腎組織PLA2R 抗體與IgG4 聯(lián)合檢測在不同類型膜性腎病中的診斷價值分析

楊福洲

（雅安市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 四川 雅安 625000）

膜性腎病（membranous nephropathy, MN）,是臨床頻發(fā)和常見的腎病綜合征之一，在發(fā)病后，約有1/3 的患者可自行緩解，但仍有40%的患者在發(fā)病10 年后進入腎病終末期，而未明確發(fā)病誘因者，則被稱之為特發(fā)性膜性腎病（IMN），發(fā)病率高達75%～80%。該病屬于一種自身免疫性足細胞病，而IMN 患者的血清中存在特異性IgG4 抗體，靶向抗原為M 型磷脂酶A2 受體，屬于腎小球足細胞的抗原的一種，在IMN 發(fā)病中有著重要的拮抗作用，但該抗體的沉積是否與本病進展預(yù)后變化有關(guān)，還需進一步研究驗證。現(xiàn)將具體內(nèi)容報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取雅安市人民醫(yī)院2019 年2 月—2020 年1 月收治的64 例IMN 患者為IMN 組，同期選取64 例SMN 患者為SMN 組。其中IMN 組男34 例，女30 例，年齡37 ～54 歲，平均年齡（45.67±5.64）歲；SMN 組男33 例，女31 例，年齡38 ～53 歲，平均年齡（44.75±5.82）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

納入標準：①患者及家屬知情同意并簽署知情同意書；②經(jīng)腎活檢組織免疫熒光、光鏡和電鏡檢查，經(jīng)腎活檢穿刺腎小球數(shù)目均≥10 個。排除標準：①凝血功能障礙；②嚴重心血管系統(tǒng)疾病；③藥物過敏或藥物禁忌證；④未接受過糖皮質(zhì)激素、細胞毒性藥物和免疫抑制史。

1.2 方法

腎組織PLA2R 和IgG4 檢測：對患者腎組織石蠟片進行PLA2R 抗體和IgG4 免疫組化染色。石蠟包埋切片常規(guī)脫蠟至水，3%H2O2 避光，室溫下10 min，PBS 浸洗3 min，浸洗3 次，胃蛋白酶37 ℃孵育40 min，PBS 浸洗3 min，浸洗3 次，3%小牛血清白蛋白封閉，室溫下30 min，不沖洗，分別加入美國Abcam 公司的1:30 的PLA2R 的兔抗人PLA2R 抗體，及北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司的1:40 的兔抗人IgG4 抗體，在37 ℃的條件下孵育60 min，PBS 浸洗3 min，共3 次，加入通用型二步法檢測試劑系統(tǒng)，在37 ℃的條件下孵育20 min，DAB 溶液顯色，蘇木素復(fù)染細胞核，中性樹膠封片。

所有患者均給予常規(guī)利尿消腫、降脂治療等基礎(chǔ)對癥支持治療，同時給予糖皮質(zhì)激素醋酸潑尼松片（國藥準字H34021846，安徽金太陽生化藥業(yè)有限公司），用量用法：1 次/d，每次40 ～60 mg，服用3 個月后酌情遞減，直至遞減至15 mg/d。維持該給藥量1 年，抵抗力低及糖耐量異常患者用藥量減半。同時加用環(huán)磷酰胺（國藥準字H32024654，江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司）500 ～600 mg/m，加0.9%氯化鈉溶液20 ～30 mL 靜脈沖入，每周1 次，聯(lián)用2 次，休息2 周再繼續(xù)使用，直至病情治愈為止。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者的三項指標（血清白蛋白、24尿蛋白定量、血肌酐）、（2）比較兩組患者的陽性和陰性例數(shù)免疫組化染色結(jié)果判定：由2 名病理醫(yī)師獨立查閱所有切片，結(jié)果不一時，由2 名醫(yī)師共同閱片，協(xié)商后達成一致。判定標準如下：在400 倍視野下，判定腎小球上皮下及基底膜內(nèi)的PLA2R 抗體和IgG4 沉積程度，并將其分為陰性（腎小球中無PLA2R 抗體和IgG4 陽性染色）、弱陽性（腎小球上皮下和基底膜內(nèi)可發(fā)現(xiàn)持續(xù)或節(jié)段PLA2R 抗體和IgG4 陽性染色）和強陽性（腎小球上皮下和基底膜內(nèi)可見持續(xù)明顯的較強的PLA2R 抗體和IgG4 陽性染色））、（3）比較不同染色強度IMN 組血清水平（血清白蛋白、24 h 尿蛋白定量）和病理分期（Ⅰ期和Ⅱ期）、（4）比較不同染色強度IMN 組療效判定：分別收集IMN 患者腎活檢及治療后各階段的24 h 尿蛋白定量和血清白蛋白結(jié)果：完全緩解：24 h 尿蛋白定量低于0.3 g，血清白蛋白高于35 g·L，尿蛋白定性陰性。部分緩解：24 h 尿蛋白定量低于3.5 g，比基線水平下降50%。其余無緩解。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的三項指標對比

IMN 組患者的血清白蛋白、24 h 尿蛋白定量和血肌酐水平均顯著高于SMN 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的三項指標對比（± s）

2.2 兩組患者的腎組織PLA2R 抗體和IgG4 檢測情況對比

IMN 組：64 例患者中，共有60 例PLA2R 抗體與IgG4體染色陽性，其中陰性者4 例，弱陽性者6 例，強陽性50 例，另外4 例僅有PLA2R 抗體染色陽性，IgG4 體呈陰性。SMN 組：PLA2R 抗體及IgG4 染色均呈陰性。IMN 患者在PLA2R 抗體和IgG4 檢測陽性率（93.75%）顯著高于SMN 患者（0.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的腎組織PLA2R 抗體和IgG4 檢測情況對比[n（%）]

2.3 不同染色強度IMN 組血清水平和病理分期對比

強陽性組的血清白蛋白及24 h 尿蛋白定量均顯著高于弱陽性組和陰性組，同時病理Ⅱ期患者明顯多于弱陽性組和陰性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），弱陽性組和陰性組在血清白蛋白及24 h 尿蛋白定量及病理分期則無顯著差異（＞0.05），見表3。

表3 不同染色強度IMN 組血清水平和病理分期對比

2.4 不同染色強度IMN 組的臨床療效對比

治療3 個月及6 個月，陰性組的完全緩解率明顯高于弱陽性組及強陽性組，治療1 年后，陰性組與弱陽性組患者均已康復(fù)，完全緩解率顯著高于強陽性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 不同染色強度IMN 組臨床療效對比[n（%）]

3.討論

MN 是臨床常見的腎病綜合征之一，好發(fā)于中老年群體，是臨床常見的自身免疫性疾病之一。以腎小球基底膜沉積有免疫復(fù)合物的足細胞下，伴有腎小球基底膜彌漫增厚為病理特征。本病發(fā)病初期較為隱匿，逐漸出現(xiàn)水腫加重現(xiàn)象，絕大多數(shù)以腎病綜合征（NS）發(fā)病，有研究報道，約有20%的患者表現(xiàn)為非NS 性蛋白尿，每日蛋白尿定量波動較大，考慮與患者的體位、活動量和蛋白攝取有關(guān)，約有20%～55%的患者存在鏡下血尿，很少出現(xiàn)肉眼血尿，其中約20%～40%的患者合并有高血壓，有4%～8%的患者激發(fā)腎功能不全，預(yù)后水平較差，NS 患者5 ～15 年后，40%～50%的患者可發(fā)展成終末期腎臟疾病。

臨床上根據(jù)發(fā)病狀態(tài)分為繼發(fā)性和特發(fā)性，其中特發(fā)性指的是未明確病因的MN，又被稱作IMN。有研究報道顯示：NS 的各種并發(fā)癥，IMN 同樣也有，以血栓和栓塞最為突發(fā)和常見，遠高于其他腎小球疾病患者，30%～60%的患者表現(xiàn)為下肢靜脈血栓、腎靜脈血栓和肺栓塞。當患者存在大量蛋白尿及嚴重低蛋白尿癥時，應(yīng)嚴格預(yù)防血栓性突發(fā)事件，特別是患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓癥狀，雙下肢水腫不對稱，臨床表現(xiàn)為胸悶、氣緊和咳血以及肉眼血尿時，可考慮血栓性并發(fā)癥，應(yīng)積極做好檢查，并給予對癥治療。臨床治療IMN 需首先鑒別是否為繼發(fā)性MN，在鑒定后給予對癥病因治療，然而一些IMN 的治療方案對患者的腎臟損害較大，有潛在毒性，但目前臨床上仍缺乏鑒別診斷上述兩種病例的特異性手段。

目前臨床上仍未明確IMN 的確切病理機制，當下，臨床上普遍認為IMN 發(fā)病時因為腎小球基底膜上皮下免疫復(fù)合物沉積，或C3/C4 介導(dǎo)腎小球足細胞膜損傷引起腎小球毛細血管通透性改變。致使腎小球濾過膜受損誘發(fā)蛋白尿。同時，IMN 發(fā)病與藥物、感染、腫瘤和毒物密切相關(guān)。有研究表明本病主要因為循環(huán)中抗體結(jié)合足細胞表面自身抗原所致。有學(xué)者曾研究證實PLA2R 屬于IMN 的重要靶抗原。且有研究報道表明，大約70%的IMN 患者血清中都有著抗PLA2R 抗體，以IgG4 亞型廣泛存在，而繼發(fā)性MN 患者難以檢出或多呈現(xiàn)陰性表現(xiàn)。也有其他研究顯示IMN 患者的腎組織PLA2R 抗體的陽性率高達74%。有臨床研究對IMN、SMN 患者及健康者的PLA2R 展開差異性研究顯示：INMN 患者的腎小球足細胞中都有PLA2R 抗體，而SMN 患者和健康者體內(nèi)則極少存在，或根本沒有。相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)：PLA2R 與分泌型PLA2 結(jié)合后，與細胞增殖、細胞間黏附分子-1、血管內(nèi)皮黏附因子-1 等分泌過程密切相關(guān)，但目前就PLA2R 如何參與IMN 的發(fā)病機制仍待進一步研究和考察。而本文結(jié)果顯示，IMN 患者在PLA2R 抗體和IgG4 檢測陽性率高于SMN 患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），可見IgG4 亞類的PLA2R 抗體在診斷和鑒別IMN 方面具有高度價值，與既往研究相符合。

本文結(jié)果顯示：（1）強陽性組的血清白蛋白及24 h尿蛋白定量均顯著高于弱陽性組和陰性組，同時病理Ⅱ期患者明顯多于弱陽性組和陰性組，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），這提示蛋白尿在IMN 發(fā)病機制中發(fā)揮著重要的影響作用。究其原因在于血清中的抗PLA2R 抗體和腎小球足細胞PLA2R 結(jié)合后，會形成原位免疫復(fù)合物，激活補體，形成膜公積金復(fù)合物C5b-9，從而誘發(fā)足細胞損傷，而血清中的抗PLA2R 抗體多呈現(xiàn)為IgG4 形式，由此說明蛋白尿是參與發(fā)病機制的特異性因子。同時，PLA2R 在IMN 中普遍呈高表達狀態(tài)，考慮其屬于IMN 特異性的抗體，有助于IMN 的血清學(xué)診斷；IMN 病變程度較慢，約有30%的患者可自發(fā)緩解，但70%的患者群體如不接受治療，則會發(fā)展至終末期腎病。另有研究表明：免疫復(fù)合物會隨著PLA2R 與抗體結(jié)合而增多，從而大量沉積于腎小球基底膜上，如IMN 臨床分期持續(xù)增加，則BUN/UA/CREA/ALB 也會相應(yīng)變化，致使腎功能受損嚴重，從而誘發(fā)腎病。（2）經(jīng)隨訪觀察IMN 患者的血清指標發(fā)現(xiàn)：PLA2R 抗體滴度與臨床疾病活動性可能存在相關(guān)性，PLA2R 的抗體滴度越低蛋白尿的癥狀越輕；本組研究發(fā)現(xiàn)：治療3 個月及6 個月，陰性組的完全緩解率明顯高于弱陽性組及強陽性組，治療1 年后，陰性組與弱陽性組患者均已康復(fù)，完全緩解率顯著高于強陽性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。這提示當腎組織中的PLA2R 抗體和IgG4 均為陰性患者病情愈合速度最快，考慮原因為雙陰性患者的病情程度較弱，因此接受干預(yù)后更容易痊愈，而強陽性組的干預(yù)程度高于弱陽性，所以痊愈率普遍更高。

綜上所述，在IMN 的臨床診斷和鑒別診斷中，以腎組織PLA2R 抗體聯(lián)合IgG4 檢測，檢測陽性率顯著較高，可作為高敏感性指標使用，同時陰性IMN 患者在接受治療后，所需治愈時間更短。