老年人口日常生活自理能力城鄉(xiāng)差異分析
——基于CHARLS(2018)數(shù)據(jù)的實(shí)證分析

張雪，李偉，戴璟*，張欣

(1 昆明理工大學(xué) 管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)院，云南 昆明 650093；2 云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650032)

1 提出問題

隨著人口結(jié)構(gòu)的變化和老齡化進(jìn)程的推進(jìn)，我國老年人口數(shù)不斷增加，國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示2019年全國65歲及以上老年人口超過1.7億，占總?cè)丝诒戎剡_(dá)到12.6%，與此同時(shí)，老年人口“長壽而不健康”的問題日益凸顯，養(yǎng)老支持體系面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。據(jù)第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，2015年全國失能、半失能老人占老年人口總量的18.3%，約4063萬人[1]。老年人生活自理能力受損不僅會對個(gè)人身心健康造成危害，同時(shí)也給家庭照料資源、醫(yī)療衛(wèi)生保健資源等帶來一系列的挑戰(zhàn)[2]。完好的日常生活自理能力是老年人健康生活的基礎(chǔ)保障，也是減少家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)、實(shí)現(xiàn)2030年健康中國“健康老齡化”目標(biāo)的根本保證。然而，我國一直以來存在的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)問題，導(dǎo)致城鄉(xiāng)老年人口在養(yǎng)老、就醫(yī)以及公共基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方面均存在較大差距[3]，致使城鄉(xiāng)老年人口日常生活自理能力存在巨大差異。長此以往，不僅影響個(gè)體健康水平，而且阻礙國民健康水平穩(wěn)步提升。因此，探索城鄉(xiāng)老年人口日常生活自理能力差異的現(xiàn)狀及其重要影響因素對于縮小老年人口日常生活自理能力城鄉(xiāng)差異，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)養(yǎng)老和醫(yī)療資源合理配置具有重要意義。

本文聚焦不同失能程度老年人口日常生活自理能力的城鄉(xiāng)差異，分析老年人口日常生活自理能力城鄉(xiāng)差異有哪些影響因素。具體分析：(1)不同失能程度、不同年齡段的老年人口是否存在城鄉(xiāng)差異以及差異所呈現(xiàn)的趨勢；(2)不同個(gè)體屬性、行為因素、軀體健康因素、家庭特征和社會經(jīng)濟(jì)特征對老年人口日常生活自理能力城鄉(xiāng)差異的影響以及貢獻(xiàn)度。

2 文獻(xiàn)回顧與邏輯框架

2.1 文獻(xiàn)回顧

日常生活自理能力是衡量老年人口健康狀況的重要因素，完好的生活自理能力有利于延續(xù)成年期的生活方式，實(shí)現(xiàn)積極老齡化。國外對老年人口生活自理能力的研究較早，始于20世紀(jì)50年代，由Katz于1963年首先提出日常生活自理能力(Activities of Daily Living,ADL)的概念[4]。國外對老年人日常生活自理能力影響因素的研究主要集中在個(gè)人自然屬性[5-6]、社會經(jīng)濟(jì)屬性[7]、生活方式和飲食結(jié)構(gòu)[8]、健康狀況[9]及所處的生活環(huán)境[10]方面。另外，在殘障老人日常護(hù)理[11-12]、照料資源分配[8]方面的研究也比較全面。隨著年齡的增長，老年人身體各項(xiàng)機(jī)能衰退，失能障礙比例隨之提升，尤其是75歲及以上老年人生活自理能力呈急劇下降趨勢，而老年人進(jìn)行適當(dāng)自我護(hù)理和體育鍛煉活動有助于緩解高齡失能趨勢[13]；除此之外，童年時(shí)期營養(yǎng)狀況和生命歷程中的心理健康狀況也會影響老年人失能幾率，營養(yǎng)不良的個(gè)體具備更高的失能風(fēng)險(xiǎn)，無助感、心理健康受損會加劇老年人的失能風(fēng)險(xiǎn)[14]。已有研究發(fā)現(xiàn)，失能風(fēng)險(xiǎn)可以通過改變生活習(xí)慣來預(yù)防，戒煙和通過合理膳食減少肥胖分別可將失能風(fēng)險(xiǎn)降低17%和16%[15]。

相比較而言，國內(nèi)對于老年人口日常生活自理能力影響因素的研究主要包括：年齡[16]、性別[17]、城鄉(xiāng)[18]、居住狀態(tài)[19]、慢性病患病情況[20]、自評健康[21]、代際支持[22]以及社會經(jīng)濟(jì)[23]等方面。中國老年人的生活自理能力具有動態(tài)變化性，年齡、疾病狀況和居住環(huán)境對老年人的失能水平影響最大[24]；在人口轉(zhuǎn)變和流行病學(xué)轉(zhuǎn)型的共同推動下，慢性病致死人數(shù)占到總死亡構(gòu)成的86.6%，同樣地，慢性病也成為我國老年人失能的重要因素，患有慢性病的老年人失能風(fēng)險(xiǎn)比不患慢性病的老年人高18.2%[25-26]；隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活水平的提高，社會經(jīng)濟(jì)狀況差的老年人生活自理能力往往較差，社會地位越高，身體功能狀況越好[27]；社交活動缺乏、缺少社會支持與老年人口失能顯著相關(guān)[28]。

在日常生活自理能力的城鄉(xiāng)差異方面，國外大多數(shù)研究表明城鎮(zhèn)老年人的自理能力好于鄉(xiāng)村老年人。美國老年人生活自理能力與城市化水平顯著相關(guān)，城市中心地區(qū)和城市邊緣地區(qū)失能風(fēng)險(xiǎn)均低于農(nóng)村地區(qū)[29]；韓國農(nóng)村老年人ADL和IADL風(fēng)險(xiǎn)分別是城鎮(zhèn)老年人的7.1倍和3.25倍[30]；加拿大魁北克地區(qū)老年人自理能力存在區(qū)域異質(zhì)性，在社會經(jīng)濟(jì)地位變量的調(diào)節(jié)作用下，城鎮(zhèn)老年人生活自理能力好于農(nóng)村老年人[31]；俄亥俄州東北部的追蹤調(diào)查顯示，與城鎮(zhèn)老年人相比，農(nóng)村老年人發(fā)生功能障礙、殘疾和行動不便的風(fēng)險(xiǎn)更高，從農(nóng)村遷移到城市后，農(nóng)村老年人口失能狀況有所改善[32]。而國內(nèi)學(xué)者對中國老年人的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，城市老人更傾向于走上自理能力不健全的軌跡[33]，至2014年，城鎮(zhèn)和農(nóng)村65歲及以上老年人輕度失能風(fēng)險(xiǎn)分別為19.83和14.53%，中度失能率分別是5.48%和4.53%，重度失能率分別為4.29%和2.16%，城鎮(zhèn)均高于農(nóng)村[34]；但隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善和人口結(jié)構(gòu)的變化，也有一些研究發(fā)現(xiàn)城市老年人的日常生活自理能力好于農(nóng)村老年人[35]。

總的來說，雖然我國在老年人口日常生活自理能力的影響因素和城鄉(xiāng)差異方面均有研究和突破，但影響因素的研究缺乏多層次結(jié)構(gòu)性；另外，城鄉(xiāng)差異性方面只研究了差異的現(xiàn)狀和差異的影響因素，缺乏具體指標(biāo)對于差異性貢獻(xiàn)程度的研究；且已有研究多集中于對ADL或者IADL同一水平的研究，缺乏對不同失能程度的研究。因此，本研究選取中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Survey,簡稱CHARLS)2018年數(shù)據(jù)，從5個(gè)層次對老年人口不同水平的日常生活自理能力影響因素及其貢獻(xiàn)度進(jìn)行研究，重點(diǎn)挖掘城鄉(xiāng)差異及差異產(chǎn)生的原因，為我國老年人口健康老齡化進(jìn)程提供建設(shè)性的建議和政策指導(dǎo)。

2.2 邏輯框架

本研究基于社會分層理論和社會衛(wèi)生資源配置對城鄉(xiāng)差異進(jìn)行分析。社會分層理論是指社會成員、社會群體因社會資源占有不同而產(chǎn)生的層化或差異現(xiàn)象[36]。由于我國長期施行的城市化發(fā)展政策，導(dǎo)致在孩童時(shí)期，農(nóng)村、城鎮(zhèn)在養(yǎng)育觀念和資源供給方面存在差異，農(nóng)村居民在經(jīng)濟(jì)條件、社會資本以及教育期待和教養(yǎng)方式上存在劣勢[37-38]。除了家庭背景的差異，我國固有的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)問題和實(shí)行區(qū)別對待的城鄉(xiāng)分治政策，使得農(nóng)村居民的醫(yī)療財(cái)政保障少且農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)大大落后于城鎮(zhèn)。此外，結(jié)合已有文獻(xiàn)對影響因素的研究，本文將影響因素劃分為個(gè)體屬性、行為因素、軀體健康因素、家庭特征和社會經(jīng)濟(jì)特征五個(gè)層次，對不同失能程度的城鄉(xiāng)差異、影響因素及貢獻(xiàn)度進(jìn)行探究，形成以下理論分析框架。

3 數(shù)據(jù)來源及樣本特征

3.1 數(shù)據(jù)來源

本研究采用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)2018年數(shù)據(jù)，CHARLS數(shù)據(jù)由北京大學(xué)國家發(fā)展研究院主持，于2011年開展全國基線調(diào)查，至2018年全國追訪完成時(shí)，樣本量覆蓋全國28個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)、150個(gè)縣、450個(gè)社區(qū)(村)、1.24萬戶家庭，涵蓋范圍廣，代表性強(qiáng)。45歲及以上的中老年人樣本11512例，剔除4671例60歲以下的中年樣本，其中60歲及以上的有效老年人口[39]樣本6841例。

3.2 變量與統(tǒng)計(jì)描述

3.2.1 老年人口因變量選取

本研究對應(yīng)的因變量是日常生活自理能力，測量工具為ADL量表，參考Katz指數(shù)法[40]，將吃飯，洗澡，穿衣，上廁所，控制大小便以及室內(nèi)活動6項(xiàng)作為測量指標(biāo)。將問卷中“沒有困難”、“有困難但仍可以完成”稱為能自理；將問卷中“有困難，需要幫助”和“無法完成”稱為不能自理。根據(jù)我國《老年人失能失智評估標(biāo)準(zhǔn)》[41]和已有研究對失能程度的鑒定劃分標(biāo)準(zhǔn)[34-42]，將六項(xiàng)指標(biāo)中對老年人失能水平的測量分成四個(gè)等級：能力完好、輕度失能、中度失能和重度失能。6項(xiàng)測量指標(biāo)全部能自理記為能力完好，賦值0；1-2項(xiàng)不能自理記為輕度失能，賦值1；3-4項(xiàng)不能自理記為中度失能，賦值2；5-6項(xiàng)不能自理記為重度失能，賦值3。

在數(shù)據(jù)整理過程中，因變量和自變量均存在缺失值，且缺失值在2%以內(nèi)，故采取插值法對缺失值重新賦值，填補(bǔ)后的數(shù)據(jù)與原數(shù)據(jù)未見顯著差異。老年人年齡經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化加權(quán)處理后，對因變量進(jìn)行城鄉(xiāng)差異性統(tǒng)計(jì)，表1統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，農(nóng)村老年人口生活自理能力均值為0.16，城鎮(zhèn)老年人口生活自理能力均值為0.13，兩者差值為0.03，城鎮(zhèn)老年人口生活自理能力好于農(nóng)村老年人口生活自理能力，差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.2 老年人口特征變量選取

本研究選取5個(gè)層次，32個(gè)變量作為自變量。個(gè)體屬性變量包括性別、年齡和婚姻狀態(tài)；行為因素變量均為0-1變量，分別為是否經(jīng)常鍛煉身體和是否經(jīng)常參加社交活動；軀體健康因素包括自評健康和14種慢性非傳染性疾病患病情況；家庭特征變量為子女?dāng)?shù)量、父母職業(yè)和建檔立卡貧困戶；社會經(jīng)濟(jì)特征變量包括受教育水平、個(gè)人年收入、5種醫(yī)療保險(xiǎn)可及性、養(yǎng)老保險(xiǎn)可及性和常規(guī)體檢可及性。

鑒于當(dāng)下慢性病已替代傳染病成為影響我國居民生命健康的重要疾病，而相對于其他群體而言，老年人罹患慢性病的風(fēng)險(xiǎn)更高[43]，“因病致殘”現(xiàn)象屢見不鮮，慢性病嚴(yán)重影響了老年人的日常生活自理能力。而我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度日臻完善，我國居民對醫(yī)療保險(xiǎn)的選擇趨于多樣化。因此，為確保文章變量選取的全面性、完整性和合理性，本文將包括高血壓、血脂異常和哮喘等在內(nèi)的14種常見慢性病納入軀體健康層面，作為軀體健康層面的核心解釋變量；將包括新農(nóng)合和商業(yè)保險(xiǎn)等在內(nèi)的5種保險(xiǎn)類型納入社會經(jīng)濟(jì)特征層面的研究。最終納入了5個(gè)層面的32個(gè)變量作為本研究的核心解釋變量。

主要變量可觀測值的城鄉(xiāng)差異性描述如表1所示，個(gè)體屬性變量中，城鄉(xiāng)老年人口在性別方面存在顯著性差異。在行為因素變量層面，城鎮(zhèn)老年人口比農(nóng)村老年人口更注重鍛煉身體和參加社交活動，且差異性顯著。在軀體健康層次，城鎮(zhèn)老年人口罹患血脂異常、糖尿病、惡性腫瘤、肝臟疾病、心臟病、中風(fēng)、腎臟疾病以及記憶相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)高，農(nóng)村老年人口風(fēng)濕病發(fā)病率高，農(nóng)村老年人口健康自評水平顯著低于城鎮(zhèn)，均值分別為3.12,2.92。在家庭特征層面，城鄉(xiāng)老年人子女?dāng)?shù)量、父母職業(yè)和是否建檔立卡貧困戶均存在顯著性差異，城鎮(zhèn)老年人口健在的子女?dāng)?shù)量均值高于農(nóng)村，農(nóng)村建檔立卡貧困戶均值高于城鎮(zhèn)。在社會經(jīng)濟(jì)特征層面中，城鄉(xiāng)老年人口在受教育水平以及個(gè)人年收入方面存在顯著性差異且農(nóng)村低于城鎮(zhèn)。沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村老年人口多于城鎮(zhèn)老年人口，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)均存在顯著城鄉(xiāng)差異，城鎮(zhèn)老年人口商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)均值高于農(nóng)村，均值分別為0.28,0.04。城鎮(zhèn)老年人口養(yǎng)老保險(xiǎn)均值比農(nóng)村高0.51，老年人口常規(guī)體檢可及性城鄉(xiāng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 主要變量可觀測值的城鄉(xiāng)差異性描述

(續(xù)表2)

3.2.3 不同水平下老年人口日常生活自理能力現(xiàn)狀

表2中，輕度失能老年人口579例，中度失能98例，重度失能82例。其中450例輕度失能老年人口居住在農(nóng)村，129例居住在城鎮(zhèn)；80例中度失能人口居住地為農(nóng)村，18例居住地為城鎮(zhèn)；58例重度失能老年人口居住在農(nóng)村，24例居住在城鎮(zhèn)。個(gè)體屬性變量中，性別、年齡、居住地和婚姻狀態(tài)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；行為因素層次中，鍛煉身體和社交活動對老年人口日常生活自理能力水平有顯著性影響；軀體健康因素中，自評健康、高血壓、血脂異常、惡性腫瘤、肺部疾病、肝臟疾病、心臟病、中風(fēng)、腎臟疾病、消化系統(tǒng)疾病、精神疾病、記憶相關(guān)疾病、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病以及哮喘是老年人口日常生活自理能力差異的影響因素；家庭特征變量中，建檔立卡貧困戶對老年人口日常生活自理能力有顯著性影響；社會經(jīng)濟(jì)特征中，受教育水平、個(gè)人年收入、沒有醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)和常規(guī)體檢有顯著性差異。

表2 不同失能程度老年人口基本信息描述性統(tǒng)計(jì)

3.2.4 不同水平下老年人口日常生活自理能力城鄉(xiāng)差異

表3中，輕度失能老年人口占8.46%，中度失能老年人口為1.43%，重度失能老年人口占1.20%。相對概率是指各失能程度老年人口的比重與能力完好人口比重之比，農(nóng)村輕度失能相對概率為10.07%，城鎮(zhèn)為8.00%；在中度失能水平上，農(nóng)村相對概率為1.79%，城鎮(zhèn)為1.12%；農(nóng)村重度失能相對概率為1.30%，城鎮(zhèn)為1.49%。農(nóng)村老年人口輕度失能比城鎮(zhèn)老年人口輕度失能高1.67%，同樣地，農(nóng)村老年人口中度失能比城鎮(zhèn)老年人口高0.57%。重度失能水平上，城鎮(zhèn)高于農(nóng)村，差異為0.20%。不同程度失能水平在城鄉(xiāng)差異上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 老年人口日常生活自理能力分布情況與城鄉(xiāng)差異 (%)

3.2.5 不同年齡段老年人口日常生活自理能力城鄉(xiāng)差異

老年人口在不同失能水平上有顯著性城鄉(xiāng)差異，對于不同年齡段的老年人口，失能水平不同，城鄉(xiāng)差異水平不盡相同。圖1中，在輕度、中度和重度三個(gè)失能水平上，城鎮(zhèn)和農(nóng)村老年人口均隨著年齡的增長而呈現(xiàn)失能相對概率增長的趨勢。其中，輕度失能水平的相對概率最高，且農(nóng)村高于城鎮(zhèn)，城鎮(zhèn)老年人口在75-79歲之后出現(xiàn)陡增，農(nóng)村老年人口在80-84歲以后出現(xiàn)陡增，且兩者差距在84歲以后呈縮小趨勢。在75-79歲之前中度失能相對概率城鄉(xiāng)差距很小，且城鄉(xiāng)均增長緩慢，城鎮(zhèn)老年人口在75-79歲之后呈上升趨勢，農(nóng)村老年人口在80-84歲之后呈上升趨勢，75-84歲之間出現(xiàn)短暫的差距變大，84歲以后趨于一致。75-79歲之前重度失能水平城鄉(xiāng)差距不大，84歲以后城鎮(zhèn)重度失能出現(xiàn)激增，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于農(nóng)村。

圖1 老年人口日常生活自理能力城鄉(xiāng)差異分析框架

老年人口日常生活自理能力在不同水平上為什么會存在上述城鄉(xiāng)差異？造成這種差異的內(nèi)在影響機(jī)制是什么？接下來對老年人口不同失能水平上城鄉(xiāng)差異的原因及內(nèi)在影響機(jī)制作進(jìn)一步的探索研究。

4 模型及分析結(jié)果

4.1 模型構(gòu)建

4.1.1 有序多分類Logistic模型

由于本研究因變量屬于有序多分類變量，在統(tǒng)計(jì)上不屬于連續(xù)變量，因此傳統(tǒng)的OLS回歸不再是無偏有效估計(jì)。因此，采用有序多分類Logistic模型進(jìn)行分析。有序多分類Logistic回歸模型是基于累計(jì)分布的回歸模型，假設(shè)因變量是賦值為0～J的定序值，那么因變量≤j和>j的累計(jì)回歸可以表示為其基本的理論模型：

(1)

其中，X表示影響老年人口日常生活自理能力的自變量；β表示與X相對應(yīng)的系數(shù)矩陣；J表示因變量的類別集合，j∈J={0,1,2}；αj表示截距項(xiàng)。

4.1.2 夏普利值分解模型

夏普利值(Shapley value)由羅伊德·夏普利(Lloyd S.Shapley)于1953年正式提出，是目前求解多人合作博弈模型的一種基本方法[44]。夏普利值分解法將回歸方程與夏普利值相結(jié)合，可量化分解出各影響因素對老年人日常生活自理能力不同失能程度的貢獻(xiàn)度。按照夏普利思想，第i個(gè)自變量所應(yīng)承擔(dān)的貢獻(xiàn)度等于該自變量對每一個(gè)所參與聯(lián)盟的邊際貢獻(xiàn)平均值，數(shù)學(xué)表達(dá)式如下：

(2)

4.2 模型分析結(jié)果

在上述變量選取和描述性統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上，本研究基于城鄉(xiāng)差異的視角，運(yùn)用有序多分類Logistic回歸模型和夏普利值分解法探究老年人日常生活自理能力城鄉(xiāng)差異的影響因素及各失能水平下影響因素的貢獻(xiàn)度。

4.2.1 有序多分類logistic回歸結(jié)果

將表2中有顯著性差異(P<0.1)的變量納入有序多分類logistic回歸分析，回歸結(jié)果如表4，全樣本模型下，性別、年齡和婚姻狀態(tài)是影響老年人日常生活自理能力的個(gè)體屬性變量，其中女性失能幾率是男性的1.260倍；年齡每增加一個(gè)分組，失能幾率增加1.314倍；獨(dú)居老年人是已婚老年人失能幾率的1.474倍。行為因素變量中，不經(jīng)常鍛煉身體是經(jīng)常鍛煉身體老年人失能幾率的3.509倍，不經(jīng)常參加社交活動是經(jīng)常參加社交活動老年人失能幾率的1.761倍。軀體健康因素水平下，自評健康每降低一個(gè)等級，老年人失能幾率增加1.334倍；患有高血壓、惡性腫瘤、肺部疾病、心臟病、中風(fēng)、精神疾病、記憶相關(guān)疾病以及關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病分別是不患病老年人失能幾率的1.312倍、1.554倍、1.396倍、1.185倍、2.481倍、2.140倍、2.259倍和1.229倍。家庭特征水平下無顯著性差異。社會經(jīng)濟(jì)特征水平下，不經(jīng)常參加常規(guī)體檢的老年人是經(jīng)常參加常規(guī)體檢老年人失能幾率的1.366倍。

農(nóng)村樣本模型中，性別、婚姻狀態(tài)、肺部疾病、精神疾病、受教育水平、個(gè)人年收入和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是影響農(nóng)村老年人失能水平的特有因素。農(nóng)村女性老年人失能幾率是農(nóng)村男性老年人失能幾率的1.423倍；農(nóng)村獨(dú)居老年人失能幾率是已婚老年人失能幾率的1.620倍；患有肺部疾病和精神疾病的農(nóng)村老年人失能幾率分別是不患病老年人失能幾率的1.308倍和2.543倍；農(nóng)村老年人受教育水平每提高一個(gè)等級，失能幾率增加1.203倍；以年收入為零的老年人作為參照，農(nóng)村老年人年收入每增加一個(gè)等級，失能幾率降低0.847倍；有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村老年人失能幾率是無城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村老年人失能幾率的2.867倍。

城鎮(zhèn)樣本模型中，年齡、經(jīng)常鍛煉身體、經(jīng)常參加社交活動、自評健康、高血壓、中風(fēng)、消化系統(tǒng)疾病、記憶相關(guān)疾病以及常規(guī)體檢可及性是影響城鎮(zhèn)老年人口日常生活自理能力的重要因素，惡性腫瘤以及關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病是影響城鎮(zhèn)老年人日常生活自理能力的特有因素，患有惡性腫瘤以及關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病的城鎮(zhèn)老年人失能幾率分別是不患病老年人失能幾率的2.857倍和1.451倍。

圖2 不同年齡段老年人生活自理能力城鄉(xiāng)差異

4.2.2 夏普利值分解結(jié)果

將表2中有顯著性差異的變量納入到夏普利值分解模型中，老年人口在不同失能程度上城鄉(xiāng)差異的夏普利值分解結(jié)果如表5所示。首先，由表4的分析結(jié)果可知，對全樣本模型有顯著性影響的因素有15個(gè)，包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)等。在輕度失能水平上占農(nóng)村樣本貢獻(xiàn)率的94.85%，占城鎮(zhèn)樣本貢獻(xiàn)率的84.37%；在中度失能水平上占農(nóng)村全部影響因素貢獻(xiàn)率的90.66%，占城鎮(zhèn)樣本貢獻(xiàn)率的76.07%；在重度失能水平上占農(nóng)村影響因素貢獻(xiàn)率的86.76%，占城鎮(zhèn)影響因素貢獻(xiàn)率的81.30%。可見，全樣本人群的15個(gè)影響因素對老年人口失能影響貢獻(xiàn)率隨失能程度的增加而遞減，對農(nóng)村的影響貢獻(xiàn)率均大于城鎮(zhèn)，且主要集中在對農(nóng)村輕度失能水平的影響上，對城鎮(zhèn)老年人口失能的貢獻(xiàn)率均在85%以下。

表4 有序多分類logistic回歸結(jié)果

表5 老年人口不同失能程度城鄉(xiāng)差異的夏普利值分解結(jié)果

其次，性別、婚姻狀態(tài)、受教育水平、個(gè)人年收入、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和肺部疾病、精神疾病是農(nóng)村老年人口失能的特有影響因素。在輕度失能水平上，性別、婚姻狀態(tài)等7個(gè)特有影響因素占據(jù)農(nóng)村老年人失能貢獻(xiàn)率的23.44%，占城鎮(zhèn)老年人口失能貢獻(xiàn)率的15.43%；在中度失能水平上，占農(nóng)村老年人口失能貢獻(xiàn)率的15.66%，占城鎮(zhèn)老年人口失能貢獻(xiàn)率的8.89%；在重度失能水平上，占農(nóng)村老年人口失能貢獻(xiàn)率的21.67%，占城鎮(zhèn)老年人口失能貢獻(xiàn)率22.67%。可見，影響農(nóng)村老年人口失能的特有影響因素對農(nóng)村老年人口失能影響的貢獻(xiàn)率在輕度、中度水平上均高于城鎮(zhèn)，且隨著農(nóng)村老年人口失能水平的增加，貢獻(xiàn)率降低。在模型3中，惡性腫瘤以及關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病是城鎮(zhèn)老年人口失能的特有影響因素。其中，在輕度失能水平上對城鎮(zhèn)老年人口失能影響因素的貢獻(xiàn)率為4.78%，在中度失能水平上貢獻(xiàn)率為14.45%，在重度失能水平上的貢獻(xiàn)率為6.73%，隨著失能程度增加，貢獻(xiàn)率隨之增加。而在農(nóng)村老年人口中，在三個(gè)失能水平上的貢獻(xiàn)率均不超過3%。

最后，從橫向老年人口日常生活自理能力影響因素和影響程度來看，已婚、男性、經(jīng)常鍛煉身體、經(jīng)常參加社交活動和良好的自評健康水平可以降低老年人輕度失能幾率；女性、高齡、有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和中風(fēng)、高血壓是輕度失能水平的危險(xiǎn)因素。已婚、經(jīng)常鍛煉身體、經(jīng)常參加社交活動、定期體檢和良好的自評健康水平可以降低中度失能幾率；高齡、較高的受教育水平、中風(fēng)和記憶相關(guān)疾病是中度失能水平的危險(xiǎn)因素。已婚、經(jīng)常鍛煉身體、經(jīng)常參加社交活動和定期體檢可以降低老年人重度失能風(fēng)險(xiǎn)，高齡和中風(fēng)是重度失能水平的危險(xiǎn)因素。從老年人口日常生活自理能力影響因素的縱向城鄉(xiāng)差異來看，男性、已婚、經(jīng)常鍛煉身體、經(jīng)常參加社交活動、有個(gè)人收入、定期體檢和良好的自評健康水平是農(nóng)村老年人口的重要影響因素，女性、高齡、獨(dú)居、較高的受教育水平、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和高血壓、肺部疾病、中風(fēng)、消化系統(tǒng)疾病、精神疾病以及記憶疾病等相關(guān)疾病是農(nóng)村老年人口失能的主要危險(xiǎn)因素，其中性別、婚姻狀態(tài)、受教育水平、個(gè)人年收入、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、肺部疾病和精神疾病是農(nóng)村老年人日常生活自理能力的特有影響因素。而經(jīng)常鍛煉身體、經(jīng)常參加社交活動、良好的自評健康水平以及定期體檢對城鎮(zhèn)老年人失能水平具有保護(hù)作用，高齡和高血壓、惡性腫瘤、中風(fēng)、消化系統(tǒng)疾病、記憶相關(guān)疾病以及關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病等相關(guān)疾病是城鎮(zhèn)老年人失能的重要危險(xiǎn)因素，其中惡性腫瘤以及關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病是影響城鎮(zhèn)老年人口日常生活自理能力的特有因素。

4.3 分析結(jié)果的穩(wěn)健性檢驗(yàn)

本研究旨在研究老年人口日常生活自理能力的城鄉(xiāng)差異，在變量選取的過程中，可能存在內(nèi)生性問題。比如，是自評健康影響了日常生活自理能力？還是由日常生活自理能力影響了自評健康？為了驗(yàn)證本研究結(jié)果的可靠性和穩(wěn)健性，我們從數(shù)據(jù)出發(fā)，對自變量中的“自評健康”由原來的5個(gè)等級(1=非常好，2=較好，3=一般，4=不好，5=非常不好)合并為3個(gè)等級(1=好，即原來的非常好和較好合并；2=一般，即原來的一般；3=不好，即原來的不好和非常不好合并)；年齡和個(gè)人年收入變量不再做分組處理，直接按照實(shí)際年齡值和實(shí)際收入值進(jìn)行分析。重新構(gòu)建有序多分類Logistic回歸模型，以檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)健性。分析結(jié)果顯示：全樣本模型中，性別的顯著性增強(qiáng)，由10%的顯著水平變?yōu)?%的顯著水平；心臟病由10%的顯著水平變?yōu)椴伙@著，其他影響因素前后顯著性保持一致。農(nóng)村樣本模型中，精神疾病顯著性增強(qiáng)，由5%的顯著性水平變?yōu)?%的顯著性水平，且隨著個(gè)人年收入的增加，個(gè)人年收入成為農(nóng)村老年人口日常生活自理能力的保護(hù)因素，其他影響因素的顯著性前后保持一致。城鎮(zhèn)模型中，自評健康狀況顯著性降低，由1%的顯著性水平變?yōu)?%的顯著性水平，其他影響因素顯著性水平無明顯改變。經(jīng)前后對比發(fā)現(xiàn)，兩次分析的模型擬合優(yōu)度都較好，說明模型及分析結(jié)果可靠。

5 討論與結(jié)論

本研究建立在關(guān)于老年人日常生活自理能力已有研究分析的基礎(chǔ)上，對不同失能水平下老年人日常生活自理能力的城鄉(xiāng)差異展開進(jìn)一步探究，應(yīng)用有序多分類Logistic回歸分析探究城鄉(xiāng)差異，運(yùn)用夏普利值法分析各差異因素的貢獻(xiàn)度，研究顯示：

首先，城鄉(xiāng)老年人口在不同失能水平上存在差異，農(nóng)村失能老年人口多處于中輕度失能水平，城鎮(zhèn)失能老年人口中輕度水平較低但重度失能水平高。對于不同年齡段老年人口，在不同失能水平上存在城鄉(xiāng)差異，農(nóng)村老年人口失能年齡晚但是發(fā)展水平快。在輕度和中度失能水平上，城鎮(zhèn)老年人口在75-79歲之后陡增，農(nóng)村則在80-84歲之后；重度失能水平上，75-79歲之前城鄉(xiāng)差異不大，80-84歲之后城鎮(zhèn)出現(xiàn)激增。已有研究顯示，老年人口失能概率農(nóng)村明顯高于城鎮(zhèn)，并且隨著年齡的增長逐漸拉大[45]。究其原因，一是我國農(nóng)村人口老齡化進(jìn)程比城鎮(zhèn)快，由于農(nóng)村缺乏就業(yè)機(jī)會，中青年人群選擇進(jìn)城務(wù)工，城鄉(xiāng)倒置現(xiàn)象一直存在，農(nóng)村老年人口比重大，失能水平高；二是我國長期以來特有的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置不協(xié)調(diào)，農(nóng)村缺乏相應(yīng)的老年人失能診治手段和康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，當(dāng)農(nóng)村老年人口出現(xiàn)初期輕度失能和中度失能癥狀時(shí)，得不到及時(shí)有效的診治和康復(fù)訓(xùn)練，使失能行為不可逆，從而輕度失能和中度失能的幾率徒增；而居住在城鎮(zhèn)的老年人口具有完善的失能篩查和防護(hù)保障支撐，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療及時(shí)康復(fù)，從而達(dá)到對輕度失能和中度失能的預(yù)防效果；三是由于缺乏相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)資源和失能照料機(jī)構(gòu)，重度失能的農(nóng)村老年人口選擇養(yǎng)老院和療養(yǎng)院照料機(jī)會貧乏，只能選擇家庭子女照料、同伴照料甚至堅(jiān)持自照料直至完全失能，一方面延遲了農(nóng)村老年人口失能的首發(fā)年齡，另一方面低估了農(nóng)村老年人口重度失能水平；四是居住在農(nóng)村的老年人口多終生從事農(nóng)、林、牧、漁活動，適當(dāng)?shù)捏w力勞動可以有效降低其重度失能幾率，延緩失能發(fā)生年齡。

其次，性別、年齡和婚姻狀態(tài)是影響老年人日常生活自理能力的個(gè)體屬性變量。由于中國傳統(tǒng)“重男輕女”的思想觀念，相比于男性老年人，女性老年人獲取健康資源和走向勞動力市場的機(jī)會更少，導(dǎo)致收入水平和社會經(jīng)濟(jì)地位均比男性老年人低，加之中國當(dāng)時(shí)未施行計(jì)劃生育政策，女性老年人經(jīng)歷的過多生育行為隨著生命歷程的累積效應(yīng)，對女性老年人的自理能力產(chǎn)生負(fù)面影響。隨著年齡的增長，老年人身體各項(xiàng)機(jī)能退化，跌倒、功能障礙和行動不便風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。相比獨(dú)居老年人，有同伴照料的老年人更易養(yǎng)成健康的飲食和規(guī)律的生活習(xí)慣，這有利于提高機(jī)體免疫力和延緩衰老，愉悅的心情和情感依賴也有利于降低老年人失能風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)常鍛煉身體和經(jīng)常參加社交活動有利于減輕老年人口失能幾率，有規(guī)律的體育活動可以提高老年人口有氧能力、骨骼和肌肉力量，保持健康的體重，降低患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低失能幾率[46-47]；在老年人軀體健康因素水平下，自評健康、高血壓、惡性腫瘤、肺部疾病、心臟病、中風(fēng)、精神疾病、記憶相關(guān)疾病以及關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病是影響老年人日常生活自理能力的重要因素。自評健康狀況一方面代表著老年人的實(shí)際身體狀況，另一方面又說明老年人對自我身體健康的評價(jià)和對待慢性病等疾病的心理狀態(tài)，心理樂觀積極的老年人往往對身體健康狀況的自評水平較高，從側(cè)面反映出老年人的心理健康水平。而中風(fēng)、高血壓和糖尿病等慢性病會導(dǎo)致老年人生理功能和社會功能的逐步退化，進(jìn)而出現(xiàn)不同的失能表現(xiàn)[48-49]。擁有較高社會經(jīng)濟(jì)地位的老年人失能幾率大大降低，良好的社會經(jīng)濟(jì)條件能夠直接或間接反映為健康的行為習(xí)慣、充足的物質(zhì)和醫(yī)療資源，改善老年人的內(nèi)在能力和外在功能表現(xiàn)，進(jìn)而降低失能風(fēng)險(xiǎn)[50]。

另外，性別、婚姻狀態(tài)、肺部疾病、精神疾病、受教育水平、個(gè)人年收入和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是農(nóng)村老年人失能的獨(dú)立影響因素，惡性腫瘤、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病是城鎮(zhèn)老年人失能的獨(dú)立影響因素。相比于城鎮(zhèn)老年人，農(nóng)村老年人“重男輕女”的思想比城鎮(zhèn)老年人更加嚴(yán)重，且失能老年人對于同伴照護(hù)的依賴性更強(qiáng)，而良好的受教育水平和個(gè)人年收入是農(nóng)村老年人改善經(jīng)濟(jì)地位的有效途徑，因此性別、婚姻狀態(tài)、受教育水平和個(gè)人年收入是農(nóng)村老年人失能的獨(dú)立影響因素。由于本研究的城鄉(xiāng)區(qū)分是按照現(xiàn)居住地進(jìn)行劃分的，以致有部分居住在農(nóng)村的老年人醫(yī)療保險(xiǎn)類型是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，囿于已有醫(yī)療保險(xiǎn)政策，在農(nóng)村使用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有一定的局限性，因此城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是農(nóng)村老年人失能的獨(dú)立影響因素。要加強(qiáng)對患有精神疾病的農(nóng)村老年人的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼力度，建議城鎮(zhèn)老年人體檢增加惡性腫瘤以及關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病篩查項(xiàng)目。

最后，全樣本人群的15個(gè)影響因素對城鎮(zhèn)老年人口失能的影響低于農(nóng)村，且影響程度均隨著老年人口失能水平的增加而減少。說明相比于農(nóng)村老年人，城鎮(zhèn)老年人失能的影響因素更加多樣，即城鎮(zhèn)老年人抵抗失能風(fēng)險(xiǎn)的能力更強(qiáng)。一方面，需要加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)建設(shè)的投資力度，加大農(nóng)村醫(yī)療資源投入并擴(kuò)大其分布范圍，強(qiáng)化城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生資源對農(nóng)村的輻射作用，鼓勵(lì)和支持城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立緊密的合作關(guān)系，對農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到切實(shí)的帶動作用；另一方面，以績效考核和津貼獎(jiǎng)勵(lì)的形式鼓勵(lì)城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員下沉到村，面向農(nóng)村老年人口開展義務(wù)體檢、愛心體檢活動，為慢性病的篩查和防護(hù)提供保障支撐，預(yù)防和減少“因病致殘”風(fēng)險(xiǎn)，從外部醫(yī)療服務(wù)資源上提高農(nóng)村老年人失能風(fēng)險(xiǎn)的抵抗能力，提高對重度失能老年人的人為干擾有效性。

此外，需要進(jìn)一步指出本研究的不足之處：一是本研究因變量選自ADL量表，只分析了不同失能程度的城鄉(xiāng)差異及其差異貢獻(xiàn)率，缺乏對具體指標(biāo)的分析；二是缺乏老年人工具性日常生活活動不同水平上的分析，有待于在未來的研究中做進(jìn)一步探索。