手術、抗菌藥物的使用和免疫缺陷宿主的增加，鮑曼不動桿菌已成為醫院重癥感染的主要致病菌［4］。其具有多種遺傳機制，能快速進化出耐藥性基因，同時該菌可耐受缺水環境、紫外線、普通化學消毒劑、洗滌劑等物質［5］，可在干燥環境下存活，并可從醫院臨床設備中分離［6］，使醫院鮑曼不動桿菌感染的防控及相關抗菌藥物使用管理面臨巨大難題。本研究中通過調查重慶市4 家三級甲等綜合醫院鮑曼不動桿菌的耐藥和分離情況，了解其耐藥特征，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重慶市4家三級甲等綜合醫院，包括中國人民解放軍陸軍軍醫大學第一附屬醫院（以下簡稱西南醫院）、重慶醫科大學附屬第二醫院（以下簡稱重醫附二院）、重慶市墊江縣人民醫院（以下簡稱墊江醫院）和重慶市黔江中心醫院（以下簡稱黔江醫院）；收集2017 年至2019 年送檢標本及其藥物敏感性試驗（簡稱藥敏試驗）結果（剔除同一患者相同部位的重復菌株）。

1.2 細菌鑒定與藥敏試驗

各醫療機構根據實際情況進行細菌鑒定與藥敏試驗，藥敏試驗結果依據當年美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）《抗微生物藥物敏感性試驗操作方法和判斷標準》判斷。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢出情況

各醫院鮑曼不動桿菌檢出情況見表1。可見，重醫附二院和墊江醫院2019 年的鮑曼不動桿菌的檢出率均較2017 年上升，西南醫院和黔江醫院2019 年的檢出率均較2017年下降；除黔江醫院外，其他醫院檢出率變化均無顯著差異（P>0.05）。

表1 2017年至2019年4家醫院鮑曼不動桿菌檢出情況Tab.1 Detection of Acinetobacter baumannii in the four hospitals from 2017 to 2019

2.2 科室分布

西南醫院、重醫附二院、墊江醫院檢出的鮑曼不動桿菌科室分布見表2。可見，鮑曼不動桿菌主要分布在重癥監護室、呼吸科、神經外科、燒傷科（西南醫院）、肝膽外科。上述主要分布科室患者住院特點為病程較長，重癥監護室、燒傷科、神經外科患者往往病情更復雜，昏迷和免疫力低下患者較多。

表2 2017年至2019年3家醫院檢出的鮑曼不動桿菌科室分布［株（%）］Tab.2 Department distribution of Acinetobacter baumannii detected in the three hospitals from 2017 to 2019［strain（%）］

2.3 菌株來源

西南醫院、重醫附二院、黔江醫院檢出的鮑曼不動桿菌菌株來源見表3。可見，鮑曼不動桿菌主要分布在痰液或分泌物中。

表3 2017年至2019年3家醫院檢出的鮑曼不動桿菌菌株來源［株（%）］Tab.3 Sources of Acinetobacter baumannii strains detected in the three hospitals from 2017 to 2019［strain（%）］

2.4 耐藥情況

2017 年至2019年，4 家醫院鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率見表4。西南醫院2019年的鮑曼不動桿菌對氨芐西林、氨曲南的耐藥率較2017年升高，且耐藥率高于75%；對其余檢測藥品的耐藥率均低于75%，其中2018 年和2019 年對左氧氟沙星的耐藥率低于35%。重醫附二院鮑曼不動桿菌對檢測藥品的耐藥率呈波動變化；2019年，除復方新諾明和左氧氟沙星外，對其余檢測藥品的耐藥率均較2017 年有所上升，對大部分藥品的耐藥率超過75%，其中對阿莫西林克拉維酸、氨芐西林、氨曲南、頭孢曲松的耐藥率均為100%，對阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、復方新諾明的耐藥率均為35%～75%。墊江醫院2017 年至2019 年鮑曼不動桿菌對環丙沙星、頭孢他啶、亞胺培南、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦的耐藥率持續上升，對左氧氟沙星的耐藥率持續下降，對其余檢測藥品的耐藥率呈波動變化；2019年，鮑曼不動桿菌對阿米卡星、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率均超過75%，其中對美羅培南的耐藥率為100%，對左氧氟沙星的耐藥率低于35%。黔江醫院鮑曼不動桿菌對檢測藥品的耐藥率呈波動變化，除2017年亞胺培南外，對所檢測藥品的耐藥率均低于75%，且對大部分藥品的耐藥率低于50%，對復方新諾明的耐藥率低于35%。

表4 2017年至2019年4家醫院鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率比較（%）Tab.4 Comparison of drug resistance rates of Acinetobacter baumannii to antibiotics in the four hospitals from 2017 to 2019（%）

3 討論

鮑曼不動桿菌引起的最常見感染為呼吸機相關肺炎和血流感染，死亡率為5%（普通病房）到54%（重癥監護病房）［7］，世界衛生組織已將其列為威脅人類健康的關鍵病原體［8］。隨著抗菌藥物的廣泛使用，細菌耐藥率逐漸上升［7］。近年來，鮑曼不動桿菌感染涉及呼吸道、血液、皮膚和軟組織、泌尿道和中樞神經系統，已成為醫療機構最嚴重的臨床問題。進一步了解和評估這一病原體的耐藥情況、疾病特征和抗菌藥物耐藥性機制，對指導抗菌藥物的合理使用及減少耐藥菌株的產生有重要意義。

本研究中調查了重慶市4 家三級甲等綜合醫院鮑曼不動桿菌的檢出率、菌株分布、菌株來源及對抗菌藥物的耐藥情況。由表1 可知，西南醫院和重醫附二院的鮑曼不動桿菌的檢出率均高于墊江醫院和黔江醫院，也高于2014 年至2019 年全國細菌耐藥監測網數據（7.0%～7.9%）［9］。表明同等級醫院的細菌檢出率差異較大，檢出率可能還受實際醫療收治情況等因素影響。2019年，除黔江醫院和西南醫院外，重醫附二院和墊江醫院細菌檢出率均較2017 年上升，但墊江醫院鮑曼不動桿菌的檢出量較2017 年有所降低。由表2 可知，不同醫院鮑曼不動桿菌在科室的分布也有差異，如西南醫院以燒傷科和重癥監護室為主，重醫附二院、墊江醫院以重癥監護室和呼吸科為主，表明科室分布差異與醫院的治療方向或特色有關。由表3 可知，所調查醫院中鮑曼不動桿菌菌株來源主要為痰液，與其所致疾病的好發部位一致［10］。由表4 可知，2019年，黔江醫院鮑曼不動桿菌對大部分藥品的耐藥率低于50%，西南醫院和墊江醫院集中在50%～75%，重醫附二院大部分超過75%。其中，重醫附二院鮑曼不動桿菌的耐藥率最高，其次為西南醫院，黔江醫院最低。西南醫院鮑曼不動桿菌對檢測藥品的耐藥率（除氨芐西林、氨曲南外）整體呈下降趨勢，可能與該院一直使用的“駕照式”合理用藥管控有關［11-12］。重醫附二院細菌耐藥率呈波動變化，大部分藥品的細菌耐藥率在2018 年有所降低，至2019 年又上升，且有4 個藥品的細菌耐藥率已達100%。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 版）》要求，細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物應暫停針對此目標細菌的臨床應用。建議該院增加對抗鮑曼不動桿菌有效的其他藥物如多黏菌素B等的藥敏試驗，同時加強抗菌藥物的使用管控，減少全耐藥或多藥耐藥現象發生。

β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑、氨基苷類、四環素類（米諾環素）、多黏菌素類、甘氨酰環素類藥物可用于治療鮑曼不動桿菌引起的感染。由表4可知，2019年，西南醫院和墊江醫院鮑曼不動桿菌對左氧氟沙星的耐藥率最低，重醫附二院和黔江醫院鮑曼不動桿菌對復方新諾明的耐藥率最低。碳青霉烯類抗菌藥物被認為是防御鮑曼不動桿菌的最后一道防線。2019年，西南醫院和黔江醫院鮑曼不動桿菌對美羅培南的耐藥率均低于50%，低于2014 年至2019 年全國細菌耐藥監測網數據（56.3%～59.8%）［13］，重醫附二院和墊江醫院的耐藥率超過75%；墊江醫院和黔江醫院鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率分別為53.96%和48.80%，均低于2014 年至2019 年全國細菌耐藥監測網數據（54.5%～59.2%）；重醫附二院對亞胺培南的耐藥率超過75%。建議臨床在用藥時，優先選擇各醫院耐藥率較低的藥品。

本研究中，4 家三級甲等綜合醫院鮑曼不動桿菌的檢出率整體呈上升趨勢，醫院應繼續加強對抗菌藥物合理使用的管控，降低鮑曼不動桿菌尤其是細菌的耐藥率。有針對性地控制醫師經驗性用藥，尤其是對院內細菌耐藥率較高藥品的使用，必須嚴格結合藥敏試驗結果科學選用抗菌藥物，同時加強院感的控制管理，減少耐藥及多藥耐藥細菌的產生。

本研究具有一定局限性：1）各醫院臨床專科特色具有差異性，病原菌的分布不能集中統一體現；2）各醫院對檢驗數據分析的側重點有差異，或各年度對細菌分析數據的需求不同，導致年度統計數據有部分缺失；3）受各醫院實際工作情況的影響，不同醫院及同一醫院、不同年份開展藥敏試驗的藥品有差異，導致耐藥率數據部分缺失。