經陰道單孔腹腔鏡下子宮全切除術對患者創傷應激及腸胃功能的影響觀察

林淑萍

（福建醫科大學附屬龍巖第一醫院婦科 龍巖 364000）

子宮全切除術主要用于治療子宮、附件惡性腫瘤，子宮良性腫瘤，異常子宮出血等疾病。傳統開腹子宮全切除術在腹部作切口，可直接切除子宮[1]。但是該術式創傷巨大，術后病人恢復緩慢、并發癥多，具有明顯的缺點[2]。隨著腹腔鏡技術的不斷改進，腹腔鏡下子宮全切除術在達到與開腹手術相當的手術效果同時減輕了手術創傷，能對病灶進行精準切除，多種方法迅速止血，術中出血量少，減少對胃腸道功能的干擾，術后病人恢復迅速，遠期療效理想，目前在臨床已具有較為完善的操作經驗，給廣大患者帶來了福音[3]。本研究探討經陰道單孔腹腔鏡下子宮全切除術對患者創傷應激及腸胃功能的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院2020 年6 月至2021 年6月收治的116 例接受子宮全切除術治療患者，根據手術方法不同分為研究組（66 例）、對照組（50 例）。研究組年齡25～66 歲，平均（44.3±2.9）歲；體質量19～28 kg/m2，平均（23.8±1.2）kg/m2；文化程度：高中及以下36 例，專科19 例，本科及以上11 例。對照組年齡24～65 歲，平均（44.5±3.1）歲；體質量18～29 kg/m2，平均（23.7±1.1）kg/m2；文化程度：高中及以下27 例，專科15 例，本科及以上8 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過（倫理審批號：202079）。納入標準：（1）符合《國際婦產科聯盟（FIGO）2018 癌癥報告：子宮內膜癌診治指南》中子宮內膜癌診斷標準[4]，需行手術治療；（2）無生育要求；（3）臨床資料完整；（4）對本研究內容知情并簽訂《知情同意書》。排除標準：（1）患有心腦血管疾病；（2）伴有嚴重免疫系統病變；（3）患有血液疾病；（4）有其他婦科手術治療疾病；（5）合并精神疾病；（6）合并有嚴重宮腔感染。

1.2 治療方法 對照組行傳統開腹子宮全切除術。術前禁食禁水10 h，氣管插管全麻后引導患者取平臥位。在腹部作10 cm 縱向切口，觀察盆腔內部情況。逐層分離切開皮下組織、肌肉、筋膜、腹膜，進腹，顯露出子宮，將子宮及相關韌帶切除，結扎子宮動靜脈血管，有出血者給予電凝或者縫扎止血。可吸收線對陰道切口進行縫合，沖洗盆腹腔，縫合皮下組織。研究組行經陰道單孔腹腔鏡下全子宮切除術。取膀胱截石位，全麻后對會陰部、腹部、陰道進行常規消毒，留置導尿管。兩把子宮頸鉗鉗夾向外提拉宮頸，陰道拉鉤暴露陰道穹隆，電刀環形切開前后穹隆以及左右側穹隆，分離膀胱宮頸間隙直達膀胱反折腹膜。鉗夾剪開該腹膜，剪開后穹窿達子宮直腸窩。鉗夾切斷縫扎子宮主韌帶、骶骨韌帶、膀胱宮頸韌帶。經陰道放置康基單孔腹腔鏡手術操作平臺，放入鏡頭，腹腔鏡直視下運用百克鉗電凝，超聲刀切斷雙側子宮血管、雙側圓韌帶、宮旁組織、卵巢固有韌帶以及雙側輸卵管系膜。撤鏡，取出單孔腹腔鏡手術操作平臺，將子宮以及雙側輸卵管牽出，子宮大者裝袋分塊取出。取出子宮以及輸卵管后再次置入單孔腹腔鏡手術操作平臺，建立氣腹，腹腔鏡觀察盆腔情況，創面止血，用0 號可吸收線縫合盆底前后腹膜、陰道前后壁。兩組均由同一組臨床經驗豐富的醫師實施手術，術后將切除的子宮、輸卵管或者卵巢組織送病理檢查，給予常規抗感染治療。

1.3 觀察指標 對比兩組手術相關指標[術后24 h疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、術中出血量、手術時間、拔除尿管時間、術后住院時間]、創傷應激指標[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、去甲腎上腺素（NE）、前列腺素E2（PGE2）]、腸胃功能（術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間、進食時間）及并發癥（切口感染、臟器下垂、壓力性尿失禁、輸尿管損傷）發生情況。VAS 評分范圍0～10 分，得分越低，表示疼痛程度越輕。術前1 d 和術后3 d 用抗凝管采集兩組患者晨起空腹靜脈血5 ml，常溫下在離心機中離心10 min，全自動生化分析儀、酶聯免疫吸附法進行NE、TNF-α、PGE2水平測定。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 軟件處理數據。計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；符合正態分布計數資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 研究組術后24 h 的VAS 評分、術中出血量均低于對照組，手術時間、拔除尿管時間、術后住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

術后住院時間（d）研究組對照組組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）術后24 h VAS評分（分）拔除尿管時間（h）66 50 t P 88.6±13.8 97.9±16.1 3.344 3 0.001 1 52.8±4.1 65.9±3.2 18.683 2 0.000 0 2.2±0.6 3.8±1.1 10.020 1 0.000 0 30.1±5.6 43.4±7.5 10.938 4 0.000 0 4.0±0.5 5.2±0.7 10.770 2 0.000 0

2.2 兩組應激指標比較 兩組術后TNF-α、NE、PGE2水平均較術前有所上升，但研究組術后TNF-α、NE、PGE2水平均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組應激指標比較（±s）

表2 兩組應激指標比較（±s）

PGE2（μg/ml）術前1 d 術后3 d研究組對照組組別 n TNF-α（pg/ml）術前1 d 術后3 d NE（pg/ml）術前1 d 術后3 d 66 50 t P 3.2±0.6 3.3±0.5 0.953 8 0.342 2 4.0±0.5 6.8±1.2 17.114 1 0.000 0 302.5±64.6 300.8±60.7 0.144 0 0.885 7 411.3±42.6 473.8±56.6 6.788 1 0.000 0 99.4±14.6 99.8±15.1 0.144 0 0.885 8 136.8±24.6 176.8±19.5 9.461 2 0.000 0

2.3 兩組術后腸胃功能比較 研究組術后腸鳴音恢復時間、進食時間、肛門排氣時間、排便時間均短于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后腸胃功能比較（h，±s）

表3 兩組術后腸胃功能比較（h，±s）

組別 n 腸鳴音恢復時間肛門排氣時間 排便時間 進食時間研究組對照組66 50 t P 32.6±5.8 37.9±4.9 5.204 6 0.000 0 36.8±6.1 41.9±7.2 4.124 4 0.000 1 41.2±2.6 46.9±3.1 10.758 8 0.000 0 35.3±4.3 44.0±5.5 9.563 1 0.000 0

2.4 兩組并發癥發生情況比較 研究組術后并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較

3 討論

子宮切除術是婦科常用手術類型，主要用于治療子宮良性腫瘤以及子宮、附件惡性腫瘤[5]。根據病人年齡，病變范圍、部位、選擇不同，分為全切除、廣泛切除、次全切除等多種類型，手術途徑分為陰式、經腹開放及經腹腹腔鏡、經陰道單孔腹腔鏡等。手術具有創傷性，患者對手術有不同程度的應激反應，尋找安全、高效、美觀度高的手術方式是婦科臨床研究的熱點問題。經陰道單孔腹腔鏡下全子宮切除術在腹腔鏡直視下手術，在以往四孔腹腔鏡手術基礎上進行改進，單孔操作簡單，進出自如[6]，術后不留瘢痕，病人痛感不明顯，將子宮切除后經陰道取出操作簡單，對胃腸道干擾小，有利于病人術后恢復，在婦科疾病治療中有明顯優勢[7]。

手術的器械損傷、炎癥介質的釋放、疼痛、麻醉藥物的應用等因素都會影響胃腸功能，導致酸堿度、水電解紊亂，延長了患者住院時間。優化手術方案，減輕手術對機體功能的干擾，降低患者應激反應，加快術后胃腸功能恢復是臨床醫師關注的熱點問題。近年來，隨著醫療技術的不斷進步，腹腔鏡手術也有了質的飛躍。經陰道單孔腹腔鏡手術在不開腹情況下，利用陰道這一自然腔道進行手術，操作簡單、術野清晰，不僅能解除癥狀、治療疾病，還能較大限度保證腹壁完整，避免腹部手術瘢痕的形成，符合當前無痕手術理念要求[8]。經陰道單孔腹腔鏡僅需一個孔道進行手術操作，避免了以往四孔法對神經、切口的不良影響，病人術后疼痛輕、并發癥少。腹腔鏡視角靈活，且能放大術野，屏幕監視下手術能清楚觀察腹腔內盆腔解剖結構，有利于實施操作。切口小，對腹壁干擾減少，對腹式呼吸的影響也隨之減少。小切口愈合速度快、術后疼痛輕，有利于增強患者的康復信心，為術后功能恢復提供了保障。建立人工氣腹使腹腔中壓力升高，有利于控制創面出血，減少術中出血量。陳義波等[9]學者研究發現，觀察組采用經臍單孔三通道法腹腔鏡下子宮全切除術治療，術后肛門排氣時間（30.17±3.04）h、術后住院時間（4.17±0.70）d，分別短于對照組的（34.97±3.54）h、（5.00±0.74）d；觀察組術后疼痛評分（2.73±1.70）分，低于對照組的（4.47±1.72）分，說明常規器械經臍單孔三通道法腹腔鏡下子宮全切除術創傷性小，術后患者肛門排氣時間短、疼痛輕，符合患者的美容需求，縮短了住院時間。本研究中研究組手術時間（88.6±13.8）min、拔除尿管時間（30.1±5.6）h、術后住院時間（4.0±0.5）d、肛門排氣時間（36.8±6.1）h，分別短于對照組的（97.9±16.1）min、（43.4±7.5）h、（5.2±0.7）d、（41.9±7.2）h；研究組術中出血量（52.8±4.1）ml、術后24 h VAS 評分（2.2±0.6）分，分別低于對照組的（65.9±3.2）ml、（3.8±1.1）分，差異有統計學意義（P＜0.05），說明經陰道單孔腹腔鏡下子宮全切除術對組織器官干擾少，病人術后腸胃功能恢復快，與上述學者研究結論具有一致性。外科手術具有創傷性，對生理機能有干擾，會引發應激反應，激活內臟傷害性感受器，導致超閾值反應增強，中樞、外周敏化[10]。經陰道單孔腹腔鏡減少了對機體免疫功能的影響，而免疫功能為術后功能恢復提供了能量[11～13]。經陰道容易取出子宮，無須另作切口，減少可對胃腸道的擠壓、牽拉，術后能盡快恢復排氣、排便，改善胃腸功能，且便于縫合陰道殘端，固定性好，耗時短，減少并發癥發生風險[14～15]。研究組術后并發癥發生率6.06%、TNF-α（4.0±0.5）pg/ml、NE（411.3±42.6）pg/ml、PGE2（136.8±24.6）μg/ml，分別低于對照組的18.00%、（6.8±1.2）pg/ml、（473.8±56.6）pg/ml、（176.8±19.5）μg/ml，說明經陰道單孔腹腔鏡手術減輕了患者的應激反應，降低了并發癥發生風險。本研究時間較短，未對長期療效進行研究，需進一步深入研究。

綜上所述，經陰道單孔腹腔鏡子宮全切除術的腹壁無傷口，美觀度高，減輕了創傷應激，術后患者腸胃功能恢復快。該術式對技術要求高，目前還處于不斷完善階段，需不斷積累手術經驗，使其得到廣泛應用。