基于伏邪理論探討消風散結湯加減治療小兒腺樣體肥大的臨床療效

劉斌，邱其周

（1.深圳市中西醫結合醫院，廣東深圳 518000；2.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405）

小兒腺樣體肥大（adenoid hypertrophy，AH）是指因腺樣體增生并引起如鼻塞、鼻分泌物多、張口呼吸、打鼾等局部呼吸道或全身性的一組臨床癥候群。在生理狀態下，腺樣體呈現在2～6歲增殖活躍，10～14歲后開始萎縮，至成人基本消失的規律，其過程中無相關的臨床癥狀表現。目前，該病的具體發病機制不明，往往因反復發作、慢性炎癥性改變等病理特點，引起心、腦等器官功能異常，給患兒造成不同程度的身心健康損害[1-3]。近年來，可能受社會、環境因素改變的影響，該病的兒童發病率有逐年升高的趨勢[4-5]。目前針對該病的西醫治療存在較大分歧，治療方案各有不同，療效不盡人意；而近年來隨著中醫藥對該病認識的不斷深入，中醫工作者在運用中醫藥治療該病方面總以化痰散結為基本治則，通過靈活辨證，采用豐富的內外治法及針藥結合等治療手段，體現出臨床療效顯著、持久及副作用小等特點，已越來越受到兒科臨床工作者的重視。基于此，本研究從伏邪理論出發，以消風散結、化痰通絡為具體治法，運用消風散結湯加減治療小兒腺樣體肥大，取得良好的療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年6月～2021年3月在深圳市中西醫結合醫院兒科就診且明確診斷為腺樣體肥大的60例患兒為研究對象。按就診先后順序，采用隨機數字表將患兒隨機分為治療組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 目前尚無統一的診斷標準，本研究參照田勇泉主編、人民衛生出版社出版的《耳鼻咽喉頭頸外科學》[6]中腺樣體肥大的相關內容進行診斷。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《兒童腺樣體肥大引發睡眠呼吸障礙的中醫診療專家共識》（2014版）[7]及《實用中醫兒科學》[8]中有關腺樣體肥大的中醫診斷標準：以交替性、間斷性鼻塞、流涕，睡眠時時有鼾聲，張口呼吸，可見腺樣體腫大等為主癥，或兼有咳嗽咳痰、流黃涕，大便秘結或溏，舌淡紅或胖大，脈弦滑或澀等次癥。

1.3 納入標準①符合上述腺樣體肥大的中西醫診斷標準；②入組前3個月未使用激素類藥物治療；③年齡在5～14歲之間，性別不限；④取得法定監護人知情同意的患兒。

1.4 排除標準①不符合納入標準者；②合并有其他嚴重疾病，如心腦血管疾病、遺傳代謝疾病、肝臟疾病等可能對本研究結果及患兒本身造成不良影響者；③未能獲得相關臨床資料或正參與其他藥物臨床研究者；④過敏體質及對本研究的組方藥物過敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予布地奈德鼻噴霧劑噴鼻聯合氯苯那敏口服治療。①布地奈德鼻噴霧劑（阿斯利康公司生產，批準文號：國藥準字J20110037；規格：120噴/支，64μg/噴）噴鼻，其中，＜6歲，每日清晨每個鼻孔內噴入64μg；＞6歲，每日清晨每個鼻孔內噴入128μg。②氯苯那敏（安陽市華安藥業有限公司生產，批準文號：國藥準字H410200299；規格：4 mg/片），口服，每天1次，劑量為0.1 mg/kg。6周為1個療程，療程結束后評價療效。

1.5.2 治療組 給予消風散結湯加減治療。消風散結湯的基本藥物組成：僵蠶12 g，玄參12 g，川芎12 g，貓爪草12 g，蟬蛻10 g，陳皮10 g，柴胡10 g，茯苓10 g，細辛3 g，薄荷3 g，甘草5 g。加減原則：因伏痰日久致瘀化熱者，加郁金10 g、瓜蔞10 g、夏枯草10 g；因伏痰日久耗氣傷陰者，加生地黃10 g、麥冬10 g、石斛10 g；氣陰虧甚者，加西洋參粉3 g（兌藥沖服）。每日1劑，予等劑量顆粒劑（深圳康美制藥廠生產）沖服，每天2次，每次100 mL。6周為1個療程，療程結束后評價療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 主癥評分 參照文獻[9-10]制定主癥評分量表，于治療前和治療6周后對患兒的鼻塞、睡眠打鼾及睡時張口呼吸等三大主癥進行評分。分值越高，表示癥狀越嚴重。觀察2組患兒治療前后三大主癥評分的變化情況。

1.6.2 嗜酸粒細胞（EOS）計數測定 采用蘇木精-伊紅（HE）染色法測定EOS計數，即取備用的鼻咽腫大腺樣體表面黏膜脫落組織石蠟塊連續切片，厚度為5μm；HE常規染色，每張切片在光學顯微鏡下隨機選取8個不同視野觀察并計數，取平均值作為局部EOS的浸潤數，觀察2組患兒治療前后EOS計數的變化情況。

1.6.3 炎癥因子測定 觀察治療組患兒治療前后血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素4（IL-4）和嗜酸性粒細胞趨化因子（Eotaxin）水平的變化情況，其中，血清TNF-α、IL-4含量采用放射免疫法測定，血清Eotaxin含量采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定。

1.6.4 復發情況 療程結束后追蹤隨訪3個月，觀察2組患兒的復發情況，比較2組患兒的復發率。

1.7 療效評定標準 參照文獻[9-10]制定主癥評分量表，根據治療前后主癥評分的比值情況評價療效。顯效：中醫臨床癥狀、體征消失或明顯改善，治療后主癥評分/治療前主癥評分＜0.5；有效：中醫臨床癥狀、體征好轉，0.5≤治療后主癥評分/治療前主癥評分＜1.0；無效：中醫臨床癥狀、體征未見好轉，或較治療前加重，治療后主癥評分/治療前主癥評分≥1.0。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法運用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒基線資料比較治療組30例患兒中，男25例，女5例；年齡方面，5～10歲23例，11～14歲7例；病程方面，＜1年18例，2～3年10例，3年以上2例。對照組30例患兒中，男26例，女4例；年齡方面，5～10歲24例，11～14歲6例；病程方面，＜1年16例，2～3年11例，3年以上3例。2組患兒的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.1 2組患兒臨床療效比較表1結果顯示：治療6周后，治療組的總有效率為93.3%（28/30），對照組為60.0%（18/30），組間比較，治療組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組腺樣體肥大患兒臨床療效比較Table 1 Comparison of clinicalefficacy in the two groups of children with adenoid hypertrophy[例（%）]

2.3 2組患兒治療前后主癥評分比較表2結果顯示：治療前，2組患兒的鼻塞、睡眠打鼾及睡時張口呼吸等三大主癥評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患兒的鼻塞、睡眠打鼾及睡時張口呼吸等三大主癥評分均較治療前下降（P＜0.05），且治療組的下降程度均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組腺樣體肥大患兒治療前后主癥評分比較Table 2 Comparison of primary symptom scores in the two groups of children with adenoid hypertrophy（±s，分）

表2 2組腺樣體肥大患兒治療前后主癥評分比較Table 2 Comparison of primary symptom scores in the two groups of children with adenoid hypertrophy（±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數/例30 30鼻塞治療前3.76±0.23 3.61±0.42治療后1.43±0.31①②1.97±0.69①睡眠打鼾治療前4.57±1.42 4.66±1.33治療后1.32±0.59①②2.07±0.43①睡時張口呼吸治療前3.67±0.31 3.73±0.27治療后1.16±0.23①②1.82±0.67①

2.4 2組患兒治療前后EOS計數比較表3結果顯示：治療前，2組患兒的EOS計數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患兒的EOS計數均較治療前降低（P＜0.01），且治療組的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組腺樣體肥大患兒治療前后嗜酸粒細胞（EOS）計數的變化情況比較Table 3 Comparison of eosinophil（EOS）count in the two groups of children with adenoid hypertrophy before and after treatment （±s，個）

表3 2組腺樣體肥大患兒治療前后嗜酸粒細胞（EOS）計數的變化情況比較Table 3 Comparison of eosinophil（EOS）count in the two groups of children with adenoid hypertrophy before and after treatment （±s，個）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數/例30 30治療前22.16±2.99 20.48±9.16治療后5.20±1.42①②10.3±2.98①P值0.001 0.002

2.5 治療組患兒治療前后血清TNF-α、IL-4、Eotaxin水平比較表4結果顯示：治療6周后，治療組患兒的血清TNF-α、IL-4、Eotaxin水平均較治療前明顯下降，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表4 治療組患兒治療前后血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素4（IL-4）和嗜酸性粒細胞趨化因子（Eotaxin）水平比較Table 4 Comparison of serum levels of tumor necrosis factor alpha（TNF-α），interleukin 4（IL-4）and eosinophilchemokine（Eotaxin）in the treatment group of children with adenoid hypertrophy before and after treatment （±s，ng·L-1）

表4 治療組患兒治療前后血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素4（IL-4）和嗜酸性粒細胞趨化因子（Eotaxin）水平比較Table 4 Comparison of serum levels of tumor necrosis factor alpha（TNF-α），interleukin 4（IL-4）and eosinophilchemokine（Eotaxin）in the treatment group of children with adenoid hypertrophy before and after treatment （±s，ng·L-1）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較

時間治療前治療后t值P值例數/例30 30 TNF-α 25.23±0.17 6.21±2.11①8.128 0.015 IL-4 22.16±2.99 13.2±1.42②7.321 0.003 Eotaxin 231.48±9.16 154.42±5.98②6.012 0.002

2.6 2組患兒復發率比較治療結束后追蹤隨訪3個月，治療組的復發率為7.1%（2/28），明顯低于對照組的38.8%（7/18），組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著現代醫學對本病的深入認識，免疫應答反應在腺樣體肥大中的重要作用已得到臨床共識，而腺樣體作為咽淋巴環（韋氏環）中的重要組成部分，是人體的第一道免疫屏障，具有提呈抗原和局部免疫應答的作用[11]。而腺樣體肥大的發生與局部感染密切相關，在反復感染的情況下，局部免疫應答異常，使得腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素4（IL-4）等炎癥因子持續釋放，導致炎性反應持續存在，從而造成局部組織腫脹[12]。此外，還有研究發現，腺樣體肥大與機體的變態反應密切相關，變態反應發生導致局部組織嗜酸粒細胞（EOS）浸潤，釋放各種炎癥因子或促炎因子，持續的慢性炎癥刺激可引起腺樣體病理性增生肥大[13]。因此，目前臨床的治療以手術治療為首要方式，或采用局部外用激素、白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥等[14]內科治療方案，雖取得了一定的治療進展，但因其外科治療的必要性及激素治療的副作用影響，以及個體的差異性和治療后癥狀的反復，故在現代醫學界的具體治療中仍存在較大分歧。在本次研究中，我們通過觀察治療組在治療前后血清TNF-α、IL-4、Eotaxin水平及EOS計數的變化情況，發現臨床癥狀改善的患兒各項觀察指標均明顯下降。因此，通過我們的觀察及文獻研究[15-17]推測，消風散結湯可能通過減少血中炎癥因子的釋放及減輕局部的變態反應，減少EOS的局部浸潤，從而減輕了腺樣體局部的炎癥反應，進而改善了腺樣體肥大患兒的臨床癥狀。

中醫學中雖無腺樣體肥大的文獻記載，但多見相關癥狀的描述。《黃帝內經》言：“頏顙不開，分氣失也。是故厭小而薄，則發氣疾，其開闔利，其出氣易；其厭大而厚，則開闔難，其氣出遲，故重言也……”指出本病的病位為“頏顙”，其發生多因經氣的開泄失常所致。而近現代醫家根據本病的臨床表現，多將其歸屬于中醫學“鼾證”“痰核”“鼾眠”等范疇[18]。伏邪致病的發生，主要有“外感六淫而伏發”“稟受于孕母的先天伏邪”“痰濕瘀結郁的內生伏邪”“祛邪未凈的遺邪伏發”等4個方面[19]。而小兒的生理特點為“三有余而四不足”，因其肺衛不足，肌膚疏松易感邪，又因其稚陰稚陽，臟腑嬌嫩，更易留藏伏邪；而且，本病的發生部位在咽喉，為陰陽氣機之道，若因小兒情志不遂，氣機失調，或因外感及飲食自傷，津液疏布失常，則可釀生風痰，壅滯不散而留聚于咽喉；同時，小兒又常存在正氣虛稚，藩籬疏松，御邪能力不足的體質特點；二者相互作用，使邪留咽喉，匿為伏邪，而伏邪日久，正氣愈虛，從而引發鼻塞、睡眠打鼾、睡時張口呼吸等咽喉之癥。治療上，總以清透伏邪、消痰散結為基本治則；或因伏痰日久，化瘀化熱者，加以清熱祛瘀、涼血散結；或因伏邪久留，傷陰耗氣者，則輔以滋陰益氣、潤燥散結之藥。

本研究所用的消風散結湯，衍生于《儒門事親》的消風散，功用祛風化痰，主治風痰證。方中羌活、川芎治頭面之風為君藥，主利心肺上焦之竅；僵蠶、蟬蛻散咽膈之伏風，陳皮、厚樸去惡散滿，人參、茯苓建中扶正。針對本病的伏邪之因，予以臨床加減，以玄參、僵蠶為君藥，玄參氣寒，味苦咸，無毒，為足少陰腎經之君藥也。《本草新編》言其“逐腸內血瘕堅癥，散頸下痰核癰腫。管領諸氣上下，肅清而不濁。統治咽喉腫痛，軟利而即消。去結熱，消腫毒。”現代藥理研究表明，玄參具有強效的抗菌、抗炎的作用[20]。僵蠶，味咸、辛，氣平，能散風痰，消結滯痰塊，取義于“伏風痰之邪，非蟲類藥不能除”。現代藥理研究發現，僵蠶具有抗炎、改善微循環的藥理作用[21]。貓爪草、川芎活血散結、行血祛風，蟬蛻、陳皮、薄荷透邪理氣祛風，共為臣藥。少佐柴胡，上啟下達，通理陰陽；更入細辛一味，散匿藏少陰之伏風；茯苓益氣健脾，調達中氣，以絕釀生痰濕之源；甘草調和諸藥。全方合用，共奏清透伏風、化痰散結之功效。或有伏痰日久，化瘀化熱者，加用郁金、瓜蔞、夏枯草，以加強解郁化熱、活血散結、化痰通絡之效；或有邪伏日久，耗氣傷陰者，加用生地黃、麥冬、石斛、西洋參，以行滋陰益氣、潤燥散結之功。總體以消風散結湯為基礎方，祛除伏藏咽喉的風痰之邪為本，并通過臨床加減，或加強清熱、化瘀、理氣，或輔以扶正、益氣，從而達到清透伏邪之功效。

綜上所述，在伏邪理論指導下，以消風散結、化痰通絡為具體治法，運用消風散結湯加減治療小兒腺樣體肥大，取得了良好的療效，值得在臨床推廣應用。此外，本研究還發現，在應用消風散結湯治療后，患兒血中炎癥因子水平存在不同程度的改善，故推測消風散結湯可能具有改善患兒血中炎癥因子表達的藥理作用。但因炎癥反應在本病的研究中國內外兒科界尚存在不同看法，故僅作為部分臨床觀察指標；同時，因臨床研究所限，本復方制劑尚缺少現代藥理學及分子生物學水平的數據支持，故確切的療效及其現代藥理作用機制還有待進一步深入研究。