地佐辛復(fù)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛在腹腔鏡子宮切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果觀察

陳中剛

（南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科 廣東 深圳 518101）

在臨床上，腹腔鏡子宮切除術(shù)因具有微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而逐漸替代開腹子宮切除術(shù)，成為婦科子宮疾病外科治療的主要方法之一。然而，腹腔鏡子宮切除術(shù)畢竟屬于有創(chuàng)性操作，患者在術(shù)后常伴有不同程度的疼痛感，這不僅會(huì)影響患者術(shù)后的身體恢復(fù)，還會(huì)給患者的心理帶來極大的不適感，故對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者予以圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療非常必要。超前鎮(zhèn)痛是指在脊髓和大腦發(fā)生疼痛傳遞之前通過使用阿片類藥物或神經(jīng)阻滯劑等，從而抑制疼痛刺激對脊髓和腦部疼痛傳遞的增強(qiáng)以及對疼痛感知提高的一種鎮(zhèn)痛方法。地佐辛為阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)，且不良反應(yīng)少，當(dāng)前已被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉以及手術(shù)前后鎮(zhèn)痛中。右美托咪定為高選擇性α腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。本文對地佐辛復(fù)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛在腹腔鏡子宮切除術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，以期為臨床鎮(zhèn)痛提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月—11 月在我院行腹腔鏡子宮切除術(shù)的96 例患者，以隨機(jī)數(shù)表法將其分三組，每組32 例。A 組患者的年齡為31 ～68 歲，平均年齡（47.05±4.93）歲。B 組患者的年齡為34 ～72 歲，平均年齡（47.38±4.81）歲。C 組患者的年齡為31 ～70 歲，平均年齡（46.71±5.02）歲。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在我院進(jìn)行腹腔鏡子宮切除術(shù)，符合手術(shù)治療指征；②均為女性，術(shù)中采用靜吸復(fù)合全身麻醉的方式，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）麻醉分級(jí)均為1 ～2 級(jí)；③無慢性疼痛病史，無乙醇、藥物濫用史；④意識(shí)清楚，且具有一定的語言溝通和理解能力；⑤患者和家屬知情，簽訂了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對阿片類藥物成癮，或?qū)τ颐劳羞涠ㄟ^敏；②伴有凝血功能障礙、全身感染性疾病、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病；③伴有心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病；④處于哺乳期、妊娠期。

1.2 麻醉方法

三組患者均選用靜吸復(fù)合全身麻醉的麻醉方案。術(shù)前禁飲禁食8 h 以上，術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射0.5 mg 阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H12020382，規(guī)格1 mL：0.5 mg/支）和10 mg 安定（天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H12020957，規(guī)格2 mL：10 mg/支）。在患者進(jìn)入手術(shù)室后，監(jiān)測其血壓、動(dòng)脈血氧飽和度、心率、呼吸、心電圖等生命體征，并在患者的左上肢建立靜脈通路。（1）麻醉誘導(dǎo)：經(jīng)靜脈依次緩慢注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H10980025，規(guī)格1 mL：5 mg/支）0.04 ～0.06 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)H42022076，規(guī)格2 mL：0.1 mg/支）15 μg/kg、依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H32022379，規(guī)格10 mL：20 mg）0.15 ～0.25 mg/kg、順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20060869，規(guī)格10 mg）0.1 ～0.12 mg/kg。（2）麻醉維持方案：術(shù)中持續(xù)吸入1.0%七氟醚（日本丸石制藥株式會(huì)社，批準(zhǔn)文號(hào)H20090714）+持續(xù)泵注丙泊酚（四川蜀樂藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20030115，規(guī)格200 mg：20 mL/支）3～5 mg/（kg·h），間斷追加芬太尼、順阿曲庫銨。皮膚縫合前停止使用1.0%七氟醚，且在手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射10 mg 地塞米松[上海現(xiàn)代哈森（商丘）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H41021924，規(guī)格1 mL：5 mg/支]+4 mg昂丹司瓊（Glaxo Operations UK Limited，批準(zhǔn)文號(hào)X20010125，規(guī)格8 mg：4 mL/支）預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

A 組在麻醉誘導(dǎo)前15 min 靜脈注射右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20090248，規(guī)格2 mL：200 μg）1.0 μg/kg 以實(shí)施超前鎮(zhèn)痛；B 組在麻醉前15 min 靜脈注射右美托咪定1.0 μg/kg 的同時(shí)于手術(shù)前5 min 靜脈注射地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20080329，規(guī)格1 mL：5 mg）0.1 mg/kg；C 組在相同時(shí)間點(diǎn)予以等容積的0.9%氯化鈉溶液，術(shù)畢離開手術(shù)室時(shí)予以患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵：舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20054172，規(guī) 格1 mL ： 50 μg/ 支）2 μg/kg+ 托 烷 司 瓊（齊 魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20050535，規(guī)格1 mL ：5 mg/支）0.04 mg/kg+100 mL 0.9%氯化鈉溶液，單次泵注0.5 mL，泵注速度2 mL/h，鎖定時(shí)間15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)前、術(shù)中20 min、拔管前、拔管后即刻以及拔管后5 min，比較三組患者的中心動(dòng)脈壓、心率變化情況。（2）比較三組患者術(shù)后2、4、8、12、24、48 h的疼痛情況。采用視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值范圍0 ～10 分，0 分為無痛，10分無法忍受疼痛，分值愈高表示疼痛愈劇烈。（3）比較三組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速、呼吸抑制等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 三組患者圍手術(shù)期不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)中20 min、拔管前、拔管后即刻以及拔管后5 min，A 組、B 組患者的中心動(dòng)脈壓、心率均顯著低于C組（＜0.05），且A 組、B 組之間的中心動(dòng)脈壓、心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 三組患者圍手術(shù)期不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（± s）

表1（續(xù)）

2.2 三組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS 評(píng)分比較

術(shù)后2、4、8、12、24、48 hA、B 組的VAS 評(píng)分均顯著低于C 組（＜0.05），且術(shù)后24、48 hB 組的VAS評(píng)分均顯著低于A 組（＜0.05），見表2。

表2 三組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS 評(píng)分比較（± s，分）

2.3 三組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

B 組術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)、心動(dòng)過速等不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于A、C 組（＜0.05）；A 組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于C 組（＜0.05），見表3。

表3 三組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

在臨床婦科中，腹腔鏡子宮切除術(shù)因具有創(chuàng)傷少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛感輕等優(yōu)點(diǎn)而逐漸被廣大醫(yī)患所認(rèn)可。然而，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的不斷升高，患者和家屬對術(shù)后舒適度的要求也越來越高，術(shù)后疼痛仍是腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后最常見的主訴。腹腔鏡子宮切除術(shù)術(shù)后疼痛的表現(xiàn)為切口處疼痛、上腹部及脅肋部疼痛、內(nèi)臟疼痛、肩背部疼痛等。加之婦科腹腔鏡手術(shù)患者在術(shù)后一般需留置腹腔引流管，這就會(huì)增強(qiáng)其術(shù)后疼痛感和不適感，若不及時(shí)給予患者鎮(zhèn)痛治療，會(huì)使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良心理，同時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，影響其手術(shù)治療效果，不利于患者的康復(fù)。以往臨床為了減輕腹腔鏡子宮切除術(shù)患者的術(shù)后疼痛感，會(huì)在術(shù)中給予局部麻醉浸潤噴曬，但該方法的鎮(zhèn)痛效果不完全，患者易出現(xiàn)血壓升高、心率加快、胃腸道反應(yīng)等不良事件，繼而影響其康復(fù)。

超前鎮(zhèn)痛主要是指在術(shù)前傷害性刺激作用于機(jī)體前采取措施阻滯以達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種干預(yù)方法。超前鎮(zhèn)痛的本質(zhì)就是預(yù)防外周疼痛引起的中樞敏感化發(fā)生。在一般情況下，機(jī)體組織出現(xiàn)創(chuàng)傷后可經(jīng)外周機(jī)制使傷害感受器的閾值有所降低進(jìn)而發(fā)生周圍致敏，同時(shí)還可造成脊髓神經(jīng)元的活性升高出現(xiàn)中樞致敏，引起術(shù)后疼痛感擴(kuò)散、延長。而超前鎮(zhèn)痛就是通過阻斷中樞致敏、周圍致敏來達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。若在超前鎮(zhèn)痛實(shí)施過程中不能在術(shù)后的最初階段進(jìn)行充分的抑制傷害性刺激，有可能會(huì)重新激活中樞的興奮狀態(tài)，使其抵消超前鎮(zhèn)痛的作用效果。因此，如何長時(shí)間、完全覆蓋圍手術(shù)期的超前鎮(zhèn)痛方案是目前臨床研究的熱點(diǎn)。

右美托咪定為新型α腎上腺素受體激動(dòng)劑，主要通過與脊髓后角α腎上腺素受體結(jié)合以抑制突觸前膜的活性，減少神經(jīng)末梢遞質(zhì)的釋放量，進(jìn)而阻斷傷害性信號(hào)向腦部傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。同時(shí)，右美托咪定還可刺激腦干部的藍(lán)斑核α腎上腺素能受體，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)興奮性降低，阻止疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，利于提高患者的痛閾值。地佐辛為阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，可對κ 受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，發(fā)揮較強(qiáng)的中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。有研究報(bào)道，地佐辛不僅對脊神經(jīng)損傷引起的疼痛有較好的鎮(zhèn)痛作用，還可以緩解內(nèi)臟神經(jīng)痛所導(dǎo)致的不適感，提升患者的圍手術(shù)期的舒適感。此外，地佐辛還可與μ 受體相結(jié)合，發(fā)揮一定的激動(dòng)作用，但其不會(huì)產(chǎn)生典型的μ 受體依賴，故其鎮(zhèn)痛作用較可待因、嗎啡更強(qiáng)，且不會(huì)產(chǎn)生藥物成癮性。鄧喜喜在其研究中比較了單純使用地佐辛與地佐辛復(fù)合右美托咪定在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)合組中地佐辛的使用量減少了36%，且可降低胃腸道、呼吸道、皮膚等不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度。本文結(jié)果亦顯示，術(shù)中20 min、拔管前、拔管后即刻以及拔管后5 min，A 組、B 組的中心動(dòng)脈壓、心率均顯著低于C 組（＜0.05），且A 組、B 組之間的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。B 組術(shù)后24、48 h的視覺模擬量表（VAS）評(píng)分均顯著低于A 組（＜0.05）。B 組患者術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)、心動(dòng)過速等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于A、C 組（＜0.05）。這進(jìn)一步證實(shí)了與單純右美托咪定超前鎮(zhèn)痛相比，地佐辛復(fù)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛具有協(xié)同作用，能夠顯著緩解患者的疼痛感，減少鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，在腹腔鏡子宮切除術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前給予地佐辛合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果顯著，且對患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無明顯的影響，安全性良好。