社區綜合管理對腦卒中高危者的干預效果分析

游良華 李維俞 曾海英

510440 白云區嘉禾街社區衛生服務中心全科醫療1，廣東廣州

510440 白云區嘉禾街社區衛生服務中心社區科2，廣東廣州

我國是腦卒中的高發國家，其發病率逐年增長。腦卒中具有發病急、病死率高、致殘率高等特點，高發于中老年人，給患者的身心都帶來了很大影響，也給家庭造成巨大的負擔，因此腦卒中的防控是我國國民健康的重大工程[1]。有研究顯示，對腦卒中的危險因素進行有效管理，可避免80%腦卒中的發生[2-3]。國內外有很多關于患者急救、住院期間以及康復期的管理模式，為腦卒中患者的急救、治療和康復提供連續性服務，但是對腦卒中高危人群的管理很少。做好腦卒中高危者的篩查和管理，對降低腦卒中的發病率具有重要意義[4]。以社區為基礎進行腦卒中高危因素篩查和綜合管理可以更全面覆蓋人群，并且承接個人-家庭-醫院，提供良好的服務。本研究針對白云嘉禾待社區常住人群進行篩查高危人員，進行綜合管理，效果顯著，現將結果報告如下。

資料與方法

2018年1月-2019年7月白云區嘉禾街社區衛生服務中心對常住居民進行問卷調查，根據腦卒中高危因素篩選出300 例高危人員作為研究對象，其中男190 例，女110 例；年齡45～70 歲，平均(58.6±6.7)歲；高血壓90例，糖尿病60例，高血脂70例，房顫或瓣膜性心臟病30 例，肥胖50 例。所有居民均自愿參加本組研究。

方法：社區綜合管理可充分利用社區的醫療資源，為居民建立健康檔案，了解居民的健康狀況，并且定期對居民進行體檢篩查，了解居民的疾病動態，對有高危因素的居民進行跟蹤。①健康教育：針對高危居民進行健康教育，定期開展宣傳教育，向居民解釋說明高危因素發生腦卒中的風險以及各個因素與腦卒中發生的關系，幫助解答相關問題，發放宣傳教育手冊。②飲食干預指導：高血壓者要控制好鹽的攝入，糖尿病患者應多食用高纖維、高維生素食物，按時按量；對高血脂者要以清淡飲食為主。對肥胖者定制有營養并且清淡飲食。③組織安全活動：根據不同情況的居民安排適合其情況的運動，尤其在運動方式和運動量上，比如球類、慢跑、太極拳等。④監督指導居民服用藥物：告知居民降血壓藥物、降糖藥、心臟疾病藥物等的劑量、服用方法以及服用時間等。⑤定期對高危人群進行血壓、血糖、血脂等監測，并進行記錄。所有高危居民進行1年綜合管理，比較干預前后各項指標達標情況。

觀察指標：(1)比較干預前后高危因素指標達標情況。①血壓：收縮壓≥140 mmHg、舒張壓≥90 mmHg為不達標[5]；②血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L 為不達標；③血脂：甘油三酯≥1.7 mmol/L、高密度脂蛋白＜1.04 mmol/L、低密度脂蛋白≥3.37 mmol/L 為不達標；④肥胖：體重指數≥28 kg/m2。⑤心臟：針對老年人群測試6 min 步行試驗(6MWT)，以評價心肺功能或運動耐力，6MWD＜150 m 為重度異常，150～300 m為中度異常，301～450 m 為輕度異常，＞450 m 為正常[6]。(2)比較干預前后依從性。依從性主要從日常服藥、飲食等情況進行評定。依從性評價標準：a.完全依從：完全依照指導進行日常服藥、飲食；b.部分依從：存在偶爾不配合；c.不依從：完全不配合。

統計學方法：采用SPSS 15.0 統計學分析系統展開數據處理；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

干預前后高危因素指標達標情況比較：對所有高危因素者進行綜合性管理干預，各項指標評估后與干預前相比未達標人數明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 干預前后高危因素指標達標情況比較[n(%)]

干預前后依從性比較：干預后依從率高于干預前，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 干預前后依從性比較[n(%)]

討 論

我國改革開放后，人們的生產生活水平較前有了顯著的提高。經濟的發展導致飲食結構、生活習慣發生改變，患腦卒中的患者大幅增加。流行病學調查示，卒中為影響我國人民的危險要素，已成為國民的第一位死因。腦卒中70%～80%的患者在發病后表現出不同程度的運動、心理等方面的殘疾和障礙，給社會、家庭和個人帶來沉重的經濟和心理負擔。因此，明確腦卒中誘發的高危因素，對存在高危因素的居民進行早期的健康教育、干預治療等措施，是減少腦卒中發生，減少相關醫療資源浪費、提升居民生活質量，改善老年生活最重要、最簡便、最經濟的方法。隨著我國相關政策的出臺，以及對于居家養老的推進等，社區作為直接管理居民的最小單位，具有重大的責任。在社區內開展針對腦卒中相關危險因素的指導、健康生活方法的指導等，對于社區居民而言，是最直接接觸的，也是最經濟的干預方法。但一個社區的人數較多，如能對高危人群進行健康教育指導與提前干預，將更利于后續工作的開展。因此，目前需要解決對高危人群的判定，明確腦卒中發生的因素，進行早期的干預。

腦卒中的發生因素較多，如不健康的生活習慣、飲食習慣、過于肥胖等都是引起腦卒中的危險因素，其中高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟疾病、肥胖等是導致腦卒中發生的高危因素，若有針對性進行干預，可以降低腦卒中的發生率。高血壓是腦卒中發生的首要危險因素，這一因素在多文獻研究中獲得了證實，其原因考慮為長期的高血壓導致血液動力學的改變，從而產生脂質和血小板沉積，導致動脈粥樣硬化的發生，使血管壁狹窄，最終導致腦卒中的發生[6]。糖尿病可引起腦血管疾病的發生，有研究顯示糖尿病患者發生腦卒中概率是普通人的2 倍[7]。糖尿病患者除了血糖高水平外，還常常伴有高脂血癥、高尿酸癥等多種代謝性疾病，大大增加了腦卒中的發生[8]。血脂異常是誘發心腦血管發病的因素，可導致全身動脈粥樣硬化加速，是冠心病和缺血性腦卒中發生的獨立危險因素[9]。心臟疾病中心房顫動是導致腦卒中發生的重要危險因素，因此，需要遵從醫囑，服用藥物，積極地進行治療。肥胖者存在不同程度的內分泌紊亂、血脂異常等，可導致動脈粥樣硬化的發生，肥胖是間接導致腦卒中發生的危險因素，且對于肥胖的干預較為簡單，只要居民健康意識強，相對于其他的疾病類型，會獲得較好效果。本組研究中針對白云區嘉禾待社區常住居民進行健康體檢篩查，最終確定300例具有高危險因素者，通過綜合管理，結果顯示高危因素者進行綜合性管理干預，各項指標評估后與干預前相比未達標人數明顯降低，且所有研究者依從性明顯提高，其差異顯著。

社區綜合性管理充分利用了社區醫療資源，對所有居民建立健康檔案，并根據不同危險因素進行管理，通過健康教育，提高健康觀念意識，了解腦卒中相關知識[10]。根據不同居民情況進行日常飲食的調整和指導，使居民有健康的飲食習慣。定期對高危居民組織活動鍛煉，做好活動計劃，根據每個人的情況制定適合的運動程度與運動量，在達到鍛煉的同時也防止運動量過大造成傷害[11]。通過服用藥物指導，幫助高危居民養成定時服藥的習慣，更好地遵從醫囑，使血壓、血糖等得到更好的控制。定期監測指標，了解居民各項指標的變化，根據指標可進行調整，了解其健康情況的動態[12]。通過社區綜合管理可以幫助居民養成良好的生活習慣，提高居民的依從性，建立良好的健康觀念，充分地了解腦卒中的相關知識，了解腦卒中的危險因素、預警癥狀，不良生活習慣的危害以及預防和治療的知識，均可以更好地預防腦卒中的發生。

社區篩選出腦卒中高危者，通過綜合管理可改善控制危險因素，提高居民的健康意識，了解腦卒中相關知識，提高依從性，從而降低腦卒中的發生。