空腹血糖受損合并非酒精性脂肪性肝病患者的危險因素分析*

王燕萍，鄔美花，王朝迅，丁曉穎，彭永德

1.上海市浦東新區老港社區衛生服務中心全科，上海 201302；2.上海市浦東醫院內分泌科，上海 200120；3.上海交通大學附屬第一人民醫院內分泌科，上海 200080

2型糖尿病(T2DM)是常見的慢性代謝性疾病，以慢性血糖升高為特征。我國近30年間成年人糖尿病的患病率增加了15倍[1]，預計到2045年，我國糖尿病患者達1.16億，位居全球之首[2]。空腹血糖受損(IGT)是糖尿病的早期階段，是糖代謝正常發展為糖尿病的中間過渡狀態。研究顯示，IGT向糖尿病發展的年進展率為6%～9%[3]。糖尿病的并發癥往往在糖尿病前期就已經發生。非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種以肝細胞內脂肪沉積為表現的代謝應激性肝損傷，與胰島素抵抗和遺傳易感性有關，需排除過量飲酒和其他明確的肝損傷因素[4]。隨著人們生活方式的改變，NAFLD的流行現狀不容樂觀，我國成人NAFLD 患病率為6%～27%[5]。近年來NAFLD的患病率不斷上升，且與糖脂代謝紊亂、肥胖密切相關。有研究報道，肥胖、高脂血癥和T2DM患者中NAFLD的患病率分別為60%～90%、27%～92%和28%～70%[6-7]。糖脂代謝紊亂通過氧化應激反應加速NAFLD向肝纖維化、肝癌發展的進程；而NAFLD患者肝臟內大量脂肪蓄積可加重胰島素抵抗，繼而加重糖代謝紊亂程度。因此，在IGT階段及時識別并干預NAFLD非常重要。目前，糖尿病合并NAFLD的臨床研究已有較多的報道，但是關于IGT合并NAFLD 的危險因素分析研究目前國內報道較少。本研究收集406例IGT人群的臨床資料，分析IGT合并NAFLD患者的臨床特征并探討其相關危險因素，為IGT合并NAFLD的篩查和早期管理提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年7-10月于上海市浦東新區老港社區衛生服務中心參加體檢且診斷為IGT的患者為研究對象，共406例。納入標準：(1)符合中華醫學會糖尿病學分會制定的IGT的診斷標準[1]；(2)年齡≥50歲；(3)體檢資料完整。排除標準：(1)既往已確診為T2DM；(2)合并病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、藥物性肝病或伴隨全身疾病的繼發性脂肪性肝病；(3)體檢資料不完整。IGT診斷標準：既往無糖尿病史，且6.1 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L[1]。NAFLD的B超診斷標準參照亞太地區2017年NAFLD指南[8]：肝臟實質回聲致密，強于腎臟實質；肝臟近場回聲增強，遠場回聲減低；肝內血管和膽道結構顯示不清。肥胖診斷標準依據BMI分級：BMI<18.5 kg/m2為體質量過輕，18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2為正常體質量，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖[9]。406例研究對象中男180例(44.4%)，女226例(55.6%)；50～<60歲138例(34.0%)，60～<70歲146例(36.0%)，70～<80歲94例(23.2%)，>80歲28例(6.9%)；合并高血壓245例(60.3%)，合并肥胖94例(23.2%)，合并NAFLD 232例(57.1%)。

1.2方法 由經過統一培訓的醫務人員采取面對面詢問的方式收集患者一般資料，如性別、出生年月、既往疾病史。體格檢查內容包括測量血壓、身高、體質量，并計算體質量指數(BMI)。歐姆龍HEM-7210電子血壓計測量收縮壓與舒張壓。BMI=體質量(kg)/身高(m)2。實驗室檢測數據包括血清尿酸(SUA)、血清肌酐(Ccr)、空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等。對所有研究對象進行腹部B超檢查，并根據B超檢查結果將406例IGT患者分為IGT合并NAFLD組(合并組，232例)、IGT未合并NAFLD組(非合并組，174例)。

2 結 果

2.1合并組與非合并組基線資料比較 合并組女性比例、合并高血壓比例、舒張壓、BMI、FPG、TG、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、Ccr、SUA均高于非合并組，而年齡、HDL-C低于非合并組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組間收縮壓、TC、LDL-C比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 合并組與非合并組基線資料比較

組別n高血壓[n(%)]LDL-C(x±s,mmol/L)TG(x±s,mmol/L)HDL-C(x±s,mmol/L)TC(x±s,mmol/L)合并組232152(65.5)3.11±0.811.91(1.32,2.90)1.49±0.325.47±1.14非合并組17493(53.4)*3.06±0.851.32(0.92,2.23)*1.65±0.39*5.33±1.21

組別nFPG(x±s,mmol/L)ALT[M(P25,P75),U/L]AST[M(P25,P75),U/L]Ccr(x±s,mmol/L)SUA(x±s,μmol/L)合并組2326.46±0.2532.13(15.69,32.90)28.25(22.60,38.10)64.89±18.73339.55±89.96非合并組1746.40±0.23 *15.20(10.45,21.90)*25.10(20.38,30.43) *59.71±14.64* 320.14±96.07*

2.2IGT合并NAFLD相關影響因素分析 將單因素篩選出的年齡、性別、BMI、TG、HDL-C、SUA、FPG、合并高血壓8個因素作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示性別、BMI、TG、HDL-C、FPG是IGT合并NAFLD的獨立影響因素(P<0.05)，其中女性、BMI高、TG升高、FPG升高是IGT合并NAFLD的獨立危險因素(P<0.05)，HDL-C升高是其獨立保護因素(P<0.05)。見表2。

表2 IGT合并NAFLD的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

既往研究發現，NAFLD與T2DM關系密切，二者相互作用，互為因果。IGT作為糖代謝異常向糖尿病發展的中間狀態，其與NAFLD 的共存在臨床上也十分常見。上海某社區的調查數據顯示，NAFLD患者中50%合并糖代謝異常，其中糖尿病前期達36%[10]。本研究結果顯示，50歲及以上IGT人群中合并NAFLD的比例達57.1%，與陳竑等[11]的研究結果相近。有研究顯示，合并T2DM或代謝綜合征的老年NAFLD人群，其NAFLD相關性肝炎和原發性肝癌發生率明顯升高[12]。肥胖能加重NAFLD患者肝臟炎性反應和纖維化程度[13]。

IGT合并NAFLD的發病機制目前尚不明確。胰島素抵抗在糖代謝異常與NAFLD的發生中起著關鍵作用，肝臟作為胰島素作用的主要器官之一，能將多余的葡萄糖合成肝糖原儲存起來，同時在機體需要時又能將肝糖原分解成葡萄糖供能，從而維持機體血糖的穩態。當機體處于長期高血糖狀態時，一方面未吸收的葡萄糖在肝臟內轉化成肝糖原，過多的肝糖原轉化成脂肪儲存于肝細胞內，導致肝細胞的炎性反應，進而引起 NAFLD；另一方面糖脂代謝紊亂引起機體一系列病理、生理改變，最終導致過氧化物增多，加重NAFLD[14]。NAFLD與糖脂代謝紊亂相互作用、形成惡性循環。本研究結果也顯示，IGT合并NAFLD患者BMI、FPG、TG、ALT、AST、Ccr、SUA均明顯高于IGT未合并NAFLD患者，說明IGT合并NAFLD患者血糖及肝酶較高，代謝紊亂更嚴重。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示，老年IGT合并NAFLD患者以女性居多，且代謝紊亂更嚴重，與LI等[15]的研究結果一致，無論是IGT還是糖耐量異常的糖尿病前期患者其NAFLD的發病風險均明顯增加。我國《2018年NAFLD防治指南》[4]建議在肥胖、高甘油三酯血癥、T2DM和代謝綜合征患者中，應進行血清肝酶試驗和腹部超聲檢查以篩查NAFLD(A1類證據)。糖尿病與NAFLD關系密切，常常合并存在。NAFLD本身獨立于肥胖或其他代謝因素，也可能是胰島素抵抗的原因之一，并在糖尿病的發病機制中起著直接作用，NAFLD與糖尿病的發展有關[16]。HIRATA等[17]的研究發現，脂肪肝指數(FLI)能預測IGT人群未來發生糖尿病的風險。NAFLD在糖尿病及糖尿病前期患者中十分常見，并且能預測T2DM和心血管疾病的發生。經過5～10年隨訪后，與未發生NAFLD 患者相比，NAFLD患者發生T2DM、心血管疾病和代謝綜合征的風險分別為1.86、1.64、3.22倍[18-20]。因此，在臨床工作中及時發現NAFLD合并T2DM早期人群，并對其進行早期管理非常重要。

本研究的局限性：(1)本研究為單中心現狀調查，其結果仍需多中心前瞻性研究的證實。(2)本研究為現狀調查，參加體檢居民未行糖耐量試驗。

綜上所述，IGT合并NAFLD患者女性更多，FPG較高，肝酶較高，代謝紊亂更嚴重。女性、BMI高、TG升高、FPG升高是IGT合并NAFLD的獨立危險因素。隨著人們對糖尿病相關并發癥研究的進一步深入，糖尿病相關的肝損傷也越來越受到重視。尤其是在糖尿病早期階段，識別糖尿病高危人群，及時評估糖尿病及糖尿病早期患者是否存在 NAFLD及進展程度，對預防糖尿病發生、發展具有重要臨床意義。因此，臨床工作中應當重視從糖尿病及糖尿病早期人群中篩查NAFLD人群，同時從 NAFLD 患者中篩查糖代謝異常者。做好糖尿病早期合并NAFLD的早期防控工作。