李雪（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,天津 300211）

臨床上腦卒中是致殘致死的重要原因，近年來致死率雖然明顯降低，但大多數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的肢體功能障礙，對患者社會功能、心理狀態(tài)以及生存質(zhì)量等造成嚴(yán)重影響[1]。尤其是腦卒中合并糖尿病患者，病情更加復(fù)雜，康復(fù)過程漫長，除了需要長期接受規(guī)范治療，還需要做好疾病管理，而其主要照顧者則在患者疾病管理、康復(fù)鍛煉中起到了關(guān)鍵作用[2]。不過由于主要照顧者往往受到照護(hù)技能不足、理論知識缺乏以及角色轉(zhuǎn)變等因素的限制，造成其照顧知識、能力欠缺，不利于患者病情控制[3]。因此，做好腦卒中合并糖尿病主要照顧者健康教育具有重要臨床意義。賦能授權(quán)是指賦予受教育者發(fā)現(xiàn)和發(fā)展自我管理能力，并授予受教育者實施和開展自我管理權(quán)力的一個過程[4]。目前，賦能授權(quán)式健康教育模式已經(jīng)在骨科、婦產(chǎn)科等臨床科室中得到應(yīng)用，取得了滿意效果，如朱櫻[5]等人在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中應(yīng)用基于賦能授權(quán)理論的健康教育，發(fā)現(xiàn)可明顯提高患者生活質(zhì)量及自我效能，改善應(yīng)對方式。本研究分析了賦能授權(quán)式健康教育模式在腦卒中合并糖尿病主要照顧者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過便利抽樣法，選取我院2021年1月-12月收治的100例腦卒中合并糖尿病主要照顧者作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①每例患者選取1名照顧者，且每天照顧患者實際≥4h；②年齡在18歲以上；③配合程度高，依從性良好；④認(rèn)知功能、語言功能等正常，均可有效溝通；⑤患者及家屬自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重肝腎功能或者凝血功能障礙；②存在肢體殘疾等影響生存質(zhì)量的軀體功能障礙；③既往有精神疾病史；④處于哺乳期或者妊娠期女性；⑤長期服用鎮(zhèn)靜藥和（或）抗抑郁藥、鎮(zhèn)痛藥者；⑥患者合并其他嚴(yán)重疾病；⑦非家庭成員照顧者；⑧患者腦卒中后病情嚴(yán)重，如蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦干出血。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究同意實施，并與患者及家屬簽署知情同意書。按照不同入院時間，將2021年1月-6月收治的患者照顧者50例作為對照組，其中男性19例，女性31例；年齡29-68歲，平均年齡（41.68±7.45）歲；學(xué)歷水平：初中及以下18例，高中及以上32例；與患者關(guān)系：配偶33例，子女或父母17例；每天照顧時間4-10h，平均（6.89±1.14）h。將2021年7月-12月收治的患者照顧者50例作為研究組，其中男性21例，女性29例；年齡28-67歲，平均年齡（41.53±7.38）歲；學(xué)歷水平：初中及以下20例，高中及以上30例；與患者關(guān)系：配偶34例，子女或父母16例；每天照顧時間4-10h，平均（6.87±1.09）h。兩組主要照顧者的性別、年齡以及學(xué)歷水平等一般資料比較，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組應(yīng)用常規(guī)健康教育模式，由病房責(zé)任護(hù)士開展健康教育，以口頭宣教及發(fā)放宣傳資料的形式為主，主要內(nèi)容為日常生活技能指導(dǎo)、疾病觀察能力指導(dǎo)、血糖血壓監(jiān)測、患者心理疏導(dǎo)方法、合理飲食以及疾病相關(guān)知識等，住院期間每周進(jìn)行1次健康教育，每次15-30min。

研究組應(yīng)用賦能授權(quán)式健康教育模式，具體措施如下：（1）建立賦能授權(quán)小組。賦能授權(quán)小組由主任醫(yī)師1名、康復(fù)師2名、護(hù)士長2名及高年資護(hù)士5名組成，負(fù)責(zé)主要照顧者的賦能授權(quán)式健康教育方案制定、評估及審核。初稿完成后，選取10例腦卒中合并糖尿病患者及其主要照顧者實施賦能授權(quán)式健康教育，即預(yù)實驗，根據(jù)預(yù)實驗結(jié)果對初稿進(jìn)行調(diào)整和修訂，并確定最終的健康教育方案。（2）預(yù)先接觸。入院當(dāng)天，由研究者向主要照顧者講解腦卒中合并糖尿病的病情特點、治療方案以及常見并發(fā)癥預(yù)防等，并對主要照顧者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓主要照顧者明白做好照護(hù)對患者預(yù)后有極大的改善作用，幫助主要照顧者做好長期照護(hù)的準(zhǔn)備；時間約10-15min，地點為病房內(nèi)或護(hù)士站。（3）措施實施。依據(jù)賦能授權(quán)理論，按5個步驟實施健康宣教，即明確問題→表達(dá)情感→制定照顧方案→實施方案→效果評價，具體流程如下：①明確問題：通過開展健康教育講座進(jìn)行集中訪視，提高主要照顧者對腦卒中合并糖尿病的認(rèn)知水平，使主要照顧者可以明確照護(hù)過程當(dāng)中存在的一些共性問題。②表達(dá)情感：研究者與主要照顧者進(jìn)行“一對一”交談，使主要照顧者能夠明確自己在照護(hù)方面存在的個體問題以及困難，如照護(hù)知識掌握欠佳等，擔(dān)憂自身無法勝任照護(hù)工作；并通過詢問主要照顧者的內(nèi)心感受，準(zhǔn)確了解主要照顧者面對腦卒中合并糖尿病這一突發(fā)應(yīng)激事件的態(tài)度及心理感受，引導(dǎo)其說出內(nèi)心真實感受，減輕其心理壓力。③制定照顧方案：對于主要照顧者存在的困難以及問題，引導(dǎo)主要照顧者明確自我行為轉(zhuǎn)變的重要意義，并利用醫(yī)療專業(yè)知識協(xié)助其制定合理的、可行的個體化照護(hù)目標(biāo)，依據(jù)上述設(shè)立目標(biāo)，并結(jié)合患者的個體病情、生活習(xí)慣、家庭條件等情況，協(xié)助主要照顧者制定具體的、詳細(xì)的行動計劃，并指導(dǎo)主要照顧者如何評估計劃及目標(biāo)的達(dá)成情況。④實施方案：囑咐主要照顧者按照擬定的照顧方案實施照護(hù)，在住院期間，研究者要不定期與主要照顧者進(jìn)行交流溝通，每次交流時間為5-10min，了解主要照顧者在照護(hù)過程當(dāng)中遇到的問題及困難，由研究者根據(jù)主要照顧者反饋的問題對照顧方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，并給予強(qiáng)化指導(dǎo)，同時積極鼓勵與其他照顧者之間相互交流照顧經(jīng)驗，以確保主要照顧者順利進(jìn)行照護(hù)。⑤效果評價：由研究者對主要照顧者的照顧方案執(zhí)行情況進(jìn)行評價，對主要照顧者在照護(hù)期間的表現(xiàn)給予肯定，總結(jié)成功經(jīng)驗，并及時糾正錯誤的照顧理念及行為。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組主要照顧者干預(yù)前后中文版家屬照顧者照顧能力量表（FCTI）[6]、Zarit照顧者負(fù)擔(dān)量表（ZBI）[7]、照顧者積極感受量表（PAC）[8]、家庭功能評定量表（FAD）[9]及世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表簡表（WHOQOL-BRIEF）[10]評分。①FCTI。FCTI包括5個維度，即調(diào)整生活以滿足照顧需求、評估家人及社區(qū)資源、處理個人情緒、應(yīng)變及提供協(xié)助以及適應(yīng)照顧角色，共包含25個條目，采取3級（1-3分）評分法，得分越高說明主要照顧者照顧困難越大。②ZBI。ZBI包括2個維度，即責(zé)任負(fù)擔(dān)和個人負(fù)擔(dān)，共包含22個條目，采取5級（0-4分）評分法，得分越高說明主要照顧者的負(fù)擔(dān)越重。③PAC。PAC包括2個維度即自我肯定和生活展望，共包含9個條目，采取5級（1-5分）評分法，得分越高說明主要照顧者積極感受水平越高。④FAD。FAD包括7個維度，即總功能、行為控制、情感介入、情感反應(yīng)、角色、溝通以及問題解決，共包含60個條目，采取4級（1-4分）評分法，得分越低則代表家庭功能越好。⑤WHOQOL-BRIEF。WHOQOL-BREF由5個維度即總體健康、社會功能、情感職能、生理職能以及軀體健康組成，共26個條目，量表總分以及每個維度評分采取百分制，得分越高表示患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 通過SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要照顧者干預(yù)前后FCTI評分變化情況觀察 干預(yù)前，兩組主要照顧者調(diào)整生活以滿足照顧需求、評估家人及社區(qū)資源、處理個人情緒、應(yīng)變及提供協(xié)助、適應(yīng)照顧角色評分以及FCTI總分比較，無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組主要照顧者調(diào)整生活以滿足照顧需求、評估家人及社區(qū)資源、處理個人情緒、應(yīng)變及提供協(xié)助、適應(yīng)照顧角色評分以及FCTI總分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組主要照顧者干預(yù)前后FCTI評分變化情況觀察(±s,分)

表1 兩組主要照顧者干預(yù)前后FCTI評分變化情況觀察(±s,分)

組別 例數(shù) 調(diào)整生活以滿足照顧需求 評估家人及社區(qū)資源 處理個人情緒干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 50 7.38±1.45 4.04±1.12 6.98±1.37 3.15±0.74 7.82±1.69 3.86±1.17對照組 50 7.41±1.56 4.87±1.36 7.11±1.48 4.02±1.31 7.79±1.54 4.93±1.43 t-0.010 -3.331 0.456 -4.089 0.093 -4.095 P 0.921 0.001 0.650 0.000 0.926 0.000

2.2 兩組主要照顧者干預(yù)前后ZBI評分變化情況觀察 干預(yù)前，兩組主要照顧者責(zé)任負(fù)擔(dān)、個人負(fù)擔(dān)評分以及ZBI總分比較，無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組主要照顧者責(zé)任負(fù)擔(dān)、個人負(fù)擔(dān)評分以及ZBI總分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組主要照顧者干預(yù)前后ZBI評分變化情況觀察(±s,分)

表2 兩組主要照顧者干預(yù)前后ZBI評分變化情況觀察(±s,分)

組別 例數(shù) 責(zé)任負(fù)擔(dān) 個人負(fù)擔(dān) ZBI總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 50 18.46±2.93 10.52±1.69 34.73±5.16 7.67±2.58 53.19±4.23 18.19±2.75對照組 50 18.15±2.71 11.93±1.87 34.29±4.98 12.43±3.09 52.44±4.47 24.36±3.04 t 0.549 -3.956 0.434 -8.361 0.862 -10.643 P 0.584 0.000 0.665 0.000 0.391 0.000

2.3 兩組主要照顧者干預(yù)前后PAC評分變化情況觀察 干預(yù)前，兩組主要照顧者自我肯定和生活展望評分以及PAC總分比較，無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組主要照顧者自我肯定和生活展望評分以及PAC總分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組主要照顧者干預(yù)前后PAC評分變化情況觀察(±s,分)

表3 兩組主要照顧者干預(yù)前后PAC評分變化情況觀察(±s,分)

組別 例數(shù) 自我肯定 生活展望 PAC總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 50 12.72±1.68 15.91±1.94 10.79±1.52 13.22±1.67 23.51±2.78 29.13±3.05對照組 50 12.89±1.75 15.12±1.86 10.83±1.58 12.53±1.61 23.72±2.81 27.65±2.96 t-0.496 2.078 -0.129 2.103 -0.376 2.462 P 0.621 0.040 0.898 0.038 0.708 0.016

2.4 兩組主要照顧者干預(yù)前后FAD評分變化情況觀察 干預(yù)前，兩組主要照顧者總功能、行為控制、情感介入、情感反應(yīng)、角色、溝通以及問題解決評分比較，無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組主要照顧者總功能、行為控制、情感介入、情感反應(yīng)、角色、溝通以及問題解決評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組主要照顧者干預(yù)前后FAD評分變化情況觀察(±s,分)

表4 兩組主要照顧者干預(yù)前后FAD評分變化情況觀察(±s,分)

組別 例數(shù) 總功能 行為控制 情感介入 情感反應(yīng)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 50 22.23±7.18 14.32±4.19 18.41±7.36 11.62±4.05 16.43±4.64 9.56±2.12 11.79±3.28 5.24±1.89對照組 50 22.14±6.97 16.34±4.25 18.52±7.53 14.17±4.52 16.58±4.57 11.23±2.47 11.72±3.43 6.92±2.11 t 0.064 -2.393 -0.074 -2.971 -0.163 -3.628 0.104 -4.194 P 0.949 0.019 0.941 0.004 0.871 0.000 0.917 0.000

2.5 兩組主要照顧者干預(yù)前后WHOQOL-BRIEF評分變化情況觀察 干預(yù)前，兩組主要照顧者總體健康、社會功能、情感職能、生理職能、軀體健康及WHOQOL-BRIEF總分比較，無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組主要照顧者總體健康、社會功能、情感職能、生理職能、軀體健康及WHOQOL-BRIEF總分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組主要照顧者干預(yù)前后WHOQOL-BRIEF評分變化情況觀察(±s,分)

表5 兩組主要照顧者干預(yù)前后WHOQOL-BRIEF評分變化情況觀察(±s,分)

組別 例數(shù) 總體健康 社會功能 情感職能護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后研究組 50 45.93±4.89 53.78±5.69 47.83±5.27 55.49±6.18 40.47±5.79 55.12±4.48對照組 50 46.05±5.24 50.14±6.87 47.97±5.72 52.19±5.78 41.25±6.34 49.68±5.46 t-0.118 2.885 -0.127 2.758 -0.642 5.446 P 0.906 0.005 0.899 0.007 0.522 0.000

3 討論

與單純腦卒中患者相比較，腦卒中合并糖尿病者病情更為復(fù)雜，不僅殘障程度嚴(yán)重，而且遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險更高，同時康復(fù)過程較長，需要家庭成員等主要照顧者協(xié)助患者完成日常生活和康復(fù)鍛煉。不過主要照顧者往往由于照護(hù)技能不足、理論知識缺乏、角色轉(zhuǎn)變不及時等因素，造成其照顧能力不足[11]。目前，臨床對腦卒中合并糖尿病患者主要照顧者的關(guān)注較少，缺乏幫助主要照顧者提高照顧能力、適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變的個體化健康教育方案。傳統(tǒng)健康宣教以口頭教育為主，不僅不能引起患者及家屬重視，而且容易遺忘重要知識點，造成理解歧義或者未理解相關(guān)知識。賦能授權(quán)起源于“自我?guī)椭庇^點，強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化個體的積極主動意識，使其能夠自主參與自身健康及醫(yī)療決策。近年來，隨著主要照顧者不斷參與到慢性疾病患者的照護(hù)工作，賦能授權(quán)式健康教育模式在主要照顧者中的應(yīng)用已經(jīng)成為研究的重點[12]。

3.1 賦能授權(quán)式健康教育模式對腦卒中合并糖尿病主要照顧者照顧能力及照顧負(fù)擔(dān)、積極感受的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組主要照顧者調(diào)整生活以滿足照顧需求、評估家人及社區(qū)資源、處理個人情緒、應(yīng)變及提供協(xié)助、適應(yīng)照顧角色、FCTI總分以及責(zé)任負(fù)擔(dān)、個人負(fù)擔(dān)、ZBI總分均明顯低于對照組，自我肯定和生活展望評分以及PAC總分均明顯高于對照組。相關(guān)學(xué)者的研究也得到相近結(jié)論，如焦洋[13]等人的研究，在老年惡性腫瘤患者家庭主要照顧者中實施授權(quán)賦能教育，明顯減輕了家庭主要照顧者的照顧負(fù)擔(dān)。這說明賦能授權(quán)式健康教育模式能夠提高腦卒中合并糖尿病主要照顧者照顧能力及積極感受，減輕照顧負(fù)擔(dān)。在本研究賦能授權(quán)式健康教育模式中，醫(yī)護(hù)人員首先建立了賦能授權(quán)小組，由賦能授權(quán)小組制定了健康教育方案，并根據(jù)預(yù)實驗結(jié)果進(jìn)行了針對性調(diào)整，從而確保了健康教育方案的科學(xué)性及有效性；其次，在該健康教育方案中，通過評估、經(jīng)驗、心理等多個方面對主要照顧者進(jìn)行了干預(yù)，讓主要照顧者充分了解疾病相關(guān)知識，掌握更多的健康管理知識；同時，不定時與主要照顧者進(jìn)行交流，對其實施效果進(jìn)行評價，給予肯定并總結(jié)成功經(jīng)驗，及時糾正錯誤的照顧理念及行為，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員對主要照顧者的支持程度。因此，賦能授權(quán)式健康教育模式能夠提高腦卒中合并糖尿病主要照顧者照顧能力及積極感受，減輕照顧負(fù)擔(dān)。

3.2 賦能授權(quán)式健康教育模式對腦卒中合并糖尿病主要照顧者家庭功能及生活質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組主要照顧者總功能、行為控制、情感介入、情感反應(yīng)、角色、溝通以及問題解決評分均明顯低于對照組，總體健康、社會功能、情感職能、生理職能、軀體健康及WHOQOL-BRIEF總分均明顯高于對照組。研究結(jié)果提示，賦能授權(quán)式健康教育模式可以顯著改善腦卒中合并糖尿病主要照顧者家庭功能及生活質(zhì)量。腦卒中合并糖尿病患者需要的康復(fù)時間較長，主要照顧者要面臨著繁重的照顧工作，極易出現(xiàn)多方面的家庭功能問題，導(dǎo)致照顧效果、生活質(zhì)量降低[14]。賦能是多個維度及層面的，是一個將個體能力與社會政策、幫助系統(tǒng)有效聯(lián)系起來的結(jié)構(gòu)，也是一個教育發(fā)展及技能學(xué)習(xí)的過程，包括個體主動解決問題以及做出決策；與此同時，也可獲得改善健康的結(jié)果，其增強(qiáng)個體與醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，提高依從性，以有效且充分利用醫(yī)療資源，最終提高疾病日常管理水平[15]。在本研究賦能授權(quán)式健康教育模式中，醫(yī)護(hù)人員通過預(yù)先接觸讓主要照顧者簡單了解患者病情特點，幫助其做好長期承擔(dān)照顧工作的準(zhǔn)備；通過明確問題及表達(dá)情感，不僅可以了解主要照顧者存在的問題，給予針對性干預(yù)，還可以幫助其宣泄情緒，減輕負(fù)性情緒；通過對照顧方案執(zhí)行情況進(jìn)行評價，及時對主要照顧者的照顧工作進(jìn)行肯定，使其承擔(dān)照顧患者的責(zé)任。因此，賦能授權(quán)式健康教育模式能夠改善腦卒中合并糖尿病主要照顧者家庭功能及生活質(zhì)量。

綜上所述，賦能授權(quán)式健康教育模式可以提高腦卒中合并糖尿病主要照顧者照顧能力及積極感受，減輕照顧負(fù)擔(dān)，改善家庭功能及生活質(zhì)量，值得臨床重視。