疏肝健脾法防治肝郁脾虛型前庭性偏頭痛的臨床觀察

郝姍姍 王 新

(北京中醫醫院懷柔醫院腦病科，北京 101400)

前庭性偏頭痛(vestibular migraine，VM)是一種具有遺傳傾向，以反復發作頭暈或眩暈并可伴惡心、嘔吐或(和)頭痛的疾病，2012年Barany學會和國際頭痛學會(IHS)共同制定發布了VM概念及其診斷標準,是一種被認可的新型疾病[1]。相關流行病學調查顯示，VM的患病率可達1%[2]，是引起眩暈發作的主要原因之一，但VM的發病機制尚不完全清楚，西醫臨床多采取對癥治療。中醫學自古就有“無風不作眩”“無痰不作眩”“無虛不作眩”的理論，認為眩暈的發生與肝脾功能密切相關。VM為發作性疾病,病程較長,嚴重影響患者的身心健康,在發作間期常表現出情緒抑郁或急躁易怒、善太息、胸脅脹痛及腹脹、腹瀉、不欲進食等肝郁脾虛的癥狀表現[3]。2019年6月至2021年9月，我們采用疏肝健脾法防治肝郁脾虛型VM 40例，并與采用鹽酸氟桂利嗪膠囊防治40例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為北京中醫醫院懷柔醫院腦病科肝郁脾虛型VM門診患者，按照隨機數字表法分為2組，其中治療組40例，對照組40例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照2018年IHS發布的《國際頭痛疾病分類標準第三版(ICHD-Ⅲ)》[4]及我國《前庭性偏頭痛診治專家共識(2018)》[5]中VM的診斷標準。中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則:第1輯》[6]中眩暈的診斷標準,辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]中肝郁脾虛證的診斷標準。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西診斷及辨證標準；年齡18～70歲，男女不限，能夠積極配合治療；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書，經過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 患有梅尼埃病、前庭神經元炎等周圍性前庭眩暈疾病者；患有可能引起眩暈癥狀的慢性或急性中樞性疾病，如腦出血、腦梗死等；正在接受鈣離子通道阻滯劑治療的原發性高血壓者；近期正在接受其他治療并可能影響本研究治療結果者；合并嚴重肺、心、肝、腎疾病者；合并精神異常者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予鹽酸氟桂利嗪膠囊(西安楊森制藥有限公司,國藥準字H10930003)10 mg，每日1次睡前頓服。

1.3.2 治療組 予疏肝健脾中藥治療，方用逍遙散合酸棗仁湯加減。藥物組成：柴胡15 g,白芍15 g,當歸15 g,炒白術15 g，茯苓15 g，生姜9 g,薄荷6 g,炙甘草6 g,酸棗仁15 g，知母10 g,川芎10 g。VM急性發作期加天麻15 g、葛根15 g。采用北京康仁堂藥業有限公司生產的中藥配方顆粒，每日1劑，分早、晚2次溫開水沖服。

1.3.3 療程及其他 2組均連續治療3個月后統計療效。2組治療期間若出現VM急性發作可臨時加用甲磺酸倍他司汀片[衛材(中國)藥業有限公司,國藥準字H20040130]12 mg,每日3次口服，緩解后停用，每次連續服用時間最長不超過3 d。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后中醫眩暈程度分級評分表評分變化情況,參照《中藥新藥臨床研究指導原則:第1輯》[6]中相關內容擬定評分量表,并計算總分,見表2。②比較2組治療前后VM眩暈病情變化情況。采用眩暈殘障程度評定量表(DHI)[7]評分進行評價，共包括25項內容，每項均根據癥狀有無分為是、有時、否3個選項，分別評為4、2、0分，最高100分，評分越高表示眩暈癥狀越嚴重。③比較2組治療期間VM累計發作次數及累計發作天數。④安全性監測。觀察2組治療前后血、尿、糞常規及心電圖、肝功能、腎功能變化情況。

表2 中醫眩暈程度分級評分表

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則:第1輯》[6]中的臨床療效判定標準及中醫眩暈程度分級評分療效指數變化情況擬定療效標準，療效指數=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%。痊愈:頭暈目眩等癥狀消失,能正常生活和工作,療效指數≥90%;顯效:頭暈目眩等癥狀明顯減輕,頭微有昏沉,或頭暈目眩輕微但不伴有自身及景物的旋轉、晃動感,可正常生活和工作,療效指數≥70%,<90%;有效:頭暈目眩等癥狀減輕,伴有輕微的自身或景物的旋轉、晃動感,雖能堅持工作,但生活和工作受到影響,療效指數≥30%,<70%。無效:頭暈目眩等癥狀無改善或加重,療效指數<30%。

2 結果

2.1 2組病例實際完成研究情況 治療期間中共有3例患者由于個人原因中途退出研究，其中治療組2例，實際完成研究38例，對照組1例，實際完成研究39例。

2.2 2組療效比較 治療組治療后總有效率84.2%(32/38)，對照組總有效率61.5%(24/39)，治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 2組治療前后中醫眩暈程度分級評分變化情況比較 與本組治療前比較,2組治療后中醫眩暈程度分級評分均降低(P<0.05),且治療組治療后中醫眩暈程度分級評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后中醫眩暈程度分級評分變化情況比較 分,

2.4 2組治療前后DHI評分變化比較 與本組治療前比較，2組治療后DHI評分均降低(P<0.05)，且治療組治療后DHI評分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后DHI評分變化比較 分，

2.5 2組治療期間VM累計發作次數及累計發作天數比較 治療組治療期間VM累計發作次數及累計發作天數均少于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療期間VM累計發作次數及累計發作天數比較

2.6 安全性監測 2組治療后血、尿、糞常規、心電圖及肝、腎功能均未出現明顯變化。

3 討論

VM是臨床上引起反復發作性眩暈的常見疾病之一，在眩暈相關疾病中居第3位，失眠、不良應激、不規律飲食、暴露于閃爍光線、異味刺激、天氣變化等均可能導致VM的發作[8]。VM發病機制并不完全清楚，目前主要有以下幾種假說：皮質擴布性抑制、神經遞質異常、三叉神經-血管功能異常、離子通道缺陷、中樞信號整合異常及遺傳基因異常等，但尚無任何一種假說可完全解釋VM所有的臨床癥狀[9-10]。有研究顯示，離子通道異常尤其是鈣離子通道功能的異常，可能是皮質擴布性抑制發生的基礎，進而導致偏頭痛及VM的發生[11-12]。皮質擴布性抑制可激活三叉神經血管系統，促進三叉神經節激活釋放降鈣素基因相關肽(CGRP)、P物質(SP)及多種神經肽，可引起腦膜血管炎癥，導致血管擴張、血漿滲出、肥大細胞脫顆粒等，最終導致偏頭痛癥狀的發生[13]。同時由于中樞神經系統內負責痛覺和平衡感的傳導通路有重疊，三叉神經核和前庭神經核之間有纖維連接，而且三叉神經同樣支配內耳，最終導致前庭眩暈癥狀的發生[14]。此外，VM還表現出家族聚集發病傾向，提示VM發生可能與遺傳相關[15]。西醫對于VM并無特效療法，臨床上治療的目的在于減少VM的發作次數和持續時間。目前治療VM研究和應用最多的是鈣離子拮抗劑，主要通過抑制鈣超載和皮質擴布性抑制的發生、改善內耳血流和腦微循環、促進前庭功能代償等多種作用機制預防VM的發生，其中氟桂利嗪已被國內指南推薦用于偏頭痛預防性治療的一線用藥，且其對偏頭痛和眩暈的發生均有很好的療效[16]。

VM屬中醫學“眩暈”“頭痛”等范疇，歷代醫家對其均有相關論述，《內經》中的“無風不作眩”理論，朱丹溪力倡的“無痰不作眩”，以及張景岳強調的“無虛不作眩”，均是中醫學在眩暈診治方面的重要學說。現代學者對VM也多從風、痰、虛論治，認為風邪為其主要致病原因，是由外風引動內風，外內關聯，辨證以肝、脾為關鍵，風、痰、虛、瘀、火相互兼夾所致[17]。中醫學認為，風性主動，風邪致病具有動搖不定的特點，而VM臨床表現為發作性的頭暈、眩暈，伴或不伴頭痛發作，也正符合風善行數變的特性。《素問·至真要大論》有言：“諸風掉眩，皆屬于肝。”肝主升發，主疏泄，喜條達而惡抑郁，可調暢全身氣機，若肝升發太過，則易化火生風，導致疏泄功能失常，肝氣郁結，氣機郁滯，又橫逆犯克脾胃，脾虛失運，水濕不化，聚濕生痰，痰濁上蒙，清竅失養，則可形成眩暈。故治療應以疏肝健脾為主。我們采用逍遙散合酸棗仁湯加減治療，方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以條達，為君藥。當歸、白芍養血和血斂陰，與柴胡同用，補肝體而調肝用，使血和則肝和，血充則肝柔；炒白術、茯苓健脾祛濕，使運化有權，氣血有源，共為臣藥。薄荷疏散郁遏之氣，透達肝經之熱；酸棗仁養血補肝，寧心安神；知母滋陰潤燥，清熱除煩；川芎辛散，調肝血而疏肝氣，與酸棗仁相伍，具有養血調肝之妙；生姜解表散寒，溫胃和中，共為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥。全方共奏疏肝健脾、安神除煩之功效。肝得疏則內風不生，脾得健則痰濕無源，正氣充足，外風不侵，故能有效防止眩暈、頭痛的發生。現代藥理學研究表明，逍遙散對慢性束縛應激所致肝郁脾虛證模型大鼠神經細胞具有保護作用，可促進海馬CA1區超微結構損傷的修復,改善大鼠肝郁脾虛的癥狀表現[18]；酸棗仁湯對肝郁模型小鼠具有鎮靜、安眠的作用，有效緩解小鼠的應激狀態[19]。

DHI量表能夠比較全面地反映眩暈患者的癥狀表現和生活質量情況，是臨床上常用的評價工具[20]。本研究結果顯示，治療組療效優于對照組(P<0.05)，治療后中醫眩暈程度分級評分及DHI評分均低于對照組(P<0.05)，治療期間VM累計發作次數及累計發作天數均少于對照組(P<0.05)。提示疏肝健脾法防治肝郁脾虛型前庭性偏頭痛療效確切，可有效改善患者眩暈癥狀，減少VM發作次數，縮短發作時間，方便安全可靠，值得臨床借鑒參考。但其具體的作用機制有待將來進一步深入研究。