“隨癥采集”法在膝關節骨性關節炎中醫護理方案中的應用

李 潤，袁 紅，張曉惠，羅 容，李同蓮，歐 敏，譚 艷，李素蓮

1.西南醫科大學附屬中醫醫院（瀘州 646000）；2.瀘州市中醫醫院（瀘州 646000）；3.赤水市中醫醫院（赤水 564700）

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA），是一種以關節軟骨退變、軟骨下骨病變和滑膜炎癥為特征的慢性關節疾病[1]，多發于40歲以上的中老年人，致殘率為53%[2]。該病患病率較高，我國癥狀性KOA(即診斷明確，有膝關節疼痛等癥狀，并且需要就診者)的患病率達到了8.1%，西南、西北地區患病率高于華北、東部沿海地區，女性患病率高于男性[3-4]。KOA 的首發癥狀：病人在上下樓梯時有膝關節的疼痛，典型癥狀：膝關節疼痛及壓痛、膝關節腫脹、僵硬、有骨摩擦音(感)、膝關節活動受限，甚至出現膝內或外翻畸形，對中老年人的生活質量帶來嚴重影響[3]。KOA 的治療手段主要是緩解膝關節疼痛、改善膝關節功能，以提高病人生活質量，根據病人的病變部位、病情輕重、體質類型及證候特點，來制定治療和康復訓練的方案[5]。國家中醫藥管理局2015年發布的第三批中醫護理方案中，系統梳理了膝痹病(膝關節骨性關節炎)的證候要點、常見癥狀/證候施護、中醫特色治療護理、健康指導等內容[6]。本研究基于祖國醫學“隨癥治之[7]”、“隨癥施量[8]”，在實施膝痹病中醫護理方案的過程中應用“隨癥采集”法，因人、因癥，個體化地實施中醫護理，獲得了較好療效，現報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2018 年10 月1 日至2019 年9 月30 日西南醫科大學附屬中醫醫院骨科收治的膝關節骨性關節炎病人120例為研究對象。研究項目經西南醫科大學附屬中醫醫院倫理審查委員會審核通過（審批號：YJ-KY2018027/GZ-14）。

1.1.2 納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡在50～75歲；③病人及家屬知情同意，愿意配合研究。

1.1.3 排除標準 ①膝關節有創傷史、潰瘍、皮損者；②合并疾病危及生命者；③精神病病人、不合作者。

1.1.4 剔除或脫落標準 ①無法堅持治療者；②因不良反應退出者。

1.2 方法

1.2.1 隨機分組 根據入組時間的先后順序，依次將病人進行樣本量編號（001到120），用SPSS 21.0軟件生成隨機數字120 個，依次作為每個編號的病人所對應的隨機數字，每個隨機數字除以2以后會得到余數0或者1，余數如果是0被分入試驗組，余數如果是1被分入對照組，這種方法可能出現分組不平衡的現象，可以再次進行隨機數余數分組，最后使兩組病人各為60例。

1.2.2 干預方法 試驗組：在實施膝痹病中醫護理方案的過程中，按照隨癥采集操作規程，即“采集-分析-處理-反饋”，因人、因癥、個體化地實施中醫護理。

（1）膝關節疼痛：①耳穴貼壓，取穴神門、心、皮質下，兩耳交替貼用，埋豆期間，囑病人每日用手反復按壓，進行壓迫刺激，每次1～2 min，每日2～3次；②中藥熏洗，蠲痹湯或者延胡索湯加減，30 min/次，qd；③雷火灸治療，qd，20～30 min/次；④中藥涂擦，Bid，20 min/次，采用本院骨科特色小黃油進行疼痛部位均勻涂擦，并輔以按摩，小黃油主要成份包括大黃、薄荷、冬青等。

（2）膝關節腫脹：①中藥塌漬聯合紅外線治療，qd或者Bid，30 min/次，根據病人證型，分別選用解毒消腫散、溫通散等加以蜂蜜、白醋、白酒或者溫水調和；②中藥熏洗，qd，30 min/次；③中藥外敷，Bid，2 h/次。

樣本均衡化有“過采樣”或“降采樣”兩種方法。對分布極不均勻的數據集，降采樣很難取得良好的效果。因為降采樣采用的策略是從“多數類”中選取樣本，使其樣本數與“少數類”樣本容量相當，再與“少數類”結合進行訓練。這樣不能充分利用采集得到的數據，導致算法結果過擬合。

（3）膝關節僵硬：①中藥熏洗，qd，30 min/次；②中藥熱熨，qd，20～30 min/次，取四子散，主要包括吳茱萸、紫蘇子、白芥子、萊菔子裝于封包并加熱，溫度一般50℃～70℃；③穴位按摩，Bid，20～30 min/次，取小黃油作為介質，按摩三陰交、陽陵泉、內、外膝眼等穴位。

對照組：實施膝關節骨關節炎的常規治療和護理。

1.3 觀察指標

（1）關節功能評分

干預前評估試驗組和對照組病人的關節功能情況，干預2周后再評價兩組病人關節功能的恢復情況。采用Lequesne指數評價關節功能，0～3分法計分，評分高者關節功能更差，項目有：關節壓痛、腫脹、晨僵、行走能力、關節休息痛、關節運動痛[10]。

（2）疼痛評分

干預前評估試驗組和對照組病人的疼痛情況，干預2周后再評價兩組病人疼痛緩解情況。疼痛情況以視覺模擬評分法（VAS 評分)進行評價，根據病人主觀感受進行0～10分評分，評分高者疼痛更劇烈、更難耐受[11]。

1.4 療效判定

按照《中藥新藥治療骨性關節炎的臨床研究指導原則》分：臨床控制、顯效、有效、無效，其中臨床控制:關節活動正常，疼痛等癥狀消失，積分減少≥95%，X線片檢查顯示正常；顯效：關節活動不受限，疼痛等癥狀基本消失，積分減少≥70%而＜95%，X 線片檢查顯示明顯好轉；有效：關節活動輕度受限，疼痛等癥狀基本消失，積分減少≥30%而＜70%，X線片檢查有好轉；無效：關節活動與疼痛等癥狀沒有明顯的改善，積分減少＜30%，X線片沒有改變[12]。

1.5 統計學方法

使用SPSS 21.0軟件進行數據分析，對于符合正態分布的連續型變量指標，用表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數資料則用例數（%）表示，組間比較運用的是χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

120例膝痹病病人中，有5例病人因在住院期間行手術治療，中止了研究。實施隨癥采集的試驗組58例病人與對照組57例病人的一般資料情況比較，無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups [n(%)]

2.2 兩組病人關節功能評分比較

干預前試驗組和對照組病人的關節功能評分（Lequesne 指數）相比，差異無統計學意義（P＞0.05），干預2周后實施隨癥采集的試驗組的Lequesne 指數較對照組低，有差異（P＜0.05）；實施隨癥采集的試驗組病人干預前和后的Lequesne 指數相比，干預2 周后較干預前低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組病人Lequesne指數評分比較（，分）Table 2 Comparison of Lequesne index scores between the two groups（，score）

注：b表示與干預前比較P＜0.05

2.3 兩組病人疼痛評分比較

干預前試驗組和對照組病人的疼痛（VAS）評分相比，無顯著差異(P＞0.05)，干預2 周后實施隨癥采集的試驗組的VAS評分較對照組低，差異有統計學意義(P＜0.05)；實施隨癥采集的試驗組病人干預前后的VAS 評分相比，干預2 周后較干預前低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組病人VAS評分比較（，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups（，score）

表3 兩組病人VAS評分比較（，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups（，score）

注：b表示與干預前比較P ＜0.05

2.4 兩組病人臨床療效比較

實施隨癥采集的試驗組和對照組總有效率比較，實施隨癥采集的試驗組是93.1%，對照組是80.7%，試驗組較對照組高，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組病人臨床療效比較[例(%)]Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups [n(%)]

3 討論

3.1 祖國醫學對膝痹病的認識

KOA 屬于中醫學的“骨痹”、“痹證”、“筋痿”、“筋痹”、“骨痿”等范疇，痿痹共存、筋骨共病[3]。根據發病的部位稱為“膝痹”、“骨痹”，歷代醫學文獻認為該病的發病機理是經絡阻滯，氣血運行不暢所致。《內經》言“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也”[13]；《雜病源流犀燭》中云：“風勝為行痹，游行上下，隨其虛處，風邪與正氣相搏，聚于關節，筋弛脈緩，痛無定處”[14]；故臟腑功能失調，氣不行、血不運，致瘀阻是該病發病的內因，而機體感受風、寒、濕外邪，邪氣循經而行，內滯經絡，造成經氣不暢，而生痹痛，則是該病發病的外因[15]。

3.2 中醫治療膝痹病的研究

緩解期、康復期的KOA 病人，可以規范練習傳統功法，其中指南推薦采用太極拳，而五禽戲、易筋經、八段錦等也可視情況選擇[3]。針刺（電針、溫針、毫針等療法）能緩解疼痛、改善關節功能[16]。王進等[17]采用四妙散內服和獨活寄生湯熏洗來治療膝關節骨性關節炎，結果顯示其效果比單獨使用獨活寄生湯進行熏洗療效好。潘孝錦等[18]在膝周穴位進行針刺治療，效果明顯優于口服西藥組。邵潔琦等[19]對膝骨性關節炎（陽虛寒凝型）病人采用右歸丸聯合隔姜灸治療，發現對于改善炎癥癥狀，緩解疼痛效果較好。修忠標等[20]選點進行針刀松解治療，可以恢復關節功能、緩解膝關節疼痛。袁理[21]對早期膝關節骨性關節炎病人，采用蠟泥灸聯合康復訓練治療，改善了病人疼痛、晨僵癥狀,減輕了炎癥反應,促進關節功能恢復。王宏任等[22]采用中藥外敷治療膝關節骨關節炎，認為該方法可以緩解病人疼痛,恢復膝關節功能。膝痹病辯證分型包括：肝腎虧虛證、濕熱痹阻證、氣血虛弱證、寒濕痹阻證、氣滯血瘀證，應根據病人辯證分型進行辯證論治[3]。

3.3 “隨癥采集”法在膝關節骨性關節炎中醫護理方案中的應用

中醫倡導“隨癥施量”、“隨癥治之”，也就是醫生根據病人的癥狀實施治療，那么“隨癥采集”便應運而生，主要是指根據病人的癥狀有針對性地實施中醫特色護理，目前國內對“隨癥采集”的研究尚處于起步階段。王海超等[23]、張文娟等[24]運用“隨癥采集”法對腰椎間盤突出癥病人實施中醫護理，胡魏[25]運用“隨癥采集”法分別在帶下證中醫護理方案和暴聾中醫護理方案中實施，盧懿等[26]采用“隨癥采集”法在蛇串瘡病中醫護理方案中實施，陳智華等[27]采用“隨癥采集”法在中風恢復期中醫護理方案中實施，效果明顯,可改善相關癥狀，提高生活能力和病人滿意度，縮短住院時間。

2015 年國家中醫藥管理局頒布了膝痹病(膝關節骨性關節炎)中醫護理方案，本院在推廣應用的過程中，遇到一些尚需進一步解決的問題，影響了部分特色療法在臨床的開展和方案的貫徹實施。

本研究中護理人員在實施膝痹病中醫護理方案的過程中，按照隨癥采集操作規程，即“采集-分析-處理-反饋”，因人、因癥、個體化地實施中醫護理。結果顯示，干預2周后，實施隨癥采集的試驗組的關節功能和疼痛評分較干預前降低，總有效率較對照組高，說明隨癥采集法利于促進中醫護理方案的實施，緩解膝痹病病人的不適癥狀。此外，納入研究的病人中，癥狀發生率較高的是膝關節疼痛（89.68%）、膝關節腫脹（56.32%）。開展的中醫護理技術中有兩項依從性好、滿意度高，分別是中藥塌漬、中藥外敷，分析其原因可能是，該類中醫護理技術能減輕病人膝關節疼痛、腫脹、乏力、酸軟等不適癥狀，操作簡單便捷、不會增加痛苦、沒有創傷，病人易于接受。

4 結論

基于“采集癥狀-隨癥分析-隨癥處理-隨癥反饋”這一標準化流程，運用“隨癥采集”法實施膝痹病(膝關節骨性關節炎)中醫護理方案，因人、因癥實施個體化中醫護理，提高了病人依從性，有利于消除病人病痛，解決病人實際健康問題，促進病人康復，充分發揮中醫藥特色優勢，有較好的臨床應用價值。

（利益沖突：無）