針刺運動療法治療卒中后肩痛的臨床觀察

紀一平，吳融，盧霞，劉悅，

（1.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫院針灸康復科，廣東廣州 510095；3.廣州中醫藥大學第五臨床醫學院，廣東廣州 510405）

目前，中風是第2位導致人類死亡的常見原因[1]。近年來，卒中發病率逐年攀升，且發病年齡呈降低趨勢，全世界每年有近200萬青年人新發卒中[2]。2019年我國40歲及以上人群現患和曾患卒中人數約為1 704萬[3]。70%~80%的腦卒中患者遺留有嚴重后遺癥[4]。而卒中后肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）的患病率高達84%[5]。卒中后的早期康復可激活神經元、增強皮質重塑性[6-7]，對患者功能恢復具有重大意義。肩痛的發生阻礙了康復的進行，延誤治療時機，影響卒中患者的預后。持續的疼痛不僅影響肢體康復，且影響患者治療的積極性，容易誘發心理障礙。本研究采用針刺運動療法治療卒中后肩痛，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象及分組

選取2021年3月至2021年10月廣東省第二中醫院針灸科住院部收治的60例明確診斷為HSP的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照中華醫學會頒布的《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[8]中有關腦卒中的診斷標準擬定。同時，患者伴有偏癱側肩痛即可診斷。

1.2.2 中醫診斷標準

參照國家中醫藥管理局2017年制定的《中醫病證診斷療效標準》[9]中有關中風的診斷標準擬定。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫診斷標準；②腦卒中病程在2周至2年之間；③既往無肩周炎、肩袖損傷等疾病引起的肩痛病史，卒中后病程中出現患側自發性肩部疼痛，或肩部主、被動活動過程中出現疼痛不適而抗拒活動；④患側上肢肌力大于1級，肌張力Ashworth分級＜3級，治療前肩痛VAS評分≥4分；⑤年齡在35~75歲之間；⑥自愿參加且能配合治療、量表評定及簽署相關知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①既往有嚴重暈針或過敏史的患者；②針刺選穴部位有感染、潰瘍、瘢痕的患者；③患有出血風險的凝血功能異常的患者；④1個月內參加過其他臨床試驗或中途接受其它可能影響觀察指標治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規處理

所有患者均給予常規處理，根據《中國腦血管病防治指南》[10]給予神經內科治療、常規偏癱肢體針刺治療、現代康復治療。在患肩疼痛明顯或加重時給予口服非甾體抗炎藥對癥處理。

1.5.2 對照組

給予單純針刺法治療。具體操作如下：囑患者取仰臥位，常規消毒穴位局部皮膚，取患側上肢后溪、中渚，腧穴定位按照《經絡腧穴學》[11]相關腧穴定位方法。選用環球牌一次性無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司產品，規格：0.30 mm×40 mm，批號：200502），采用直刺法，進針深度1~2 cm，行提插捻轉手法，平補平瀉法使針刺穴位處有酸、麻、脹、痛等感覺，得氣后留針10 min。每日1次，連續治療1周。

1.5.3 觀察組

給予針刺運動療法治療。具體操作如下：在對照組針刺治療的基礎上，待針刺后行提插捻轉手法的同時，醫者囑患者患側上肢依次做以下動作：①聳肩3次，以最大程度為度；②肩關節水平外展（0~180°）、內收（0~50°），各活動2 min；③前屈（0~180°），活動2 min；④患者取肩外展90°，屈肘90°體位，旋內（0~70°）、旋外（0~90°），各活動2 min。力量不足者可給予適當輔助，關節活動范圍以患者疼痛能夠忍受為度。每日1次，連續治療1周。

1.6 觀察指標

分別于治療前以及治療后1、3、5、7、9 d觀察2組患者視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分的變化情況。使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

1.7 療效判定標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[9]進行療效判定。痊愈：治療后肩部疼痛消失，活動正常；顯效：肩部疼痛明顯好轉；有效：肩部疼痛減輕；無效：肩部疼痛無明顯改善，甚至加重者。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%，顯效率=顯效例數/總病例數×100%。

1.8 安全性評價

觀察2組患者治療期間不良反應的發生情況，包括局部血腫、暈針等，以及疼痛緩解相關藥物的使用情況，如非甾體抗炎藥、鎮痛藥等。

1.9 統計方法

采用SPSS 28.0軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組30例患者中，男13例，女17例；年齡53~75歲，平均（62.67±1.31）歲；病程44~85 d，平均（60.03±1.17）d。對照組30例患者中，男18例，女12例；年齡53~72歲，平均（64.90±1.12）歲；病程49~85 d，平均（63.10±1.71）d。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較

表1結果顯示：治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后1、3、5、7、9 d，2組患者的VAS評分均明顯改善（P＜0.05），且治療后3、5、7、9 d，觀察組在改善VAS評分方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），治療后1 d，觀察組在改善VAS評分方面稍優于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 2組卒中后肩痛患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups of hemiplegic shoulder pain patients before and after treatment （±s，分）

表1 2組卒中后肩痛患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups of hemiplegic shoulder pain patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別觀察組對照組例數/例30 30治療前6.99±0.16 7.09±0.18治療后1 d 5.33±0.17①5.57±0.18①治療后3 d 4.44±0.16①②4.84±0.18①治療后5 d 3.47±0.17①②4.19±0.18①治療后7 d 2.80±0.16①②3.66±0.18①治療后9 d 3.51±0.17①②4.42±0.19①

2.3 2組患者臨床療效比較

表2結果顯示：觀察組顯效率為50.00%（15/30），對照組為23.33%（7/30）。觀察組顯效率優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組總有效率為96.67%（29/30），對照組為86.67%（26/30）。觀察組總有效率優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組卒中后肩痛患者臨床療效比較Table 2 Comparison of clinicalefficacy in the two groups of hemiplegic shoulder pain patients [例（%）]

2.4 2組患者的不良反應情況比較

治療過程中，2組患者均無終止或脫落病例。其中，對照組有5例，觀察組有1例患者，因肩痛不能耐受口服了非甾體抗炎藥后癥狀得到緩解。2組患者治療期間均未出現明顯不良反應，2組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

卒中后肩痛（HSP）作為卒中后的常見并發癥，不僅影響患者的康復進程，還限制了卒中后患者回歸社會及家庭。康復進程緩慢亦加重了患者的家庭負擔，且常可誘發心理障礙[12]。目前，HSP的治療方法主要有藥物治療、神經阻滯、針灸、中藥內服外用、推拿等。其中，藥物治療，常采用非甾體抗炎藥，而此類藥物常常引起胃腸道的不良反應，對于卒中后啟動抗凝或抗聚方案的患者，增加了消化道出血的風險。神經阻滯療法的療效尚不明確，且操作要求高，伴有神經損傷風險，患者接受度一般。中醫針刺、中藥內服外用等單一療法多針對靜息痛，對活動性疼痛及關節活動度改善欠佳，且止痛持續效應有限。針刺運動療法是指在進行某一部位治療時，采用針刺操作的同時、針刺之后或針刺之前患者均進行運動患部的操作。針刺運動療法不僅對靜息痛、活動相關疼痛及關節活動度治療均有顯著療效，且患者接受度較高，依從性良好。

卒中后肩痛歸屬于中醫學“肩痹”的范疇。因卒中后肩痛發生于中風后，卒中對機體正氣耗損，正氣虛弱，虛則氣血運行無力，內生病理產物瘀血、痰濕等阻于脈絡，停于骨節、肌肉，“不通則痛”，故出現偏癱側肩痛。因此，卒中后肩痛是在本虛的基礎上，復因濕、痰、瘀留滯，從而發生疼痛和關節屈伸不利等癥狀。毫針者，靜以徐往，微以久留之而養。靜而久留是其特點，決定毫針針刺作用部位局限，且氣機調動賴于醫者調氣行針的效果，臨床往往難以達到立竿見影的效果。針刺運動療法包括針刺和運動兩個治療因素，即在針刺的同時或在針刺之后或在針刺之前運動患部。中渚、后溪分屬于手少陽三焦經及手太陽小腸經輸穴，輸穴為經脈之氣強盛之處，且“俞主體重節痛”，兩經均循行上肩，取其遠治作用治療肩痛。《難經》云：“三焦者，氣之所終始也”“主持諸氣”。乃元氣升降出入的通道。針刺中渚以通三焦、暢元氣，三焦通，則內外左右上下皆通也。后溪又為八脈交會穴，清氣上行別走督脈，通調“陽脈之海”。于此同時，當患者活動患肩時，注意力集中于患處，使氣至病所[13]。通過肩關節活動牽拉患肩周圍軟組織松解粘連，增加關節腔內的營養供給[14]，改善局部微循環，改善膠原組織的緊張度與延展性，增強本體反饋機制作用[15-16]，克服單純針灸治療肩關節的局限性。卒中后患者正氣耗損，陽氣虧虛，瘀阻脈絡，針刺中渚、后溪配合肩部運動，以調動陽氣，補氣行氣，達到標本兼治，補虛祛瘀，以宣肩痹。

本研究結果示，治療后1、3、5、7、9 d，2組患者的VAS評分均明顯改善（P＜0.05），且治療后3、5、7、9 d，觀察組在改善VAS評分方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后1 d，觀察組在改善VAS評分方面稍優于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。針刺運動療法及單純針刺均對卒中后肩痛有改善作用，首次治療后的VAS評分下降幅度在同組各時間段內為最大值，提示即時止痛療效明顯，且隨著治療天數增加，效應逐漸累加。在治療后7 d中，止痛效應逐步累積，在第7天達到峰值。在治療結束后，其效應仍在延續。對比可得，針刺運動組起效更迅速，峰值更高，效應持續時間更長。治療期間累積效應及治療后持續止痛效應，針刺運動組均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組顯效率為50.00%（15/30），對照組為23.33%（7/30），觀察組顯效率優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組總有效率為96.67%（29/30），對照組為86.67%（26/30），觀察組總有效率優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療過程中，2組患者均無終止或脫落病例。其中，對照組有5例，觀察組有1例患者，因肩痛不能耐受口服了非甾體抗炎藥后癥狀得到緩解。2組患者治療期間均未出現明顯不良反應，2組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，針刺運動療法治療卒中后肩痛可明顯改善患者疼痛癥狀，且止痛效果持久，安全性良好，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用。