中醫藥治療急性心肌梗死患者遠期療效的真實世界研究

潘超，余鋒，劉南

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院急診科，廣東廣州 510405）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由于冠狀動脈閉塞導致心肌缺血壞死，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的嚴重類型，是致死致殘的主要原因[1]。近年來我國AMI患病率及死亡率呈上升趨勢，嚴重危害著人民群眾的生命健康[2]。雖然近年來在AMI患者中冠狀動脈重建和系統性治療得到了推廣，但是也不斷有循證醫學研究發現AMI患者未來心血管事件并沒有減少[3]。目前中醫藥已廣泛應用于急性心肌梗死的治療及二級預防，并且有臨床研究提示中醫藥可以改善AMI患者的預后[4-5]，但中醫藥對AMI患者長期預后結局的影響鮮見報道。基于此，本研究旨在觀察中醫藥對AMI患者未來心血管事件的影響，評價中醫藥對AMI患者遠期預后的療效，進而提供中醫藥治療對AMI患者長期預后影響的循證醫學證據。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2018年1月1日至2019年12月31日在廣州中醫藥大學第一附屬醫院住院并經系統治療后出院的AMI患者，共505例。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 參照第四版“全球心肌梗死統一定義”標準[3]。心肌梗死是指急性心肌損傷標志物血清心臟肌鈣蛋白增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（參考值上限值的99百分位值），同時有急性心肌缺血的臨床證據，包括急性心肌缺血癥狀、新的缺血性心電圖改變、新發病理性Q波、新的存活心肌丟失或室壁節段運動異常的影像學證據、冠狀動脈造影或腔內影像學檢查或尸檢證實存在冠狀動脈血栓。

1.2.2 納入標準 ①符合上述急性心肌梗死診斷標準；②年齡為40～80歲，性別不限；③于2018年1月1日至2019年12月31日在廣州中醫藥大學第一附屬醫院住院并經系統治療后出院的AMI患者。

1.2.3 排除標準 ①不符合納入標準的患者；②住院期間死亡的患者；③伴有嚴重感染、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能損害等非心血管疾病的患者；④臨床資料不完整的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 研究內容 調查患者住院期間的基本信息，電話結合門診隨訪收集患者出院后至2021年5月使用中醫藥情況及終點事件發生情況，終點事件包括心源性死亡、急性心力衰竭、再梗死、梗死后心絞痛、血運重建、腦卒中、嚴重心律失常、出血事件、他因死亡。記錄患者性別、年齡、住院天數、聯系方式、心肌梗死類型、心功能分級及是否合并有高血壓、糖尿病、心律失常、高脂血癥等一般信息；中成藥、中藥湯劑種類及使用時間；終點事件發生情況，包括事件發生類型、發生時間。運用多元Logistic回歸分析方法分析AMI患者終點事件發生的相關因素。

1.3.2 暴露定義 AMI患者隨訪期間，暴露組定義為使用中成藥或中藥湯劑≥3個月，非暴露組定義為使用中成藥或中藥湯劑＜3個月。

1.3.3 治療方案 根據急性心肌梗死診療指南的治療方案[6]，住院期間給予抗心肌缺血、抗栓、降脂、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等常規西藥治療。隨訪期間給予口服中成藥及中藥湯劑為主的中醫藥治療，中成藥包括益氣活血丸、復方丹參滴丸、通心絡膠囊、麝香保心丸等，中藥湯劑包括清熱活血湯、血府逐瘀湯、桃紅四物湯等。

1.4 統計方法在醫院的病案信息管理系統中檢索符合納入標準的患者，錄入患者的相關資料數據，分別導出所需數據至Excel 2019及SPSS 26.0統計分析軟件。對2組患者的年齡、住院天數及一般情況等計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料用中位數和四 分 位 數[M（P25，P75）]表 示，組 間 比 較 采 用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。多因素分析采用多元Logistic回歸分析法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況共納入病例505例，完成隨訪424例；隨訪時間為1～41個月，平均隨訪時間為（20.78±11.54）個月；失訪（無法聯系或不配合隨訪者）81例，失訪率為16.04%。

2.2 中醫藥暴露情況依據暴露定義，隨訪期間暴露組253例，非暴露組171例。

2.3 2組患者一般資料比較表1結果顯示：除Killip分級（P＜0.01）外，暴露組與非暴露組患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、住院天數、ST段抬高情況、合并癥情況等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 暴露組與非暴露組急性心肌梗死患者的一般資料比較Table 1 Comparison of generalinformation of acute myocardialinfarction patients in the exposed group and non-exposed group [M（P25，P75）或例（%）]

2.4 2組患者終點事件發生情況比較表2結果顯示：隨訪期間，終點事件發生率最高的前3位依次為梗死后心絞痛、血運重建、再梗死。經單因素分析，暴露組患者的心源性死亡、梗死后心絞痛、急性心力衰竭、再梗死、血運重建等終點事件發生率低于非暴露組，差異均有統計學意義（P＜0.01），而2組患者的嚴重心律失常、出血事件、他因死亡等終點事件發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 暴露組與非暴露組急性心肌梗死患者的終點事件發生情況比較Table 2 Comparison of endpoint events in acute myocardialinfarction patients in the exposed group and non-exposed group [例（%）]

2.5 多元Logistic回歸分析設各相關因素為自變量X，隨訪期間發生的終點事件為因變量Y，運用多元Logistic回歸分析探討隨訪期間中醫藥干預急性心肌梗死患者終點事件發生的相關性因素（P＜0.05）。表3和表4結果顯示：隨訪期間，中醫藥治療[OR=5.371，95%CI（1.077-26.777）]是心源性死亡的相關因素（P＜0.05），中醫藥治療[OR=3.675，95%CI（2.133-6.331）]、高血壓[OR=2.240，95%CI（1.172-4.281）]是梗死后心絞痛的相關因素（P＜0.05），中 醫 藥 治 療[OR=6.044，95%CI（1.606-22.750）]、年齡[OR=0.914，95%CI（0.856-0.976）]是急性心力衰竭的相關因素（P＜0.05），中醫藥治療[OR=6.628，95%CI（2.584-16.999）]是再梗死和腦卒中復合終點事件的相關因素（P＜0.05），中醫藥治療[OR=7.645，95%CI（3.094-18.891）]是血運重建的相關因素（P＜0.05）。

表3 自變量與因變量的賦值情況Table 3 Assignment of independent variables and dependent variables

表4 424例急性心肌梗死患者隨訪期間終點事件多元Logistic回歸分析Table 4 Multiple logistic regression analysis of the endpoint events during follow-up in 424 acute myocardialinfarction patients

3 討論

急性心肌梗死（AMI）是冠心病的嚴重類型，是由各種原因導致冠狀動脈血供急劇減少或完全中斷，使相應心肌因嚴重而持久的缺血而壞死[6]。AMI發生后患者容易并發致死性心律失常、心臟驟停、心臟破裂等嚴重并發癥，對患者的生命安全造成巨大威脅[7]。目前現代醫學治療AMI主要是盡早開通閉塞的血管，使冠脈復流，挽救瀕死的心肌細胞，縮小梗死范圍，盡可能地保護左心室的心泵功能，穩定血流動力學，及時處理各種嚴重的心律失常、泵衰竭和各種并發癥，對緩解AMI患者癥狀、降低病死率、改善近遠期預后都具有重要意義[8]。對于改善AMI患者遠期預后，目前主要是讓患者長期服用抗凝藥、降低心肌耗氧量、調節血脂、抑制心室重構，以降低復發和心源性死亡的風險[9]。

在中醫學中，AMI歸屬于“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等范疇。中醫認為，該病的發生與自身體衰、寒邪內侵、飲食不節、情志失調等內外因相關，疾病的發生機制主要是心脈閉塞導致心失所養，不榮則痛，從而出現胸痛、背痛徹心等癥狀，屬本虛標實之證[10]。該病在中醫學中主要有血瘀、氣虛、痰濁、熱毒等證型，中醫藥對各種證型的辨證論治均有較好療效[11]，并且對患者的遠期預后也有一定的改善作用[12]。

本研究通過真實世界方法，采取隊列研究探討中醫藥對AMI患者遠期預后的影響。隊列研究主要是根據研究對象是否暴露于某種因素而劃分為不同組別，然后進行長期的隨訪，獲得研究對象客觀結局發生的信息，在控制選擇性偏倚和降低失訪率的情況下，隊列研究具有較高的可信度，其循證醫學證據等級僅次于隨機對照試驗[13]。本研究發現AMI患者中男性比例較高，提示男性比女性更容易發生AMI，與其他研究[14]發現類似。調查所得，AMI患者住院及隨訪過程服用的中藥制劑的功效主要為益氣、活血、清熱，多項研究[15-16]已經表明，服用益氣活血方藥，有改善患者心臟血管微循環、提高患者心功能等作用。我們分析了患者隨訪期間中成藥、中藥湯劑使用情況和終點事件發生情況，發現中醫藥治療、年齡、高血壓是AMI患者終點事件的相關因素。表明在現代醫學規范治療用藥的基礎上聯用中醫藥治療，能夠減少AMI患者隨訪期間心源性死亡、梗死后心絞痛、再梗死和腦卒中復合終點事件和血運重建的發生，延長AMI患者的存活時間。類似的臨床研究也表明，長期服用中藥制劑能夠減少AMI患者出院后終點事件的發生。程祚章[17]對653例血運重建后的冠心病患者進行長期隨訪，發現使用中醫藥治療，對血運重建術后冠心病患者遠期生存狀態有顯著的改善作用；龔兆會等[18]觀察通脈補心膏方聯合西藥對氣虛血瘀證AMI患者的二級預防作用，發現通脈補心膏方聯合西藥有改善心功能、減緩心肌重構等的作用。在本研究中，我們未發現高脂血癥、糖尿病、抗栓、抗心肌缺血等與AMI患者終點事件發生的相關性，但是相關臨床研究[12，19-20]表明，上述因素亦與AMI患者終點事件的發生密切相關，原因可能是隨訪期間多數患者規律服用降脂藥和降糖藥，使血脂、血糖控制在較理想的水平，并且隨訪期間患者服用的中成藥，如復方丹參滴丸，研究[21-22]發現其可以降低血脂水平及血液黏度，改善血管內皮功能，有抗栓、抗心肌缺血的作用，這在一定程度上掩蓋了高脂血癥、糖尿病、抗栓等因素與終點事件的相關性。另外，本研究并非大樣本、多中心研究，結論具有一定的局限性。因此，為準確評估中醫藥對AMI患者未來心血管事件的影響，需要進行多中心、大樣本、設計更為嚴謹、結果能服務于中醫臨床的隊列研究加以證實。