超聲引導下置管聯合鏤空式固定法在早產兒臍靜脈導管留置中的應用

李平平，苗金紅

早產兒是出生胎齡不滿37周的新生兒[1]。據統計，早產兒胎齡越小死亡率越高，滿34周后死亡率才有明顯降低[2]。新生兒死亡主要發生在入院后24 h內，比例高達46.4%[3]，及時有效地建立靜脈通路是保證患兒救治的前提。臍靜脈導管(umbilical vein catheterization,UVC)由臍部靜脈插入止于下腔靜脈與右心房交界處。置管相對簡單且輸液范圍廣泛[1]，已被新生兒重癥監護病房廣泛使用。由于臍靜脈分支多，部分血管發育畸形[4],盲插置管成功率低且易引起機械性損傷。因導管位置的特殊性，置管后多采用荷包縫合-橋式固定法[5]及紗布聯合透明敷貼密閉式固定法[6-7]，以上方法在臨床使用過程中不易操作且相關并發癥較多。郭夕娟等[8]UVC鏤空式固定法，限于敷料中空固定，外覆蓋一無菌紗布，在臨床使用中發現，紗布易脫落，不易觀察導管刻度及有無腹脹發生等。本研究采用發明專利[9]“一種多功能臍靜脈導管固定保護裝置”( 醫用硅膠材質制成，外形似燈罩，柔軟且富回彈性，中央凸起滿布小孔)實現新型鏤空式固定?，F有研究多將UVC置管、臍帶殘端結扎及外露導管固定方法選擇等進行分階段研究，難以明確評估留置導管的整體效果，置管及維護各個階段交互影響，不可分割。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2021年6月—2021年12月在我院新生兒重癥監護病區住院的早產兒為研究對象。納入標準：①出生胎齡≤34周；②符合UVC置管標準；③患兒家屬簽署UVC置管同意書；④患兒家屬簽署本研究知情同意書。排除標準：①UVC置管禁忌證；②家屬有嚴重精神障礙或語言障礙者；③家屬不愿意參加本研究者。共選取符合納入標準的患兒120例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各60例。兩組均無宮內感染發生，兩組患兒基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究已通過鄭州大學第一附屬醫院科研和臨床試驗倫理委員會批準，倫理審查編號：2019-KY-95。

表1 兩組患兒基線資料比較 單位：例

1.2 研究方法 本研究過程使用同一臺超聲機(LOGIQ E R7 PRO)；同一臺移動式床旁攝影機(CarestreamHealth,Inc DEXR-1)；同一型號臍動靜脈導管(法國美德醫用導管研制集團生產，規格1.9Fr×40 cm，生產批號2112003);同一生產商的安普貼(又稱水膠體敷料，法國優格公司生產，規格10 cm×10 cm)；同一型號的透明敷貼(3M公司生產，規格6 cm×7 cm)。

1.2.1 對照組 參照《輸液治療實踐標準》[10]執行，采用傳統的盲插置管方式置管，臍帶殘端保留2～3 cm；根據出生體重(BW) 計算導管置入長度=1.5×BW(kg)+5.6(cm)。①盲插置管，遇到阻力后回拔導管再次送入；②送管至測量長度后采用醫用膠帶簡單固定；③X線攝片確定導管尖端位置，膈肌上0.5～1.0 cm或胸椎T8～T9水平[1]；④臍帶斷端用縫線荷包縫合;⑤使用醫用膠帶固定導管懸于空中似橋狀。

1.2.2 觀察組 采用超聲實時引導置管聯合鏤空式固定法留置UVC 置管前利用超聲高頻探頭縱切掃描患兒腹部，尋找臍靜脈腹腔內肝外段、臍靜脈肝內段、門靜脈左支囊部段、靜脈導管段、下腔靜脈段影像，測量并記錄各段的長度。UVC導管置入長度[11]=臍靜脈腹腔內肝外段長度+臍靜脈肝內段長度+門靜脈左支囊部長度+靜脈導管長度+下腔靜脈段長度+臍帶殘端長度。①導管在超聲影像下表現為高亮“=”，當送管至分叉處采用按壓肝區手法[12]輔助導管按正確路徑送入；②送管至計算長度后推注生理鹽水輔助導管尖端定位[13]；③臍帶斷端做橡膠管彈性結扎；④外露導管新型鏤空式固定：臍周皮膚消毒待干，以臍為中心覆蓋中空的水膠體敷料，外露導管刻度向上盤于其上，中空透明敷貼固定導管，固定裝置中央凸起處內置無菌紗布塊正對臍根部由魔術貼固定在水膠體敷料上。

1.3 觀察指標 記錄兩組患兒UVC置管成功率、導管準確放置率、置管時間、臍根部固定時間、敷料更換時間，UVC相關并發癥發生率及導管有效留置時間等。其中UVC導管置入深度、路徑及導管尖端位置正確，回抽回血良好，可以正常使用，即為置管成功；置管后經X線攝片定位導管尖端位于膈上1 cm范圍以內，即為導管準確放置。①一次置管成功指自UVC導管尖端進入臍根部至置管者送導管達預算長度止，送管順利，期間未回拔導管，無多次送管情況出現且導管回血良好，其他情況為多次回拔導管再送管后置管成功或置管失敗；分為1次置管成功、送管≤2次置管成功、送管≥3次置管成功、置管失敗。②在一次置管成功的基礎上，導管尖端放置于準確位置，其他情況為調管后準確放置；分為1次置管準確放置、調管≤2次準確放置、調管≥3次準確放置、置管失敗。③置管時間、殘端結扎時間及敷料更換時間均使用“分”計算。本研究中物品及人員準備時間不統計。自導管尖端進入臍帶殘端開始至送管結束止，所用時間即為置管時間；自結扎臍帶殘端開始至結扎完成所用時間即為殘端結扎時間；自開始去除舊敷料至敷料更換完成期間所用時間即為敷料更換時間。④UVC相關并發癥：醫用粘膠相關性皮膚損傷(MARSI)、臍炎、臍根部滲液滲血、導管異位、導管滑脫、導管相關性血流感染[14]、胸腔積液、血栓等。⑤UVC導管有效留置時間：為導管有效使用日。置管后每日評估導管留置必要性，當患兒不再需要或發生導管脫出、堵塞、懷疑患兒發生中央導管相關性血流感染時應立即拔除。

2 結果

2.1 兩組患兒UVC置管成功率比較(見表2)

表2 兩組患兒UVC置管成功率比較 單位：例(%)

2.2 兩組患兒UVC準確放置率比較(見表3)

表3 兩組患兒UVC準確放置率比較 單位：例(%)

2.3 兩組患兒UVC相關并發癥發生率比較 兩組患兒均有發生UVC相關并發癥，但是導管相關性血流感染、導管堵塞、胸腔積液及血栓均未發生。觀察組：導管滑脫0例，臍炎0例，臍根部滲血滲液2例；對照組導管滑脫3例，臍炎2例；臍根部滲血滲液5例；觀察組MARSI及導管異位例數少于對照組。見表4。

表4 兩組患兒UVC相關并發癥發生率比較 單位：例(%)

2.4 兩組患兒置管時間、臍根部結扎時間、敷料更換時間及UVC有效留置時間比較(見表5)

表5 兩組患兒置管時間、臍根部結扎時間、敷料更換時間、UVC有效留置時間比較

3 討論

3.1 兩組患兒UVC置管成功率之間的差異 研究證實超聲引導下置管方式優于盲插置管，可提高UVC置管成功率。原因是新鮮的臍帶表面光滑，有較多的膠狀物質，部分臍帶扭轉呈螺旋狀，傳統盲插置管方式不易握持，增加臍血管穿刺難度。超聲影像下導管表現為高亮“雙軌征”[15]，可直觀識別導管插入的位置、深度和方向等，送管入臍靜脈肝內段后手法按壓患兒肝區上腹部，改變門靜脈左支與靜脈導管之間的夾角使之成為一條直線，可輔助導管順利通過該異位高發區。

3.2 兩組患兒UVC導管準確放置率之間的比較 UVC導管尖端位置位于距右心房入口0.5～2.0 cm上下腔靜脈內，對早產兒來講導管尖端可移動的范圍可能更短。此外，超聲實時引導UVC穿刺術，引導送管與管尖定位可同步進行，較X線攝片相比無輻射損傷。X線定位于置管操作結束后存在一定的滯后性，超聲影像下管尖可視，避免置入過深或過淺，導管準確放置率更高且避免異位后再次調管。Kishigami等[13]研究肯定了超聲技術在UVC導管尖端定位中的應用價值。有研究發現，根據椎體判斷，X線檢查提示UVC尖端位置是合適的，但B超證實UVC尖端位于肝門靜脈、左心房、右心房[16]。Franta等[17]也同樣認為超聲輔助定位技術優于X線定位。

3.3 兩組患兒置管、臍根部結扎時間及敷料更換時間的比較 觀察組UVC置管時間、臍根部導管結扎時間、敷料更換時間均短于對照組(P<0.05)。由此說明超聲引導下置管、彈性橡膠管結扎臍根部及鏤空式固定法可有效縮短UVC置管時間、縮短臍根部捆扎時間及敷料更換時間。超聲輔助引導置管可縮短置管時間與李敏許等[18]研究結果相一致。臍帶斷端潮濕、光滑不易捏持，UVC導管置入后更不易縫針縫合，難以將血管組織與導管緊密捆扎，有時需要反復多次纏繞縫線，費時耗力，捆扎效果差；彈性橡膠管可直接束縛血管組織與導管，方便快捷。橋式固定法在臨床使用過程中，需將膠帶裁剪成合適長度的條狀，粘合導管后折疊固定于患兒臍周皮膚，繁瑣且固定效果無法保證；新型鏤空式固定法，所用物品均已備好，且固定器易取易合方便日常護理，省時美觀。另有研究指出，在同等情況下縮短臍帶殘端暴露空氣時間，可有效降低UVC相關感染發生率[19]。

3.4 兩組患兒UVC相關并發癥的比較

3.4.1 MARSI MARSI是指醫用富含粘膠的敷料移除后，局部皮膚出現不小于半小時紅斑，常伴有局部出現水皰、皮膚糜爛或表皮撕裂傷等異常癥狀[20]。觀察組MARSI發生率低于對照組?？赡艿脑颍喊财召N粘貼在皮膚表面后形成一層凝膠層，可加快局部血液循環，改善局部充血狀況。早產兒皮膚水腫、薄嫩，彈性差，對照組橋式固定法醫用膠帶直接粘貼于皮膚，日常護理及觀察均需要移除粘膠；而鏤空式固定裝置實現了半透明固定，便于觀察，避免多次移除敷料刺激局部皮膚。

3.4.2 兩組患兒UVC導管異位例數的比較 經X線攝片定位臍靜脈導管尖端位于膈上1 cm范圍以內，超出以上范圍視為異位[1]。有學者研究指出，出生胎齡、出生體重、導管外固定方式、患兒煩躁、導管護理等為影響置管后尖端異位發生的相關因素[18]。置管前預算導管置入長度，不同的計算測量方法及個體差異等也不同[21]，另外患兒如果存在腹脹或存在個體解剖學差異，致置管路徑距離延長也可導致置管后導管尖端異位。有研究也同樣指出，由于患兒生長發育、哭鬧、固定等因素下置管后1周內50%的導管可發生異位[17]。超聲技術可在置管前準確測量導管置入的深度，避免體表標志測量及體重測量等個體差異引起誤差發生。

3.4.3 兩組患兒UVC導管滑脫例數的比較 導管體外部分固定越牢固越不易發生導管滑脫[18]。觀察組UVC置管后臍帶斷端采用彈性橡膠管進行結扎，可隨著臍根部干燥萎縮持續彈性固定，避免局部松動導管滑脫?？p線沒有彈性，不能隨臍帶干燥萎縮而收緊，且橋式固定法，局部導管暴露并懸空，臍部護理時極易將導管帶出體外。臍帶殘端采用彈性橡膠管結扎及有外固定器的鏤空式固定法固定可有效降低周圍不良因素對局部的摩擦、牽拉，保護局部不受外界刺激，方便日常觀察護理，降低導管滑脫發生率。

3.4.4 本研究的局限性 ①樣本量較少，而且針對早產兒并沒有細化胎齡，建議后續研究者擴大樣本量；②本研究為實驗性研究，?？菩暂^強，干預及數據的收集需要專業人員，工作量較大；③本研究持續時間長，參與研究者是否有研究倦怠、思想松懈未經考究。建議后續研究者多區域調查，比較不同胎齡、不同疾病等新生兒之間的差別。

本研究結果表明，采用超聲引導下置管聯合鏤空式固定法留置UVC，可提高置管成功率、導管準確放置率，縮短臍部暴露時間，降低UVC相關并發癥的發生率。