絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)臨床實踐指南編制要點解讀

姜俊杰 劉峘 謝雁鳴* 魏戌 申浩 章軼立

1.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所，北京 100700 2.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102 3.北京市豐臺區(qū)長辛店社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100072 4.南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院·中西醫(yī)結(jié)合學院，南京 210023

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)是指女性到了絕經(jīng)期，卵巢功能衰退，雌激素水平下降，從而導致骨吸收大于骨形成，出現(xiàn)低骨量和骨組織的顯微結(jié)構(gòu)退行性變，骨脆性和骨折易感性增加[1]。有研究表明，中國女性隨年齡增加患病率逐漸增加，在50～59歲骨質(zhì)疏松癥患病率為34.2%，60～69歲女性為40.8%，70～79歲女性為50.8%，80～89歲女性為58.6%[2]。中醫(yī)藥治療PMOP能夠改善癥狀，增加骨密度，提高生存質(zhì)量，且安全性良好，具有其優(yōu)勢與特色[3]。因此，尋找中藥治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥證據(jù)，制定絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)臨床實踐指南(以下簡稱“本指南”)，具有非常重要的臨床和社會意義。為了使廣大指南使用者深入了解本指南，也使編制過程更為透明，現(xiàn)解讀編制過程中的要點問題。

1 臨床問題/結(jié)局指標的收集與遴選

本指南臨床問題的確定遵循國際規(guī)范，一般分為3輪調(diào)查。本指南制定過程中，第一輪是收集本指南需要解決的臨床問題，第二輪是對第一輪收集的臨床問題進行重要性評分，第三輪是通過共識會議法，確定臨床問題及結(jié)局指標[4]。具體方法與流程見表1。

表1 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)臨床實踐指南臨床問題遴選方法與流程Table.1 Selection method and process of clinical questions in TCM clinical practice guidelines for postmenopausal osteoporosis

2 證據(jù)獲取

2.1 證據(jù)檢索

證據(jù)檢索結(jié)果決定指南證據(jù)的來源，是指南制定的關鍵步驟。首先，檢索詞的設置要以臨床問題為導向，包括疾病相關檢索詞、干預措施相關檢索詞。本指南檢索策略為：檢索中英文文獻數(shù)據(jù)庫[5]，數(shù)據(jù)庫名稱見圖1。檢索的起止日期為各個數(shù)據(jù)庫建庫至2019年5月29日。檢索詞主要包括：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、更年期骨質(zhì)疏松、骨痿、骨痹、骨空、骨縮；中醫(yī)、中藥、草藥、民族藥、傳統(tǒng)藥、中西醫(yī)結(jié)合、成藥、湯藥、艾灸、灸法、推拿、刮痧、拔罐、電針、耳豆、穴位、心理、按摩、針刺、耳針；獨活寄生湯、金匱腎氣、左歸、右歸、身痛逐瘀湯、坤寶丸、防跌倒。檢索結(jié)果見圖1。

2.2 文獻篩選

在使用Notexpress進行文獻的合并與去重后，需篩選文獻。納入標準：①研究對象是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者；②文獻內(nèi)容符合本指南既定的臨床問題，即絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)理論、中醫(yī)證型、中醫(yī)治療(包括中藥、針灸、推拿等)、心理治療、預防(太極拳、五禽戲、八段錦)，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的典型癥狀、病因及危險因素、預防措施、隨訪、并發(fā)骨折時的處理；③研究類型包括文獻研究(系統(tǒng)評價、文獻計量、傳統(tǒng)綜述)、臨床研究(隨機對照研究、非隨機對照研究、病例對照研究、隊列研究、個案報道等所有臨床研究)、中醫(yī)理論研究等。排除標準：①動物實驗；②細胞實驗；③重復文獻。

2.3 文獻分類

2.3.1一次分類：一次分類是按照文獻內(nèi)容對中英文文獻進行分類，目的是便于分門別類查閱文獻。分為中醫(yī)治療、中醫(yī)理論、證候、危險因素、骨折、預防、隨訪、其他8個方面的文獻。共得到中醫(yī)治療文獻521篇，中醫(yī)理論文獻118篇、證候文獻79篇、危險因素文獻53篇、骨折文獻41篇、預防文獻90篇、其他文獻2篇。

2.3.2二次分類：二次分類是將中醫(yī)治療文獻521篇按照文獻類型分類，分為隨機對照研究、非隨機對照研究、隨機對照研究的系統(tǒng)評價、傳統(tǒng)綜述、隊列研究、病例對照研究、系列病例報道、個案報道。不同的研究類型代表不同的證據(jù)等級，因此，為區(qū)分證據(jù)質(zhì)量進行二次分類。結(jié)果為：隨機對照研究325篇，非隨機對照研究31篇，系統(tǒng)評價17篇，傳統(tǒng)綜述92篇，觀察性研究(自身前后對照)56篇。

2.4 文獻再篩選

通過閱讀摘要或全文的方式，納入指南需要的文獻。將以上治療方面的隨機對照研究325篇、隨機對照研究的系統(tǒng)評價17篇再次進行篩選，最終納入系統(tǒng)評價1篇，隨機對照研究114篇，其中，用于制作系統(tǒng)評價的69篇，直接作為證據(jù)的45篇。

2.5 文獻篩選流程

文獻篩選流程如圖1。

圖1 文獻篩選流程Fig.1 Literature screening process

3 證據(jù)質(zhì)量評價

將篩選得到的證據(jù)進行質(zhì)量評價，評價原則為GRADE。首先，按照臨床問題，將證據(jù)分類。其次，每個臨床問題的相關證據(jù)中，以干預措施為綱，結(jié)局指標為目，對每一個干預措施中的每個結(jié)局指標涉及的證據(jù)進行質(zhì)量評價[6]。證據(jù)質(zhì)量評價標準為GRADE。證據(jù)質(zhì)量的降級因素包括：偏倚風險、間接性、異質(zhì)性、不精確性、發(fā)表偏倚。對于每種降級因素的評價分為“嚴重、不嚴重、無”3種情況。若評價為“嚴重”，則列出評價依據(jù)，用字母a～d表示，分別代表4種評價依據(jù)，詳見表2。因所有證據(jù)均涉及降級因素，故升級因素不適用。基于該原則將證據(jù)分為高、中、低、極低4個等級，并列出證據(jù)概要表，樣式見表2。

表2 證據(jù)概要表樣式Table.2 Table style of evidence summary

4 推薦意見形成

依據(jù)GRADE原則形成推薦意見[7]。推薦強度的6個影響因素是：證據(jù)質(zhì)量、療效、不良反應、經(jīng)濟性、患者的可接受度、其他。綜合考慮，再形成推薦強度。推薦意見的強度分為強、弱兩級。因此，推薦意見種類分為5種：強推薦、弱推薦、不確定、弱不推薦、強不推薦。總結(jié)每個證據(jù)的具體信息、分析結(jié)果等，以臨床問題為綱，干預措施為目，制成推薦意見表，樣式見表3。填表人可根據(jù)表中的已知信息，給出推薦意見，并填寫依據(jù)。

表3 推薦意見表樣式Table.3 Recommended comment table style

需要說明的是，中醫(yī)藥文獻的證據(jù)質(zhì)量普遍偏低，但并不等于中藥本身的療效不佳。因此，需要專家結(jié)合他們的臨床經(jīng)驗進行全面評估，形成推薦意見。而不要因為證據(jù)質(zhì)量級別偏低，過于影響推薦意見結(jié)果。

通過共識會議形成推薦意見，根據(jù)GRADE網(wǎng)格計算規(guī)則計算推薦意見投票結(jié)果[7]。除了“不確定”以外的任何一格票數(shù)超過50%，則達成共識，可直接確定推薦方向及強度；如果“不確定”某一側(cè)兩格總票數(shù)超過70%，則達成共識，可確定推薦方向，推薦強度為“弱”；其余情況視為未達成共識，共識推薦進入下一輪投票，投票不超過3輪。總結(jié)推薦意見結(jié)果，形成推薦意見結(jié)果表，樣式見表4。

表4 推薦意見結(jié)果表樣式Table.4 Table style of recommendation results

5 小結(jié)

本指南的制定過程在遵循國際規(guī)范的前提下，充分突出中醫(yī)藥特色。如臨床問題的選擇中，納入證候分型、預防手段，以及非藥物療法等。檢索詞設置方面，除西醫(yī)病名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、更年期骨質(zhì)疏松外，亦納入中醫(yī)病名，骨痿、骨痹、骨空、骨縮等。在推薦意見形成時，不以證據(jù)質(zhì)量為主要影響因素，而是在充分考慮經(jīng)典名方等方藥臨床療效的基礎上，形成推薦意見等級。本文闡述絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)臨床實踐指南的主要編制過程，并進行解讀，以期為今后中醫(yī)臨床實踐指南的制定提供參考依據(jù)。