腹腔鏡微創手術與傳統開腹手術治療急性闌尾炎的臨床效果比較

王秀彬

（南京市秦淮區朝天宮社區衛生服務中心普外科 江蘇 南京 210004）

闌尾炎是成人和兒童急性腹痛的最常見原因之一，也是懷孕期間最常見的非產科急癥。既往病史、體格檢查和試驗室檢查結果可輔助診斷急性闌尾炎。右下腹痛、腹部強直、臍周痛放射至右下腹是成人急性闌尾炎的診斷標志。急性闌尾炎是由盲腸闌尾炎癥引起的一種病變，由于闌尾管腔阻塞，導致靜脈充血，最終導致闌尾壁動脈受損，導致穿孔，居于各種急腹癥首位，且其發病率處于逐漸上升的趨勢。以往臨床治療中往往采用傳統開腹手術，但這種手術創面大、易感染以及并發癥發生率高。近年來，腹腔鏡手術被證明是一種安全的手術，相關技術也越來越成熟，取得了令人滿意的臨床效果。相比開腹手術，腹腔鏡手術具有出血量少、創面小、美觀效果好、術后恢復快、并發癥少等特點。腹腔鏡闌尾切除術已成為無并發癥的急性闌尾炎患者的常規治療方法。與開放性闌尾切除術相比，腹腔鏡闌尾切除術術后腹腔內膿腫的發生率增加。腹腔鏡手術對復雜性闌尾炎（壞疽和/或穿孔）的作用仍存在爭議。本研究旨在比較腹腔鏡微創手術與傳統開腹手術治療急性闌尾炎患者的臨床效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年8 月—2021 年3 月南京市秦淮區朝天宮社區衛生服務中心收治的急性闌尾炎患者80 例，根據治療方案的不同分為試驗組和對照組，每組40 例。試驗組男24 例，女16 例；年齡19 ～61 歲，平均年齡為（36.5±4.33）歲。對照組男21 例，女19 例；年齡21 ～59 歲，平均年齡為（36.6±3.38）歲。兩組患者的基礎資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），可進行對比。納入標準：①術前簽署知情同意書；②確診為急性闌尾炎，且需進行手術治療。排除標準：①伴隨嚴重器官臟器病變者；②對手術耐受度較差者。

1.2 方法

試驗組患者采用腹腔鏡微創手術法，操作方法如下：術前囑患者將膀胱排空，常規留置導尿管，采用氣管插管靜脈復合麻醉。采取頭低足高左斜位，用三孔法，于臍部切口處穿刺建立人工氣腹，壓力為13 ～15 mmHg；置入10 mm Trocar，置氣腹針注入CO氣體后，置入腹腔鏡，分別于雙下腹麥氏點處置入1 個5 mm Trocar；經右側操作孔，吸盡腹腔積膿，提起盲腸探查闌尾，以左側操作孔分離粘連，使用超聲刀、雙極電凝處理闌尾系膜達闌尾根部，用套扎線圈結扎2 次（同一平面）后距結扎線，剪斷或超聲刀離斷闌尾，殘端不予包埋。將切除的闌尾放入指套，然后送入觀察孔取出，根據實際情況沖洗及放置腹腔引流管，一般不放置引流管，解除氣腹。如果已形成闌尾周圍膿腫，則需放置引流管，自右上腹及臍下方進行順時針方向的全腹腔探查，在右下腹5 mm 處戳出，然后對10 mm 切口腱膜進行縫合，使用可吸收線采取褥式縫合，在皮下縫合一針，用創可貼封閉切口。

對照組患者采用開腹手術法，具體操作如下：采用硬膜外麻醉，在右下腹麥氏點作斜形或橫形切口，吸盡滲液，于回盲部探查闌尾，分離、結扎闌尾動脈，切除闌尾，殘端荷包縫合包埋，局部滲出或膿液不多，用紗布多次蘸盡。如已發生穿孔，腹膜炎范圍大，術中腹腔滲出多，需徹底清除腹腔膿液，用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗干凈，嚴重者在盆底放置膠管引流，一期閉合切口。術后予抗感染治療。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后下床時間、術后排氣時間、24 h 疼痛程度、住院時間、術后盆腔膿腫發生率、術后腸梗阻發生率、切口感染化膿率，評估術后1 個月內的疼痛評分與活動疼痛評分指標。采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale, VAS）對患者術后24 h 的疼痛程度進行評分。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組患者的手術情況比較

兩組患者的手術時間比較，差異無統計學意義（＞0.05）；試驗組的術中出血量低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術情況比較（± s）

2.2 兩組患者術后恢復情況比較

術后，試驗組患者的下床時間、排氣時間、24 h VAS 評分、住院時間均少于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況比較（± s）

2.3 兩組患者術后不良事件比較

術后，兩組患者切口感染化膿率、術后腸梗阻發生率比較，差異無統計學意義（＞0.05）；術后，試驗組盆腔膿腫發生率、不良事件總發生率低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后不良事件比較[n（%）]

2.4 兩組患者術后1 個月內疼痛評分比較

術后第2 ～26 d，試驗組疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。試驗組患者術后第8 ～22 d 活動疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后1 個月疼痛評分比較（± s，分）

3.討論

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥。傳統開腹手術切除闌尾已有100 多年的歷史。在開腹手術實際操作過程中，肥胖患者或者尋找闌尾困難的患者往往需擴大切口，且在術中難以全面探查引起患者腹痛的主要原因。腹腔鏡微創手術能全面、清晰的探查盆腔、結腸與小腸，這是開腹手術難以做到的。

急性闌尾炎需急診手術。早期診斷是預防穿孔并發癥的關鍵。然而，外科醫師和其他醫師必須在闌尾切除率高的過早手術和穿孔率較高的延遲診斷（和手術）之間取得平衡。在青少年和年老人群中，闌尾炎的診斷特別困難。對于可能患有闌尾炎的患者，螺旋CT 掃描是一種可靠的診斷方法。腹腔鏡闌尾切除術和開腹手術是治療急性闌尾炎的2 種選擇。相比于開腹手術，盡管腹腔鏡闌尾切除術手術費用增加，且術后膿腫率可能有增加的風險，但患者的疼痛程度輕和傷口感染率大幅降低。選擇哪種技術在很大程度上取決于外科醫師的手術經驗和患者的選擇。

腹腔鏡微創手術相較于傳統開腹手術有如下優點：（1）視野清晰廣闊、操作空間大，充分顯露盆腔，容易找到闌尾，且有利于積液的發現與清除，降低膿腫的發生率。同時，積液的及時徹底清除降低了感染的發生率，使患者的切口化膿率大大降低。（2）腹腔鏡微創手術創口小，出血量較開腹手術少，對腹腔壁和腸管的損傷小，患者術后可盡快下床，較早恢復排氣，恢復正常進食，有效降低了腸粘連的發生率，縮短了住院時間。（3）既可以提高急性闌尾炎的診斷正確率，在治療急性闌尾炎的同時又對腹盆腔臟器進行全面的檢查，有利于盡早發現其他器官病變。（4）腹腔微創手術切口極小，用普通創可貼即可粘住，尤其適用于愛美的女性以及瘢痕體質者。（5）住院時間縮短，患者恢復快，可以較快地恢復正常生活與工作。（6）腹腔鏡微創手術無積液，切口小，不縫線，且闌尾取出時不與切口接觸，術后腹腔外壁美觀，并發癥少。（7）腹腔鏡微創手術的錄像可提供手術回顧與舉證。

德國婦科醫師Kurt Semm1 完成的第一次腹腔鏡闌尾切除術是改變多年來建立的范式的起點，提出了診斷和治療急性闌尾炎的有吸引力且可能的替代方案。事實上，腹腔鏡除了能保證腹部解剖和功能完整性外，還可以進行更詳細的腹腔探查。30 余年的累積證據表明，腹腔鏡闌尾切除術是治療無并發癥闌尾炎的一種安全有效的方法，可作為標準開放闌尾切除術的替代方法，且腹腔鏡檢查具備更好的分級系統，允許在同一臨床階段評估急性闌尾炎患者，對急性闌尾炎的診斷和分級顯示出良好的準確性。

本文結果顯示，兩組患者的手術時間、術后腸梗阻發生率、切口感染化膿率比較，差異無統計學意義（＞0.05）。試驗組患者的術中出血量、術后下床時間、術后排氣時間、24 h VAS 評分、住院時間、術后盆腔膿腫發生率、術后第2 ～26 d 疼痛評分、不良事件總發生率、術后第8 ～22 d 活動疼痛評分均優于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。

綜上所述，腹腔鏡微創手術相比傳統開腹手術在治療急性闌尾炎方面的優勢明顯，有助于患者的更快恢復，且可降低術后不良反應發生率。