米索前列醇用于高齡產婦引產中的效果與安全性分析

邱海英（青海紅十字醫院,青海 西寧 810000）

對于足月妊娠而未臨產，或母體存在健康風險及宮內環境已不適合胎兒繼續呆在子宮內的情況，通過人工干預及時終止妊娠是降低母嬰不良結局的有效方式[1]。主動終止妊娠的方式主要分為剖宮產和人工引產，在二胎政策全面放開的情況下，剖宮產由于并發癥多，且2年內不能再次懷孕的原因，臨床醫生多主張在非必須的情況下采用人工引產終止妊娠，并認為其是較為妥當的一種方式[2-3]。其中米索前列醇制劑在國內已被廣泛應用于晚期妊娠引產，促進宮頸成熟，實踐證明[4-5]，米索前列醇的應用能夠明顯提高宮頸Bishop評分，降低剖宮產率。但臨床上仍存在不少引產失敗的病例，以往研究顯示[6-7]，引起引產失敗的危險因素包括子宮頸不良、胎次低、孕早期、高新生兒出生體重、身材矮小、體重指數（BMI）增加。已經證實，隨著孕婦首次妊娠年齡的增加，相應的不良妊娠結局幾率也會增加，但孕婦年齡對于引產成功與否的影響業內報道不一。針對這一情況，筆者所在團隊進行了一項回顧性研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年1月-2020年10月在青海紅十字醫院待產并分娩的初產婦244例，納入標準：①均為單胎妊娠，初產婦；②孕周≥38周；③宮頸Bishop評分≤6分；④彩超檢查為單胎頭先露；⑤胎心監測正常；⑥存在引產指征而無母嬰禁忌證；⑦孕婦及家屬知情同意并簽署引產同意書。排除標準：①存在米索前列醇使用禁忌證；②經產婦或存在3次以上足月產史；③瘢痕子宮妊娠；④宮頸Bishop評分≥7分；⑤存在盆腔炎癥；⑥前置胎盤或不明原因出血者；⑦彩超示胎兒臀位或橫位；⑧胎兒窘迫；⑨正在使用縮宮素促進宮縮者；⑩存在妊娠期甲減、妊娠期高血壓病、過期產等存在經陰道分娩危險因素的產婦。本研究為前瞻性研究，研究者已將研究的目的、方法、風險等信息詳細告知患者及家屬，承諾對患者的信息進行保密，患者及家屬自愿參加本研究，醫院倫理委員會對本研究的全過程進行審查，符合《赫爾辛基宣言》等倫理法規。244例產婦年齡在26-39歲，根據初產婦年齡分為對照組（＜35歲）192例和高齡組（≥35歲）52例；兩組產婦在孕周、BMI、引產指征方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組初產婦一般資料比較[n(%)]

1.2 治療方法 所有產婦均采用米索前列醇片進行引產，放置前向產婦及家屬說明放置的必要性和可能發生的相關并發癥，簽署相關知情同意書；放置前30min做無應激試驗（NST）檢查，當結果為EFM三級評價的I類，且無規律宮縮；為確保監測過程及產程處理中有充足的醫務人員，所有產婦均在上午給藥，放置前常規消毒外陰，排空膀胱尿液，戴一次性無菌手套，放置25μg米索前列醇片于陰道后穹窿處，每6小時后根據宮縮情況繼續放藥；置藥后30min內囑孕婦臥床，放置2h后間隔2-4h監測一次CTG，若為胎膜早破者，則將時間縮短為每小時監測一次；監測指標包括有無宮縮、宮縮頻率、持續時間、強度、胎心、不良反應等；記錄米索前列醇放藥試產觀察記錄表。停止放藥指征：當孕婦出現規律宮縮并伴有宮頸成熟度改善時；宮縮過頻或過強；胎兒宮內出現胎動過頻、胎動不良、胎心監測異常等情況。

1.3 觀察指標與評價 （1）記錄兩組產婦誘發臨產時間、引產成功率、剖宮產率；（2）產后出血量、會陰側切率、總產程時間；（3）新生兒Apgar評分、新生兒窒息、胎兒宮內窘迫；（4）按照引產成功與否分為引產成功組和失敗組，比較兩組產婦臨床資料，分析影響引產成功的相關因素。引產失敗標準[8]：①給藥后24h，宮頸成熟度Bishop評分增加小于2分；②給藥后48h內仍未誘發臨產。

1.4 統計學處理 采用SPSS20.0軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計量資料采用例/構成比表示，比較采用卡方檢驗；采用單因素方差分析影響引產失敗的相關因素，采用logistics回歸方程分析影響引產失敗的獨立危險因素，P＜0.05時表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦引產指標、分娩指標及新生兒結局比較 高齡組引產成功率、誘發臨產時間、剖宮產率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2；兩組產婦產后出血量、會陰側切率、總產程時間比較，均無統計學意義（P＞0.05），見表3；兩組胎兒窘迫、新生兒Apgar評分、新生兒窒息情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表2 兩組產婦引產指標比較

表3 兩組產婦分娩指標比較

表4 兩組新生兒結局比較

2.2 引產失敗的相關因素分析 按照引產成功與否分為引產成功組（n=218）和引產失敗組（n=26），比較兩組孕婦一般資料發現，孕婦年齡、孕婦體重指數（BMI）、胎兒體重、產婦適應證、宮縮乏力是影響引產失敗的相關因素（P＜0.05），見表5。

表5 引產失敗的相關因素分析

2.3 引產失敗的logistics回歸分析 對2.2中存在差異的相關因素進行多因素logistics回歸分析顯示，產婦BMI≥27kg/m2是導致引產失敗的獨立危險因素（P＜0.05），見表6。

表6 引產失敗的logistics回歸分析

3 討論

對于足月妊娠的初產婦，若產程進展緩慢或遲遲未進入產程，為了降低母嬰不良結局的風險，臨床上多采用剖宮產或人工引產手段主動終止妊娠。目前國內剖宮產率高達40%-60%，遠高于世界衛生組織規定的15%以內[9]。隨著我國二胎政策的放開，剖宮產后女性在很長一段時間內不宜再次妊娠，且剖宮產的術后并發癥高于自然分娩，給產婦及其家庭帶來較大的心理負擔。對于非必須剖宮產的孕婦，人工引產是一種類似生理性分娩的方式，對母體及胎兒健康均具有積極意義。引產成功的關鍵在于宮頸成熟度，宮頸成熟度越高，引產成功率越高。目前臨床上多采用COOK球囊和米索前列腺素制劑兩種方式引產。隨著臨床對兩種方式研究的不斷深入，前列腺素制劑被認為是更加有效的一種方式，其可以通過藥物滲透方式全面軟化宮頸，提高宮頸成熟度[10]，促使孕婦提前發起產程。目前國內外關于米索前列腺素制劑用于人工引產的報道較多，但在高齡初產婦中應用效果及高齡初產婦在引產時的安全性報道較少。研究結果已經證實，孕婦年齡越大，出現相應的妊娠期并發癥及母嬰不良結局風險也會越高；對于足月的高齡初產婦及早終止妊娠對母嬰健康均具有積極意義。

本研究分析了米索前列腺素制劑在高齡產婦和＜35歲產婦之間應用效果及安全性的對比，結果顯示，兩組患者無論是引產指標、產程進展指標及母嬰結局情況，均無統計學差異，證實了米索前列腺素制劑在高齡產婦中的效果及安全性，同時也從另一方面證實了年齡并不是影響引產效果的相關因素。對于藥物米索前列腺素制劑的引產機制，研究發現[11-12]，米索前列腺素制劑能夠興奮子宮平滑肌，引起子宮收縮，這一效應在妊娠各個時期均有效；最主要的還是能夠有效軟化和擴張宮頸，在早、中期妊娠的藥物流產中占據主導地位。筆者通過對比研究發現，米索前列腺素制劑在置入陰道后穹窿后，藥物通過宮頸黏膜的滲透作用，能夠全面軟化宮頸，最大限度提高宮頸成熟度；與COOK球囊相比，軟化宮頸更全面、效果更佳。同時筆者需要提醒業內同行，米索前列腺素制劑的使用有標準的指南規范[13]，其適應證和禁忌證也相對明確，使用前一定要提前告知產婦及家屬出現相關并發癥及不良反應的風險，取得產婦及家屬的同意，特別是對于高齡初產婦，產婦和家屬均更加關注新生命的到來，一定要做好解釋溝通工作。

在對比分析了引產成功與引產失敗孕婦的臨床資料發現，孕婦BMI、胎兒體重、產婦年齡及宮縮乏力與引產失敗存在一定相關性，但多因素回歸分析僅顯示孕婦BMI≥27kg/m2是引起引產失敗的獨立危險因素。有文獻指出宮頸成熟度過低是影響引產失敗的危險因素[14-15]，也有研究指出初產婦高齡是引起引產失敗或導致剖宮產的獨立危險因素[16]，但在本研究中僅出現孕婦BMI≥27kg/m2是引起引產失敗的獨立危險因素，考慮可能與樣本量較小有關；同時筆者對在單因素分析中得出的存在相關性的因素分析后認為：胎兒體重過大在一定程度上能夠延緩產程進展甚至造成難產。宮縮乏力在國外一些指南上也作為剖宮產的指征之一[17]；孕婦過度肥胖已經被證實能夠使得第一產程延長乃至影響正常宮縮[18]。國內一項研究在分析初產婦體質量與剖宮產率相關性發現[19]，體重正常或偏輕的孕婦剖宮產率明顯低于體重偏重或肥胖孕婦（OR=4.371），同時也指出了肥胖孕婦胎兒的體重也過大，增加了難產的幾率，對母嬰健康均存在較大風險。

本研究分析了高齡初產婦在應用米索前列腺素制劑引產的效果，得出了高齡初產婦應用米索前列腺素制劑也具有相當滿意的效果，考慮到本研究樣本量較小，且為回顧性研究，對于產婦在哺乳期是否有影響且對以后的宮頸疾病發生、性生活的影響尚無研究，在這一方面需要業內同行共同努力。

綜上所述，前列腺素制劑用于高齡初產婦引產中具有良好的引產效果和安全性，產婦BMI≥27kg/m2可增加引產失敗幾率。