CD138陰性的慢性子宮內(nèi)膜炎患者胚胎移植時干預治療的價值

唐春利，岳 英，劉 云

天津愛維醫(yī)院：1.婦科；2.生殖中心胚胎實驗室，天津 300000

隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)階段體外受精和胚胎移植成功率大大提高，但仍有部分患者出現(xiàn)反復胚胎移植失敗。近年來，越來越多的學者認為慢性子宮內(nèi)膜炎(CE)與胚胎移植失敗、復發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生密切相關(guān)[1-5]。CE是子宮內(nèi)膜的持續(xù)性炎癥，患者通常無明顯的臨床癥狀或者僅有輕微白帶與月經(jīng)量增多，盆腔區(qū)域隱痛及痛經(jīng)等[6]，因此CE經(jīng)常被忽視，往往不孕是首診的主要原因之一[7]。目前，對于CE的診斷方法主要有病理組織檢查[包括常規(guī)蘇木精-伊紅(HE)染色和免疫組化CD138染色]和宮腔鏡檢查，且病理組織檢查是診斷CE公認的金標準。免疫組化CD138染色在診斷CE方面遠優(yōu)于常規(guī)HE染色，因為前者可以避免漿細胞樣細胞的干擾，縮短了診斷所需時間，提高了顯微鏡下漿細胞鑒定的靈敏度，使假陽性率低于常規(guī)HE染色[8]。近年來，宮腔鏡在國內(nèi)臨床的應(yīng)用日漸普遍，作為一種微創(chuàng)婦科診療手段，其在診斷各種子宮疾病方面也發(fā)揮了重要作用[9]，對CE的診斷直觀簡便，特異度及靈敏度高[10]。在臨床實際工作中發(fā)現(xiàn)有些患者病理組織檢查結(jié)果與宮腔鏡檢查結(jié)果不符，特別是有少部分患者病理組織檢查結(jié)果陰性而宮腔鏡檢查結(jié)果符合CE診斷標準。為了了解這部分患者是否需要臨床干預治療，治療療效如何，本研究按檢查結(jié)果和試驗要求篩選出60例宮腔鏡檢查符合CE診斷標準而免疫組化CD138染色檢查結(jié)果陰性的患者，對其相關(guān)數(shù)據(jù)展開分析討論。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2020年12月在本院接受輔助生殖技術(shù)助孕，從而行宮腔鏡及病理組織檢查的女性患者共計2 621例。按檢查結(jié)果和試驗要求篩選出60例宮腔鏡檢查符合CE診斷標準而免疫組化CD138染色檢查結(jié)果陰性的患者，納入標準：(1)有≥1次胚胎移植失敗史或≥1次流產(chǎn)史，在本院進行胚胎移植的不孕患者，且具有完整的病歷資料；(2)均為已婚女性，年齡40歲以下；(3)宮腔鏡檢查診斷為CE且免疫組化CD138染色檢查結(jié)果陰性；(4)近3個月未使用過抗菌藥物。排除標準：(1)月經(jīng)期；(2)婦科炎癥急性期；(3)放置宮內(nèi)節(jié)育器；(4)子宮粘連及子宮縱隔；(5)妊娠試驗陽性；(6)大量子宮出血；(7)凝血功能障礙；(8)子宮內(nèi)膜息肉和子宮黏膜下肌瘤；(9)子宮內(nèi)膜不典型增生；(10)子宮內(nèi)膜異位癥；(11)初次診斷為子宮內(nèi)膜癌或既往有子宮內(nèi)膜癌病史。以是否接受過干預治療將60例納入研究對象分為兩組，其中A組30例患者行宮腔鏡及病理組織檢查后未接受干預治療；B組30例患者行宮腔鏡及病理組織檢查后接受干預治療。A組平均年齡(32.52±3.64)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.19±3.23)kg/m2；B組平均年齡(32.86±3.78)歲，BMI為(23.28±3.42)kg/m2，兩組平均年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1宮腔鏡檢查 患者月經(jīng)干凈1周內(nèi)，術(shù)前均行腹部超聲檢查，在全身麻醉下進行宮腔鏡(日產(chǎn)奧林巴斯)檢查。鏡外鞘直徑為5.5 mm，將0.9%的氯化鈉溶液作為膨?qū)m介質(zhì)，維持80～100 mm Hg的壓力，100～200 mL/min流量，排空鏡內(nèi)的空氣，置入彎管式檢查性宮腔鏡，置入過程應(yīng)緩慢，避免其他副損傷。待膨?qū)m滿意、膨?qū)m液體轉(zhuǎn)清后做全面檢查。依次觀察宮頸管黏膜、宮腔形態(tài)、后壁、前壁、宮底、雙側(cè)壁及輸卵管開口，最后一邊退鏡一邊再次檢查宮頸管形態(tài)，觀察時應(yīng)逐一進行，避免遺漏。同時詳細檢查宮腔有無粘連、黏膜下肌瘤、息肉、充血、間質(zhì)水腫，以及內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜顏色、腺體開口是否豐富等。所有患者均用金屬小號刮匙輕刮宮腔內(nèi)膜一周，術(shù)后子宮內(nèi)膜組織送病理組織檢查。檢查結(jié)束后，待患者麻醉清醒，詢問患者有無術(shù)后不適。診斷標準為滿足以下任意一項或多項特征即為CE：(1)子宮內(nèi)膜散在或彌漫性充血，腺體開口覆蓋白色點狀物；(2)子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫；(3)子宮內(nèi)膜多發(fā)微小息肉(<1 mm)。宮腔鏡檢查由1名副主任醫(yī)師帶領(lǐng)1名主治醫(yī)師完成。

1.2.2病理組織檢查 對子宮內(nèi)膜組織進行常規(guī)HE染色，根據(jù)是否出現(xiàn)典型的子宮內(nèi)膜漿細胞(ESPC)浸潤判斷結(jié)果為陽性或陰性。免疫組化CD138染色檢查，每400倍高倍鏡視野下見到5個或以上典型的ESPC可診斷為CE，未見到ESPC或每400倍高倍鏡視野下見到的ESPC小于5個即為非CE[11]。

1.2.3干預治療 B組給予左氧氟沙星0.5 g，每日1次，聯(lián)合甲硝唑0.2 g，每日3次，連續(xù)口服14 d，或者聯(lián)合多西環(huán)素0.1 g，每日2次，連續(xù)口服14 d。

1.2.4胚胎移植 根據(jù)患者排卵及內(nèi)膜情況選擇自然周期、人工周期或微刺激周期行胚胎移植。兩組患者在子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm或排卵后進行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，對胚胎進行評級、移植，術(shù)后予以黃體支持治療，后續(xù)觀察妊娠情況。胚胎評級標準：(1)第3天卵裂胚，優(yōu)質(zhì)胚胎為卵裂球數(shù)目為7～9個的Ⅰ、Ⅱ級胚胎。(2)第5～6天囊胚，優(yōu)質(zhì)囊胚為評分在4BB級及以上胚胎。妊娠情況：(1)臨床妊娠，移植后23～25 d行超聲檢查發(fā)現(xiàn)孕囊且囊內(nèi)見胎芽。(2)足月活產(chǎn)，妊娠至37～<42周分娩的活胎。

1.3觀察指標 分析所有患者宮腔鏡及病理組織檢查結(jié)果；B組患者按照CE干預治療14 d后，比較兩組患者轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)；比較兩組囊胚占比率、臨床妊娠率及足月活產(chǎn)率。采用陰道B超測量轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度，倒置顯微鏡下計數(shù)移植胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)。囊胚占比率=組內(nèi)有囊胚人數(shù)/組內(nèi)總?cè)藬?shù)×100%，臨床妊娠率=組內(nèi)有孕囊且囊內(nèi)見胎芽人數(shù)/組內(nèi)總?cè)藬?shù)×100%,足月活產(chǎn)率=組內(nèi)分娩活胎的人數(shù)/組內(nèi)總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1宮腔鏡及病理組織檢查結(jié)果 60例患者中，宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜充血伴微小息肉占53.33%(32/60)、子宮內(nèi)膜充血占33.33%(20/60)、廣泛微小息肉占10.00%(6/60)、子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫占3.33%(2/60)，而子宮內(nèi)膜行常規(guī)HE染色及免疫組化CD138染色回報均為陰性。

2.2兩組轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較 B組患者按照CE干預治療14 d后，兩組患者轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較

2.3兩組囊胚占比率、臨床妊娠率及足月活產(chǎn)率比較 兩組囊胚占比率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組臨床妊娠率、足月活產(chǎn)率高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組囊胚占比、臨床妊娠、足月活產(chǎn)情況比較[n(%)]

3 討 論

胚胎移植已成為臨床上治療不孕癥的重要手段，但仍存在較多患者經(jīng)1次或數(shù)次胚胎移植未成功妊娠的情況。有研究認為，胚胎移植是否成功有兩個關(guān)鍵的因素，即胚胎的質(zhì)量和內(nèi)膜的容受性，而絕大多數(shù)患者都有優(yōu)質(zhì)胚胎可供移植，但其移植后的胚胎種植率、臨床妊娠率仍不理想，說明子宮內(nèi)膜容受性起著重要作用[12]。多項研究表明，CE可通過影響子宮內(nèi)膜容受性，從而影響輔助生殖助孕妊娠結(jié)局[13-14]。治愈CE可改善不孕癥、胚胎移植反復植入失敗及復發(fā)性流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局[15-16]。因此，對CE的準確診斷和及時治療尤為重要。

目前，CE診斷的金標準主要是病理組織檢查，但由于常規(guī)HE染色方法存在一定缺陷，隨著近幾年免疫組化CD138染色技術(shù)的出現(xiàn)，越來越多的學者認為CD138對CE的診斷更有價值[17-19]，而宮腔鏡檢查在CE診斷中的特異度、陽性預測值相對較低[20]。但在宋冬梅等[21]的報道中卻提出宮腔鏡檢查診斷CE較病理組織檢查診斷CE更有價值。宮腔鏡檢查能夠直視宮腔，其結(jié)合病理組織檢查被認為是診斷宮腔疾病的最佳方法，尤其是在發(fā)現(xiàn)不孕癥女性宮腔疾病中具有重要價值。但是在實際工作中發(fā)現(xiàn)，少部分患者宮腔鏡下完全符合CE的診斷標準，而病理組織檢查為陰性，這給臨床是否對此類患者進行干預治療提出了難題。因此，本研究收集了近幾年本院的宮腔鏡檢查符合CE診斷標準而免疫組化CD138染色檢查結(jié)果陰性的患者展開研究，在基礎(chǔ)資料無差異的情況下以是否接受過干預治療分為兩組，觀察胚胎移植成功率。研究發(fā)現(xiàn)B組在經(jīng)過干預治療后，臨床妊娠率及足月活產(chǎn)率均明顯高于A組，這足以證明在僅有宮腔鏡顯示CE的情況下，根據(jù)臨床經(jīng)驗進行適當?shù)母深A治療可明顯提高輔助生殖助孕的成功率，這與包洪初等[22]的報道結(jié)論一致。一些學者指出宮腔鏡下子宮內(nèi)膜形態(tài)特征可以準確診斷CE，并可據(jù)此給予相應(yīng)治療，以減少患者的痛苦和治療費用。而病理組織檢查結(jié)果會受到子宮內(nèi)膜取樣時間和不同的實驗室質(zhì)控標準影響[23]。同時，在李潔等[24]對CE患者(CD138陽性)進行抗菌藥物治療使CD138轉(zhuǎn)陰后，臨床妊娠率明顯升高，甚至高于非CE組(CD138陰性)，這足以說明準確診斷CE及干預治療的重要性，并且應(yīng)重視CD138陰性患者是否存在宮腔鏡檢查結(jié)果可以診斷為CE的情況，這部分患者可適當考慮通過干預治療提高臨床妊娠率。因此，在病理組織檢查結(jié)果陰性的情況下，宮腔鏡檢查結(jié)合臨床經(jīng)驗在診斷CE方面具有獨特的價值。

綜上所述，對于反復流產(chǎn)或者需要進行輔助生殖助孕的患者，在做宮腔鏡及病理組織檢查時，如果病理組織檢查結(jié)果與宮腔鏡診斷結(jié)果不一致，特別是病理組織檢查結(jié)果為陰性而宮腔鏡檢查可以診斷為CE時，此時可以由比較有經(jīng)驗的醫(yī)生綜合判斷是否有必要進行干預治療，從而提升受孕概率。當然胚胎移植是否成功與移植前胚胎質(zhì)量、心理狀態(tài)、健康飲食、正常生活作息等因素也有很大關(guān)系，只有各個方面都得到保障才能大大提升胚胎移植成功率。