簡易穿刺側手臂固定板在PICC 置管中的應用效果觀察

王 丹，劉翠翠

（1 山東第一醫科大學第三附屬醫院〈山東省醫學科學院附屬醫院〉腫瘤內科三病區 山東 濟南 250031）

（2 山東第一醫科大學第三附屬醫院〈山東省醫學科學院附屬醫院〉腫瘤內科二病區 山東 濟南 250031）

2018 年，全球癌癥統計報告顯示，全球有超過1 800萬人被診斷為癌癥，其中死于這一疾病的患者有960 萬例。隨著醫療技術的快速發展及科學技術的不斷提高，人們對癌癥的治療方法同樣在不斷進步。化學治療是治療惡性腫瘤的重要方法之一，但化療藥物對血管有較強的刺激性，易引起血管和組織損傷。經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter,PICC）適用于為患者提供中期至長期的靜脈治療。PICC置管可減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，且導管不易從患者體內脫出，靜脈輸液的液體流速不受患者體位的影響，同時可避免高滲性藥物的外滲。目前，臨床常通過超聲引導塞丁格技術進行PICC 置管，這一技術可將患者的血管呈現在置管師的視野中，較常規置管有明顯的優勢。PICC 置管首選肘上貴要靜脈，位于上臂內側及肱二頭肌內側溝內，置管師在操作前及操作中需將患者的手臂調整至外展90°、外旋60°的體位，才能保證超聲的探頭與患者皮膚垂直、貼合，從而使患者的血管能夠在超聲下呈現最佳的顯影。但因患者自身文化程度參差不齊，部分對疼痛敏感患者在置管時高度緊張，所以在置管過程中配合度不高。在整個置管過程中，需置管師多次轉動患者的手臂或由輔助護士協助患者固定體位，造成人力資源的浪費，增加了感染的概率，從而降低了首次穿刺成功率。為進一步提高置管首次穿刺率，提高患者的滿意度，國內的研究者已經對PICC 置管時手臂的放置問題進行了用具的設計，包括置管床、移動式PICC 上肢支架、置管托板、置管托手架、便攜式手臂托架、帶支架的PICC 置管托板等，這些研究已在臨床有所應用。雖然以上研究設計便于患者穿刺側手臂的放置及消毒，但制作成本高，操作按鈕繁瑣，不便于清洗，在操作過程中必須由輔助護士幫助完成，延長了置管時間，且托架上無設計固定綁帶，手持握桿并不能完全固定患者手臂，降低了穿刺成功率。簡易的木板托板不易于清洗，在操作時需要輔助護士用無菌巾單獨固定手臂，無菌巾在包繞過程中易增加感染的概率，且因無菌巾包繞松緊程度不易掌握，太緊容易導致患者穿刺側血液循環障礙，太松患者置管時手臂因對疼痛敏感仍會不自主活動，導致穿刺失敗。

本文設計一款經濟實用且易清洗消毒的簡易穿刺側手臂固定板，由長840 mm、寬150 mm、厚5 mm 的木板及醫用手術包布制作的外層保護套組成，外層保護套一端封口并縫制一根固定手臂綁帶，另一端不封口，便于使用完畢后，外層保護套可拆下清洗消毒。置管師在操作前根據置管所需位置將固定板的1/3 放入床褥下面，操作時患者懸空的手臂消毒完成后放置在固定板上，由輔助護士用固定板未放入床褥一側的固定綁帶，將患者前臂綁在固定板上，松緊為伸進1 指為宜，限制患者手臂在固定板上的活動且不影響患者血液循環。簡易穿刺側手臂固定板可在穿刺過程中固定手臂，保證患者手臂不受自身因素變化位置，在置管過程中患者手臂有支撐，提高了患者置管過程中的舒適度，提高了患者在置管過程中的配合度從而提高了置管首次穿刺成功率。本文旨在探討簡易穿刺側手臂固定板在PICC 置管中的應用效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月—2020 年12 月山東第一醫科大學第三附屬醫院腫瘤內三科PICC 置管患者64 例。將使用簡易穿刺側手臂固定板的32 例患者作為觀察組；未使用簡易穿刺側手臂固定板的32 例患者作為對照組。對照組男18 例、女14 例；年齡30 ～65 歲，平均年齡（52.22±10.16）歲；均為小學及以上受教育程度。觀察組男22 例、女10 例；年齡31 ～75 歲，平均年齡（53±12.34）歲；均為小學及以上受教育程度。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。納入標準：①在本科室置管者；②首選肘上貴要靜脈，其次選擇肘正中靜脈、頭頸靜脈，給予患者相同的宣教內容，選擇科室內同一置管室、同款美國巴德公司生產的超聲機及美國巴德公司生產的4Fr 單腔三向瓣膜式PICC 導管套件及附件進行PICC 置管者；③均由取得PICC 置管證書的專科護士進行PICC 置管者；④患者均知情，并自愿參與本項研究。排除標準：①合并嚴重感染，病情危重的患者；②有嚴重的認知障礙及無法正常交流溝通者。

1.2 方法

對照組不使用簡易穿刺側手臂固定板。入組后向患者及家屬介紹在PICC 置管穿刺過程中需要患者配合置管師及輔助護士的方法、穿刺前及穿刺后的注意事項、介紹PICC 置管可能會出現的相關并發癥，告知穿刺置管可能會出現的失誤及再次穿刺的原因，患者及家屬表示理解，并簽署經外周靜脈中心靜脈導管置入協議書。術前囑患者更換寬松衣物以顯露穿刺側肢體為宜，待患者進入置管室后，協助其擺好體位，術中囑患者避免自行隨意變化體位，如有不適，告知置管輔助護士。在置管成功后，確認導管尖端位置無誤，修剪導管，囑患者家屬按壓穿刺點30 min，預防穿刺點出血。

觀察組使用簡易穿刺側手臂固定板。向患者及家屬介紹在PICC 置管穿刺過程中需患者配合置管師及輔助護士的方法、穿刺前及穿刺后的注意事項、介紹置管可能出現的相關并發癥，并告知在穿刺過程中會使用簡易穿刺側手臂固定板，以防止患者因疼痛敏感及高度緊張穿刺側手臂不自主的體位變化，而影響PICC 置管首次穿刺成功率，導致再次穿刺。取得患者及家屬的同意，指定患者進入同對照組相同的置管室。將簡易穿刺側手臂固定板的1/3 根據置管位置要求放入床褥下，將患者手臂消毒后，輔助護士將患者穿刺側手臂外展90°，外旋60°放置在固定板上，用固定板上的綁帶將手臂固定在簡易穿刺側手臂固定板上。置管成功后，確認導管尖端位置無誤，修剪導管，囑患者家屬按壓穿刺點30 min，預防穿刺點出血。簡易穿刺側手臂固定板見圖1。

圖1 簡易穿刺側手臂固定板

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者首次穿刺成功率及再次穿刺成功率。首次穿刺成功率（%）=首次穿刺例數/總例數×100%，再次穿刺成功率（%）=再次穿刺例數/總例數×100%。（2）比較兩組患者在置管過程中的配合度，根據患者在置管過程中的配合情況分為非常配合、基本配合、不配合。配合度=（非常配合+基本配合）例數/本組總例數×100%。（3）采用自擬PICC 置管滿意度調查表，對患者在置管過程服務的滿意程度進行調查，調查包括3 項，依次為置管過程中舒適度、置管師的服務態度、置管室的環境，3 項總分75 分，分數越高表示越滿意。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組穿刺成功率比較

觀察組患者首次穿刺成功率為93.75%（30/32），高于對照組患者的62.50%（20/32），差異有統計學意義（= 9.143，= 0.002）。

2.2 兩組患者配合率比較

觀察組患者非常配合率高于對照組，差異有統計學意義（＜0.01），見表1。

表1 兩組患者配合率比較[n（%）]

2.3 兩組患者滿意度評分比較

觀察組患者置管過程中舒適度、對置管師的服務度及置管室的環境滿意度評分均高于對照組患者，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后患者滿意度評分比較（± s，分）

3.討論

經外周靜脈置入中心靜脈導管作為腫瘤患者的化療通道，能直接將化療藥物輸注至中心靜脈，減輕反復穿刺給患者帶來的痛苦，避免了化療藥物刺激外周靜脈及鄰近組織。但經外周靜脈置入中心靜脈導管對于患者來說是一種侵入式的操作，會導致患者出現多種應急反應，使患者在置管過程中依從性變差。PICC 置管穿刺的失敗會給化療及危重患者帶來一定的痛苦。首次穿刺失敗的主要原因有：患者在穿刺置管過程中情緒緊張引起血管痙攣，在操作過程中患者手臂的不自主活動，以及患者文化程度差異無法正確配合操作。提高置管患者的依從性是提高置管首次穿刺成功率至關重要的一項。

本文結果顯示，觀察組首次穿刺成功率高于對照組（＜0.05），說明簡易穿刺側手臂固定板能夠提高PICC 置管首次穿刺成功率。在以往常規PICC 穿刺置管過程中，患者手臂大部分懸空在置管床外，患者情緒緊張、疼痛敏感時，手臂會不自主活動，嚴重影響了穿刺進針的穩定性，導致穿刺失敗。而簡易穿刺側手臂固定板可將懸空的手臂固定在指定位置，在置管穿刺時，如果患者對疼痛敏感但手臂無法活動，這就保證了穿刺時進針的穩定性，從而提高了首次穿刺成功率。

本文結果顯示，觀察組患者非常配合率高于對照組（＜0.01）。因不同患者存在文化程度的差異及患者自身無法自主支配肢體，所以影響患者在置管過程中的配合度，應用簡易穿刺側手臂固定板后，患者不需再為如何配合、無法配合而擔心，只要置管師根據置管需要把簡易穿刺側手臂固定板位置放好，再將手臂位置固定好，患者即可完全可放心。因此，簡易穿側手臂固定板能夠提高患者置管過程中的配合度。

本文結果還顯示，觀察組患者滿意度高于對照組（＜0.01）。分析原因為簡易穿刺側手臂固定板在PICC 置管過程中將患者大部分懸空的手臂給予支撐，患者在置管過程中更有安全感，身心較手臂無支撐時更為放松，血管痙攣發生率也隨之降低，在置管過程中置管師無需在調整患者手臂位置上浪費時間，而忽略與患者交流。所以應用簡易穿刺側手臂固定板后患者對置管過程的舒適度、置管師的態度及置管室的滿意度均顯著的提高。

綜上所述，簡易穿刺側手臂固定板造價便宜，經濟實用，易于清洗消毒，在經外周靜脈置入中心靜脈導管操作過程中的應用能夠提高患者置管的首次穿刺成功率及患者配合度，降低因穿刺失敗導致的護患糾紛發生率，從而提高了置管患者的滿意度，具有一定的臨床價值。