應(yīng)用FRAX工具評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)的回顧性研究

衛(wèi)成軍 徐超 白楊 沈凌 于潼

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院骨科，北京 100053

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)尤其是女性絕經(jīng)后導(dǎo)致的OP是骨折的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，骨密度(bone mineral density，BMD)檢測(cè)是預(yù)測(cè)OP骨折發(fā)生概率的主要方法。當(dāng)前WHO推薦使用BMD聯(lián)合FRAX評(píng)估工具進(jìn)行全身多部位骨折風(fēng)險(xiǎn)(PMOF)評(píng)估及髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)(PHF)評(píng)估并認(rèn)為這種組合會(huì)取得更為精確的預(yù)測(cè)值。FRAX工具在國(guó)內(nèi)外臨床一線骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中得到了廣泛應(yīng)用，國(guó)外指南認(rèn)為當(dāng)PMOF≥20%，PHF≥3%時(shí)考慮骨質(zhì)疏松癥高危，建議治療。但由于國(guó)內(nèi)外的各項(xiàng)差異，這一指標(biāo)是否適用于國(guó)人是有待考證的。因此，本研究為檢驗(yàn)該指標(biāo)是否適用于國(guó)人，檢索篩選相關(guān)文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)分析后對(duì)FRAX工具在國(guó)內(nèi)進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索中國(guó)知網(wǎng)與萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)2021年4月以前的相關(guān)文獻(xiàn)，主題詞為“FRAX”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)類型為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、橫斷面研究和回顧性研究之一，限中文。有具體FRAX計(jì)算結(jié)果，樣本量≥30例。研究對(duì)象為國(guó)內(nèi)不同地區(qū)的居民。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除條件同納入標(biāo)準(zhǔn)不相符、非全文文獻(xiàn)、相關(guān)數(shù)據(jù)不完整，療效評(píng)價(jià)不明確的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取與質(zhì)量評(píng)估

由2名研究人員依據(jù)提取內(nèi)容制定表格，分別提取納入文獻(xiàn)的引用格式要素、樣本量、FRAX結(jié)果等。如數(shù)據(jù)存在爭(zhēng)議由小組成員共同討論后決定。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估：2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立納入文獻(xiàn)圍繞樣本量和FRAX數(shù)據(jù)結(jié)果等綜合判斷是否納入。如果兩名評(píng)價(jià)員均認(rèn)為真實(shí)性有明顯異議的文獻(xiàn)給予排除。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用的統(tǒng)計(jì)分析工具為SPSS 17.0軟件。將所有摘錄數(shù)據(jù)列表，并將男女分開(kāi)，10年全身主要部位骨折風(fēng)險(xiǎn)(PMOF)和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)(PHF)數(shù)據(jù)分列，篩除40歲以下數(shù)據(jù)集，計(jì)算均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，男女之間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，將計(jì)算結(jié)果分別列出。另外將文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)按照男性和女性分別10年為一組進(jìn)行各年齡段的FRAX結(jié)果計(jì)算。

2 結(jié)果

經(jīng)檢索共得到216篇全文中文文獻(xiàn)，兩名研究人員按照上述規(guī)則篩選后將19篇文獻(xiàn)納入本研究[1-19]。各文獻(xiàn)中均以較峰值骨量下降2.5SD作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究納入文獻(xiàn)中，按照性別分類，總樣本量男性為11632例次，女性為8876例次。將男性與女性數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 分性別描述所納入文獻(xiàn)PMOF和PHF情況Table.1 Description of PMOF and PHF of the included literature by gender

在上述入選的文獻(xiàn)中，有個(gè)別文獻(xiàn)中未分男女卻按照年齡段給予分組，故嘗試對(duì)此類數(shù)據(jù)再次按照年齡段整理數(shù)據(jù)后，各文獻(xiàn)中以10年為一組，如40～49歲、50～59歲為一組，按照5年分組或者不滿10年的數(shù)據(jù)提前按照10年合并為一組進(jìn)行計(jì)算。其中獲得PMOF總樣本量為16 185例次，PHF為15 785例次，計(jì)算結(jié)果見(jiàn)表2。可見(jiàn)按照年齡增加，PMOF和PHF發(fā)生概率在逐漸增加。10年髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)概率在80歲以上的年齡段才能達(dá)到約3%，同時(shí)，全身多部位骨折風(fēng)險(xiǎn)概率最高達(dá)到約5.3%，可見(jiàn)其他年齡段的發(fā)病概率更低。

表2 分年齡組描述所納入文獻(xiàn)PMOF和PHF情況Table.2 Description of PMOF and PHF of the included literature by age group

3 討論

3.1 本研究的必要性

骨質(zhì)疏松癥引起骨折發(fā)生率明顯較正常群體高，臨床中加強(qiáng)預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折工作的方法，使用WHO推薦的FRAX評(píng)估工具是一個(gè)有效的手段，尤其是對(duì)于有一項(xiàng)或多項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素且沒(méi)有發(fā)生骨折的骨量減少患者。但是國(guó)內(nèi)相關(guān)骨質(zhì)疏松癥指南中，常常將FRAX評(píng)估后干預(yù)閾值參照美歐部分指南，將計(jì)算10年發(fā)生髖骨骨折的概率定位于3%，將全身主要部位骨折概率定位于20%。從本研究結(jié)果看，這兩個(gè)數(shù)據(jù)是存在明確爭(zhēng)議的。

國(guó)內(nèi)對(duì)于FRAX評(píng)估工具的研究，目前已經(jīng)有數(shù)百篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中，大部分是聯(lián)合BMD值進(jìn)行髖部骨折和主要部位骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。相關(guān)研究顯示國(guó)內(nèi)FRAX評(píng)估工具研究得到的診斷閾值與其他國(guó)家明顯不同，絕大部分國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)顯示國(guó)內(nèi)10年髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)概率為1%～2%，10年內(nèi)主要部位骨折風(fēng)險(xiǎn)概率為3%～6%[20-25]，這與美國(guó)推薦的10年髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)概率3%以及10年內(nèi)主要部位骨折風(fēng)險(xiǎn)概率20%明顯不同。這也是國(guó)內(nèi)進(jìn)行FRAX工具研究的焦點(diǎn)之一，也是主要爭(zhēng)論點(diǎn)之一，因此對(duì)FRAX相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性的總結(jié)分析是有一定必要性的。本次文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)RAX評(píng)估工具可以作為有效評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)的方法。但是需要注意的是，國(guó)內(nèi)使用這個(gè)評(píng)估工具時(shí)一定不能直接使用國(guó)外指南推薦的閾值。在英國(guó)謝菲爾德大學(xué)本部KANIS教授的服務(wù)器中，中國(guó)的原始數(shù)據(jù)量并不是國(guó)內(nèi)官方提供的，數(shù)據(jù)量也不大，原始數(shù)據(jù)集存在偏倚，這導(dǎo)致與其對(duì)照后計(jì)算出來(lái)的結(jié)果也存在一定偏差。尤其需要注意的是，對(duì)同一個(gè)病例的具體情況，錄入到不同國(guó)家版本的FRAX評(píng)估工具中，會(huì)得到不同的結(jié)果。由于在各個(gè)國(guó)家錄入的都是各個(gè)國(guó)家的原始數(shù)據(jù)集，這導(dǎo)致不能將國(guó)內(nèi)病例的具體情況直接錄入到其他國(guó)家的FRAX工具中，所以不能直接將美歐日等國(guó)家的閾值直接放在國(guó)內(nèi)使用[26-28]。設(shè)置FRAX評(píng)估后的干預(yù)閾值必須針對(duì)特定國(guó)家，也就是說(shuō)，不同的國(guó)家需要制定不同的FRAX診斷閾值。

Fraser等[29]研究發(fā)現(xiàn)FRAX聯(lián)合BMD能更精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)，而其他相關(guān)研究[30-35]認(rèn)為是否聯(lián)合BMD使用FRAX評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)時(shí)沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Johansson等[36]支持將BMD的檢查值轉(zhuǎn)變?yōu)槭褂弥饕课弧Ⅲy部骨折可能性的絕對(duì)值作為判斷臨床的治療指標(biāo)，這樣可以讓患者更直觀地了解其未來(lái)的骨折風(fēng)險(xiǎn)幾率，提高臨床的依從性。本研究的亮點(diǎn)在于，對(duì)既往發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取后統(tǒng)計(jì)分析，國(guó)內(nèi)FRAX工具估算10年髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)概率以及10年內(nèi)主要部位骨折風(fēng)險(xiǎn)概率與國(guó)外的指南中20%、3%是完全不同的。本文計(jì)算所得的10年內(nèi)主要部位骨折風(fēng)險(xiǎn)概率可以取整數(shù)，約等于男性3%、女性4%；髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)則男性約等于1%，女性為1.25%。

3.2 本研究的局限性

本研究對(duì)FRAX評(píng)估骨質(zhì)疏松性骨折的文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)檢索，大部分原始研究的方法學(xué)質(zhì)量較低為橫斷面研究和回顧性研究，僅有2篇文章是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，并且存在異質(zhì)性，需要進(jìn)一步對(duì)非閾值性異質(zhì)性進(jìn)行分析。雖進(jìn)行了亞組分析也未降低，可能未探討到的異質(zhì)性來(lái)源還包括研究的目標(biāo)人群的不同、研究人群的年齡和病例數(shù)差距過(guò)大等。

FRAX工具基于來(lái)自歐洲、加拿大、美國(guó)和日本9個(gè)地區(qū)和國(guó)家不同群組的數(shù)據(jù)，不同國(guó)家的閾值不同，不同區(qū)域、種族、年齡的閾值也各不相同，各個(gè)國(guó)家都出現(xiàn)低估的情況，故需要進(jìn)一步探索適合中國(guó)的新的閾值。本研究只是在骨質(zhì)疏松癥中的應(yīng)用，由于BMD對(duì)脆性骨折的敏感性較差，筆者建議在絕經(jīng)后骨量減少的女性中也可以使用FRAX，而不是僅使用BMD，但準(zhǔn)確度如何需要進(jìn)一步探討。另外，參考的各文獻(xiàn)納入的樣本數(shù)不同，由于無(wú)法獲得原始數(shù)據(jù)，只能根據(jù)樣本例數(shù)和平均值計(jì)算匯總的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，導(dǎo)致樣本量小的參考文獻(xiàn)計(jì)算權(quán)重小，匯總后的數(shù)據(jù)可能無(wú)法反映出總體的真實(shí)情況，且由于標(biāo)準(zhǔn)差并非實(shí)際樣本標(biāo)準(zhǔn)差，故在計(jì)算醫(yī)學(xué)參考值及其范圍時(shí)應(yīng)慎重；參考的文獻(xiàn)部分組間數(shù)目不平衡，可能導(dǎo)致匯總的各組數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)效力不強(qiáng)；部分分組結(jié)果是由文獻(xiàn)報(bào)告數(shù)據(jù)合并得到的，也存在各組間數(shù)目不均衡導(dǎo)致納入計(jì)算的值出現(xiàn)偏差；根據(jù)部分文獻(xiàn)報(bào)告的數(shù)據(jù)可見(jiàn)，PMOF和 PHF的值可能在高齡組(80+歲)反而低于較年輕的年齡組的值，可能是存在健康者偏倚，即此部分人群由于其身體素質(zhì)較好而導(dǎo)致長(zhǎng)壽，進(jìn)而在骨健康方面也會(huì)更加優(yōu)于更低的年齡組。

綜上所述，國(guó)內(nèi)FRAX工具估算10年髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)概率以及10年內(nèi)主要部位骨折風(fēng)險(xiǎn)概率與國(guó)外的指南不同，國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)推薦PMOF男性約等于3%、女性4%；PHF則男性約等于1%，女性為1.25%。男女之間有較為顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。