血常規(guī)預(yù)測過敏性紫癜患兒消化道出血指標(biāo)的價值

劉昊旻，何 云，李小林，陳伽豪，楊紫薇，劉崇海

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科（南充 637000）

過敏性紫癜是兒童時期常見IgA血管炎，其典型病理特征為IgA相關(guān)免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管損傷，通常累及皮膚、消化道、關(guān)節(jié)和腎臟的小血管。腎臟受累是過敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）最嚴(yán)重的長期并發(fā)癥，其發(fā)病可能在出現(xiàn)其他癥狀后延遲數(shù)周或數(shù)月[1]。腹痛、消化道出血等是腹型HSP 常見的表現(xiàn)，嚴(yán)重的胃腸道受累，如大量的出血，會導(dǎo)致死亡率的上升[2]。既往有針對于預(yù)測兒童腹型HSP 的研究[3]，但目前還沒有比較可行的用于臨床的預(yù)測指標(biāo)。血常規(guī)在臨床上簡單易得，早已普遍使用且價格較為低廉，已有研究證實(shí)血常規(guī)的某些指標(biāo)與成人過敏性紫癜胃腸道出血有密切關(guān)系[4]，故本研究回顧性分析尋找血常規(guī)相關(guān)預(yù)測消化道出血指標(biāo)，并確定最佳診斷截斷值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析了2016年1月至2020年5月間于本院住院的346 例確診為HSP 的患兒。根據(jù)2010 年EULAR/PRESHSP 標(biāo)準(zhǔn)[5]，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有分批出現(xiàn)的可觸性紫癜，或下肢明顯的瘀點(diǎn)，無血小板減少；急性彌漫性或局限性腹痛等胃腸道癥狀；關(guān)節(jié)炎或者關(guān)節(jié)腫痛；腎臟受損（血尿和/或蛋白尿）。排除標(biāo)準(zhǔn)為：入院前1 w使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療的患兒；臨床數(shù)據(jù)及既往資料不完整者；血液樣本采集時為腹型非活動期的患兒；既往有確診的消化道潰瘍病史者。346 名患兒中有308（89%）名符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，被納入到本回顧性研究中。收集既往的數(shù)據(jù)資料，包括臨床癥狀、實(shí)驗室及影像學(xué)檢查等結(jié)果。

1.2 數(shù)據(jù)和定義

實(shí)驗室數(shù)據(jù)包括：入院時采集的白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計數(shù)（GR）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（LY）、血小板計數(shù)（PLT）、平均血小板體積（MPV）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）和血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR）。根據(jù)全血細(xì)胞計數(shù)測試的結(jié)果手工計算，并收集入院后連續(xù)3 d的尿液分析及大便潛血試驗結(jié)果。影像學(xué)檢查，包括腹部B超和腹部CT檢查。胃腸道受累定義為腹痛、嘔吐或胃腸道出血。消化道出血的定義是臨床癥狀包括嘔血、兩次糞便隱血試驗陽性、影像學(xué)提示腹腔出血。腎臟受累定義為存在血尿：肉眼血尿或1 w 內(nèi)3 次鏡下血尿紅細(xì)胞＞3 個／高倍視野（HP）和（或）蛋白尿滿足以下任一項者：1 w內(nèi)3次尿常規(guī)定性示尿蛋白陽性；24 h 尿蛋白定量＞150 mg 或尿蛋白／肌酐＞0.2；1 w 內(nèi)3 次尿微量白蛋白高于正常值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

連續(xù)變量用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量用頻率表示。所有變量采用Kolmogorov-Smimov 法進(jìn)行正態(tài)性檢驗和Levene 法進(jìn)行方差齊性檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義的變量采用獨(dú)立樣本t檢驗進(jìn)行分析；差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量采用Mann-Whitney U 檢驗；分類變量使用卡方檢驗。在保證數(shù)據(jù)擬合優(yōu)良性的同時盡量避免出現(xiàn)過度擬合的情況，采用赤池信息準(zhǔn)則（AIC）[6]和貝葉斯信息準(zhǔn)則（BIC）[7]擇優(yōu)選擇數(shù)值最小的一組模型用二元Logistic 回歸分析HSP 患兒胃腸道出血的相關(guān)危險因素。受試者工作特征曲線（ROC）用于分析血清標(biāo)志物與HSP消化道出血的相關(guān)性。所有統(tǒng)計學(xué)分析均采用SPSS 19.0 進(jìn)行（美國芝加哥SPSS 公司），P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

308 例HSP 患兒的平均年齡為（7.2±2.5）歲，男性182 例（59%）。154 例(50%)患有輕度關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)腫痛。155例(50.3%)有胃腸道病變，其中74例(24%)有胃腸道出血，64 例(20.8%)腎臟受累，30 例(9.7%)出現(xiàn)蛋白尿，5例(1.6%)有腎病范圍的蛋白尿。

2.2 有無消化道癥狀患兒血常規(guī)比較

有消化道癥狀的患兒WBC、GR、PLT、NLR 及PLR更高，LY更低，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 有無消化道癥狀HSP患兒血常規(guī)的比較Table1 Comparison of blood routine in HSP children with and without gastrointestinal symptoms

2.3 有無出血癥狀患兒血常規(guī)比較

有出血癥狀的患兒WBC、GR、PLT、NLR 及PLR 更高，LY更低，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 有無出血癥狀HSP患兒血常規(guī)的比較Table2 Comparison of blood routine in HSP children with and without bleeding symptoms

2.4 消化道是否出血危險因素的模型組合方式

結(jié)合相關(guān)成人類似研究文獻(xiàn)及以上統(tǒng)計學(xué)結(jié)論，篩選了10 組模型并統(tǒng)計AIC 值和BIC 值，數(shù)值最小的一組（GR、PLR）提示模型擬合度最好，見表3。

表3 10組模型AIC與BIC擬合信息Table3 Information of 10 groups of models AIC and BIC

2.5 多因素二元Logistic回歸

對模型（GR、PLR）進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析，GR（OR=1.105，95%CI：1.043～1.170，P＜0.05）、PLR（OR=1.005，95%CI：1.001～1.008，P＜0.05）有統(tǒng)計學(xué)意義，Homser-Lemeshow 檢驗logistic 回歸模型擬合效果好（P=0.234），見表4。

表4 GR與PLR模型的Logistic回歸分析Table4 Logistic regression analysis of GR and PLR models

2.6 ROC曲線分析及最佳截斷值

根據(jù)ROC 曲線下面積，GR 的ROC 曲線下面積（AUC=0.682，95%CI：0.616～ 0.748，P=0.000）大于PLR（AUC=0.645，95%CI：0.572～ 0.718，P=0.000）。根據(jù)約登指數(shù)得出GR的最佳截斷值為7.72，敏感度和特異度分別為54.1%、69.7%；PLR 的最佳截斷值為161.03，敏感度和特異度分別為54.1%、71.4%，見圖1。

圖1 GR與PLR的ROC曲線Figure 1 ROC curve of GR and PLR

3 討論

過敏性紫癜是兒童發(fā)病率最高的血管炎[8]，其發(fā)病機(jī)制尚未明了，可能和多種免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子參與有關(guān)，消化道出血是其較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有研究指出HSP患兒急性期最常見并發(fā)癥為消化道并發(fā)癥[9]，而失血性休克為常見并發(fā)癥之一，常引起患兒死亡，有研究表明早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)HSP 的合并癥可改善其預(yù)后[10]，所以我們迫切的需要與之有緊密關(guān)系甚至有預(yù)測作用的生物標(biāo)志物，既往有針對于使用胃鏡及結(jié)腸鏡來檢測HSP 患兒合并消化道癥狀的研究[11-12]，但臨床上仍缺乏特異性的檢測指標(biāo)來預(yù)測和評估病情，相較于這些有較大風(fēng)險的有創(chuàng)檢查，血常規(guī)有著易獲得、操作簡單、快速、價格低廉等優(yōu)點(diǎn)。

本研究分析的變量包括WBC、GR、LY、PLT、MPV、NLR 和PLR，旨在通過分析這些指標(biāo)來預(yù)測消化道出血的風(fēng)險。GR的升高伴隨LY的下降常見于各種因素引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)，GR在消化道出血中有統(tǒng)計學(xué)意義可從一定程度上提示有腸道出血的患兒全身炎癥反應(yīng)要重于無出血患兒，一些研究同樣揭示了NLR 和PLR對于多種免疫性疾病及炎癥性疾病的發(fā)展及預(yù)后具有預(yù)測意義[4,13-17]。NLR 可能反映先天性（中性粒細(xì)胞）和適應(yīng)性（淋巴細(xì)胞）免疫反應(yīng)之間的平衡，NLR和PLR升高與各種促炎細(xì)胞因子濃度升高也有關(guān)。

在既往模型中[4，18-22]，認(rèn)為NLR與小血管的炎癥密切相關(guān)，NLR更適合作為預(yù)測的指標(biāo)，但我們結(jié)合相關(guān)成人類似研究文獻(xiàn)，通過更大的樣本量及更嚴(yán)格的統(tǒng)計學(xué)方式分析篩選了10組模型并統(tǒng)計了它們的AIC值和BIC 值，在赤池信息準(zhǔn)則和貝葉斯信息準(zhǔn)則下篩選卻得出了不同的結(jié)論，我們認(rèn)為最優(yōu)模型由GR、PLR組成，Homser-Lemeshow 檢驗logistic 回歸模型擬合度也證實(shí)了這點(diǎn)。在本研究中，WBC、GR、LY、PLT、NLR和PLR 在組間比較均有統(tǒng)計學(xué)意義，這與既往的一項針對于成人的研究結(jié)論一致[4]，經(jīng)ROC分析曲線分析，發(fā)現(xiàn)GR 的最佳截斷值為7.72，PLR 的最佳截斷值為161.03。我們發(fā)現(xiàn)合并消化道出血組的患兒PLT 計數(shù)明顯高于無出血組，這提示血小板的活化可能是HSP發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，這與既往一些研究的結(jié)論一致[23-25]。而血小板增多的原因可能是：①全身的變態(tài)反應(yīng)使得血管壁通透性增加，外滲增加使得血小板的濃度增高，并且緩慢的血流速度、粘滯的狀態(tài)使得血小板更加容易聚合；②聚合的血小板，高粘滯的狀態(tài)更容易使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷從而刺激血小板的生成。該結(jié)果對HSP患兒是否早期使用糖皮質(zhì)激素以減少消化道癥狀或減少腹部手術(shù)及內(nèi)窺鏡檢查等有創(chuàng)操作有臨床參考意義。

4 結(jié)論

在臨床上缺乏兒童過敏性紫癜消化道出血的預(yù)測指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)GR 及PLR 作為一種廉價且無創(chuàng)、簡單易得的臨床指標(biāo)對HSP患兒消化道出血有著重要預(yù)測作用。本研究未能更深一步的解釋相關(guān)指標(biāo)是如何反應(yīng)過敏性紫癜復(fù)雜的免疫反應(yīng)和炎癥狀態(tài)的，因此需要進(jìn)行更多的前瞻性實(shí)驗來研究這些指標(biāo)在臨床中的應(yīng)用。

（利益沖突：無）