腦卒中患者營養(yǎng)不良相關(guān)因素的系統(tǒng)評價*

唐容，段佳林，李倩茜，曾梁楠，2b，3，明霞，許英，楊昌美，2b，3

（1 西南醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院；西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2a 神經(jīng)外科；2b 護理部；3 四川省神經(jīng)外科臨床研究中心，四川瀘州，646000）

腦卒中俗稱“中風(fēng)”，是一種由各種病變導(dǎo)致腦血管損傷、腦組織壞死的疾病，包括缺血性和出血性兩種發(fā)病類型［1］。腦卒中是造成我國成年人殘疾與死亡的首要病因［1-2］。腦卒中后神經(jīng)功能損傷會導(dǎo)致患者軀體功能障礙［3］，增加營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險［4］。研究顯示，我國腦卒中患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為6%～62%［5］，腦卒中住院患者早期營養(yǎng)狀況不斷惡化［6］。而營養(yǎng)不良的發(fā)生顯著增加了患者并發(fā)消化道出血、肺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險［7］，影響其預(yù)后［8］，故積極探索腦卒中患者營養(yǎng)不良發(fā)生的影響因素，對改善患者預(yù)后與促進康復(fù)意義重大。但目前對腦卒中患者營養(yǎng)不良發(fā)生率的調(diào)查報道差異較大，影響因素研究結(jié)果也有所不同。因此，本研究對腦卒中患者營養(yǎng)不良的影響因素進行系統(tǒng)評價，旨在為臨床早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良高風(fēng)險患者及制定相應(yīng)防護措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 文獻檢索策略

檢索中外文期刊數(shù)據(jù)庫收錄的有關(guān)腦卒中患者營養(yǎng)不良影響因素的文獻。中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫；外文數(shù)據(jù)庫：Embase、PubMed、Web of Science； 檢索時限為建庫至2021年9月16日。采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式進行檢索，英文檢索詞包括 “stroke” “subarachnoid hemorrhage”“malnutrition/nutrition disorders/nutritional deficiency/subnutrition/undernutrition” “risk factor*/relevant factor*/predictor*/associate factor*”。英文檢索式：（stroke OR subarachnoid hemorrhage）AND（malnutrition OR nutrition disorders OR nutritional deficiency OR subnutrition OR undernutrition）AND（risk factor*OR relevant factor* OR predictor* OR associate factor*）。中文檢索詞包括“卒中/腦卒中/中風(fēng)/腦梗死/腦出血/腦缺血/腦血管意外/腦血栓/腦栓塞/蛛網(wǎng)膜下腔出血” “營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失調(diào)/營養(yǎng)下降/營養(yǎng)障礙/營養(yǎng)缺乏” “影響因素/危險因素/預(yù)測因素/相關(guān)因素”。中文檢索式：（卒中OR 腦卒中OR 中風(fēng)OR腦梗死OR 腦出血OR 腦缺血OR 腦血管意外OR腦血栓OR 腦栓塞OR 蛛網(wǎng)膜下腔出血）AND（營養(yǎng)不良OR 營養(yǎng)失調(diào)OR 營養(yǎng)下降OR 營養(yǎng)障礙OR營養(yǎng)缺乏）AND（影響因素OR 危險因素OR 預(yù)測因素OR 相關(guān)因素）。

1．2 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象為診斷明確的腦卒中患者，研究內(nèi)容為腦卒中患者營養(yǎng)不良的影響因素；②使用明確的參數(shù)來評估腦卒中患者的營養(yǎng)狀況；③語言為中文或英文；④研究類型為橫斷面研究、隊列研究或病例-對照研究；⑤結(jié)局指標：腦卒中患者營養(yǎng)不良的相關(guān)因素，且提供相關(guān)因素的相對危險度（relative risk，RR）或標準化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）及其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI），或經(jīng)轉(zhuǎn)化可獲得RR/SMD 值及95%CI。

排除標準：①研究未對營養(yǎng)不良進行定義；②重復(fù)發(fā)表或無法獲取全文，數(shù)據(jù)缺失或無法提取相應(yīng)指標數(shù)據(jù)的文獻；③會議摘要、綜述和案例報告。

1．3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

將文獻導(dǎo)入Endnote X9 軟件，去重后由2 名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者獨立完成文獻篩選和提取資料，再進行交叉核對，意見分歧時則請第三方討論決定。首先通過閱讀題目及摘要排除不相關(guān)的文獻，再仔細閱讀符合標準的文獻全文，確定最終納入文獻。提取的數(shù)據(jù)包括第一作者、發(fā)表時間、國家、研究類型、樣本量、性別、年齡、營養(yǎng)不良例數(shù)及影響因素。

1．4 文獻質(zhì)量評價

由兩名研究者獨立進行文獻質(zhì)量評價，遇到分歧則咨詢第三方協(xié)助判斷。采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）［9］評價病例對照研究及隊列研究。該量表包括研究對象的選擇、組間可比性、研究結(jié)果或暴露因素的測量3個項目8個條目，最高分為9 分，5～6 分為中等質(zhì)量，7～9 分為高質(zhì)量。采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的橫斷面研究質(zhì)量評價工具（2016）［10］評價橫斷面研究，該工具包括8個條目，回答“是”計2 分，“有提及但不詳細”計1 分，“否或不適用”計0 分，最高分為16分，≥11 分為中、高等質(zhì)量。

1．5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Comprehensive Meta Analysis V2 軟件進行分析。計量資料采用SMD 或RR/SMD 表示，二分類資料用RR 表示，計算點估計值及95%CI。異質(zhì)性檢驗依據(jù)Q 檢驗及I2判斷，P＞0．1 且I2＜50%說明無顯著異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型進行合并； 若P≤0．1 或I2≥50%則認為存在顯著異質(zhì)性，使用隨機效應(yīng)模型進行合并。對影響因素以比較兩種效應(yīng)模型的方式進行敏感性分析，檢驗結(jié)果穩(wěn)定性。當(dāng)結(jié)局指標的納入文獻≥10 篇時，通過Egger’s 檢驗分析發(fā)表偏倚。P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對不適宜納入Meta 分析的影響因素進行描述性分析。

2 結(jié)果

2．1 文獻檢索結(jié)果

共檢索到6465 篇文獻，剔除重復(fù)文獻816 篇，初步閱讀題目和摘要后篩選獲得176 篇文獻，閱讀全文剔除文獻128 篇，最終納入文獻48 篇［5，11-42，48，55-68］。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2．2 納入文獻的基本情況

納入的48 篇文獻中，22 篇為英文文獻，26 篇為中文文獻；低質(zhì)量6 篇，中等質(zhì)量及以上42 篇；24篇為隊列研究，24 篇為橫斷面研究。納入文獻的基本情況見表1。

表1 納入文獻的基本情況（n=48,n；分，±S）

表1 納入文獻的基本情況（n=48,n；分，±S）

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（續(xù)表1）

2．3 腦卒中患者營養(yǎng)不良影響因素的Meta 分析

2．3．1 異質(zhì)性檢驗 對各研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗結(jié)果見表2。由表2 可見，房顫史、飲酒、卒中部位、美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke scale,NIHSS）評分、住院時長、肺炎、認知障礙、血清白蛋白、空腹血糖、三酰甘油各影響因素相關(guān)研究間的異質(zhì)性較低（P＞0．1 且I2＜50%），故采用固定效應(yīng)模型合并分析；年齡、性別、糖尿病等其他影響因素相關(guān)研究間異質(zhì)性較大，應(yīng)用隨機效應(yīng)模型合并分析。

表2 腦卒中患者營養(yǎng)不良影響因素Meta 分析結(jié)果

2．3．2 影響因素的Meta 分析 根據(jù)納入文獻的研究內(nèi)容，對≥3 篇文獻提及的腦卒中患者營養(yǎng)不良影響因素進行Meta 分析，最終納入28個影響因素，包括5個社會人口學(xué)因素，20個疾病相關(guān)因素，3個實驗室檢查因素。分析結(jié)果顯示，年齡（SMD=0．50，95%CI：0．35～0．66）、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）（SMD=-1．11，95% CI：-1．57～-0．64）、NIHSS 評分（SMD=0．65，95% CI：0．52～0．77）、住院時長（SMD=0．45，95%CI：0．29～0．62）、血清白蛋白（SMD=-0．71，95%CI：-0．98～-0．44），以及房顫史、卒中史、入院MRS＞3分、抑郁、意識障礙、感染、肺炎、腹瀉、吞咽障礙、認知障礙、鼻飼（均RR＞1）是腦卒中患者營養(yǎng)不良的危險因素（均P＜0．05）；性別是保護性因素（RR＜1，P＜0．05）；而合并糖尿病、飲酒、吸煙、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（Chronin obstructive pulmonary disease,COPD）、卒中部位、卒中類型、忽視、空腹血糖、三酰甘油合并結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2．4 敏感性分析

對所有影響因素應(yīng)用固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型分別計算并比較其結(jié)果，顯示各影響因素兩種效應(yīng)模型結(jié)果相似，敏感性分析結(jié)果穩(wěn)定，見表3。

2．5 發(fā)表偏倚評估

對納入研究≥10 篇的10個影響因素用Egger’s線性回歸檢驗分析偏倚，結(jié)果顯示各影響因素存在發(fā)表偏倚的可能性較小，見表3。

表3 敏感性分析及Egger’s 檢驗

2．6 亞組分析

對低質(zhì)量及中高等質(zhì)量文獻共同報道的9個因素（性別、飲酒、吸煙、合并糖尿病、高血壓、冠心病、卒中史、吞咽障礙、鼻飼）進行亞組分析，結(jié)果顯示9個因素在高質(zhì)量組與低質(zhì)量組的組間異質(zhì)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P2＞0．05），見表4。

表4 亞組分析

2．7 腦卒中患者營養(yǎng)不良影響因素的描述性分析

2．7．1 社會人口學(xué)因素 2 篇文獻［5，11］報道了居住情況與營養(yǎng)不良的關(guān)系。DAVIS 等［11］研究顯示，生活于養(yǎng)老院的患者比生活在家的患者更容易營養(yǎng)不良，與ZHANG 等［5］的研究結(jié)果相似。3 篇文獻報道了家庭支持對患者營養(yǎng)的影響，家庭照料差［12］、家庭護理差［13］是營養(yǎng)不良的危險因素，家庭參與照料［14］是保護性因素。CIN 等［15］研究顯示，小學(xué)及以下學(xué)歷比中學(xué)及以上學(xué)歷的患者更易營養(yǎng)不良（P＜0．05）。MARTINEAU 等［16］研究顯示，體質(zhì)量低與營養(yǎng)不良相關(guān)，與王惠琴等［17］的研究相似。15 篇文獻研究報道了年齡與營養(yǎng)不良的關(guān)系，其中10 篇文獻［5，11，18-25］顯示，年齡越高的患者越易營養(yǎng)不良，年齡是營養(yǎng)不良的危險因素，而另5 篇文獻［15，26-29］則顯示，年齡與營養(yǎng)不良無關(guān)。

2．7．2 疾病相關(guān)因素 2 篇文獻［17，30］顯示，腦梗死或出血體積與營養(yǎng)不良密切相關(guān)，梗死體積≥5 cm3的患者更易營養(yǎng)不良［17］，營養(yǎng)障礙組梗死/出血體積更大［30］。2 篇文獻［21，31］報道了飲食改變與營養(yǎng)不良的關(guān)系，飲食低于原飲食量的二分之一［31］、流質(zhì)飲食［21］是營養(yǎng)不良的影響因素。消化系統(tǒng)疾病也與營養(yǎng)不良密切相關(guān)［30］。3 篇文獻研究顯示，消化道癥狀與營養(yǎng)不良的關(guān)系密切，應(yīng)激性潰瘍［21］、消化道出血［32］、嘔吐［33］都與營養(yǎng)不良有關(guān)。3 篇文獻報道了心臟病史與營養(yǎng)不良的關(guān)系，心衰［5］、急性心肌梗死［5］/缺血性心臟病［22］、心率不齊［34］是營養(yǎng)不良的影響因素，但KOKURA 等［34］研究顯示，局部缺血性心臟病史與營養(yǎng)不良無關(guān)。王祥森和趙忠民［35］、劉桂冬等［36］研究表明，既往疾病手術(shù)史與營養(yǎng)不良的關(guān)系顯著，另3 項研究［13，20，37］報道手術(shù)病史與營養(yǎng)不良無關(guān)。9篇報道了自理能力與營養(yǎng)不良的關(guān)系，營養(yǎng)不良組Barthel 指數(shù)［27-28］、日常生活活動能力評分（activity of daily living score，ADL）［38］低于非營養(yǎng)不良組（P＜0．05），6 篇研究［22，29，34，38-40］顯示功能獨立性評分（functional independence measure，F(xiàn)IM）與營養(yǎng)不良顯著相關(guān)。楊江勝等［12］研究表明，早期康復(fù)是營養(yǎng)不良的保護性因素。張露等［41］研究顯示，營養(yǎng)不良組三頭肌皮褶厚度、上臂圍、小腿圍和上臂肌圍更小，與HSIEH 等［28］研究結(jié)果相似。1 篇研究［27］報道加拿大卒中量表（Canadian stroke scale，CSS）得分更低的患者更易營養(yǎng)不良。MARTINEAU 等［16］研究表明，并發(fā)癥是營養(yǎng)不良的危險因素，而并存病卻與其無關(guān)。3 篇文獻［21，31，37］顯示，入院營養(yǎng)不良是腦卒中患者營養(yǎng)不良的危險因素。王凱等［20］研究表明，甲亢與睡眠障礙是營養(yǎng)不良的影響因素（P＜0．05）。KOKURA 等［34］報道了尿路感染是營養(yǎng)不良的影響因素（P＜0．05），而AKIMOTO 等［23］研究顯示，尿路感染與營養(yǎng)不良無關(guān)。1 篇文獻［31］研究顯示，交流障礙是營養(yǎng)不良的危險因素。1 篇文獻［25］報道焦慮是營養(yǎng)不良的危險因素。2 篇文獻［31-32］顯示，發(fā)熱是營養(yǎng)不良的危險因素。1 篇文獻［32］報道了禁食和（或）胃腸減壓是營養(yǎng)不良的危險因素（P＜0．05）。1 篇文獻［5］研究顯示，腸外營養(yǎng)是營養(yǎng)不良的危險因素（P＜0．05）。

2．7．3 實驗室檢查因素 4 篇文獻報道了血脂與營養(yǎng)不良的關(guān)系，其中1 篇文獻［38］顯示，血脂異常與營養(yǎng)不良相關(guān)，1 篇文獻［34］顯示，血脂異常與營養(yǎng)不良無關(guān)，而另2 篇文獻［11，28］表明，高脂血癥與營養(yǎng)不良無關(guān)。4 篇文獻報道了總膽固醇與營養(yǎng)不良的關(guān)系，營養(yǎng)不良組總膽固醇更低［22，34，42］，高膽固醇癥是營養(yǎng)不良的保護性因素［37］。1 篇文獻［41］顯示，營養(yǎng)不良組血紅蛋白、總蛋白、前白蛋白、C 反應(yīng)蛋白更低（P＜0．05）。而另一篇文獻［25］顯示，C 反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子α、細胞間黏附分子-1 是營養(yǎng)不良的危險因素。1 篇文獻［37］顯示營養(yǎng)不良組清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白更低（P＜0．05）。

3 討論

3．1 影響腦卒中患者營養(yǎng)不良的社會人口學(xué)因素分析

Meta 分析顯示，年齡是腦卒中患者營養(yǎng)不良的影響因素（P＜0．05），年齡增長使人體的生理功能下降、身體儲備減少，易發(fā)生營養(yǎng)不良［18］。性別對營養(yǎng)不良的影響機制尚不明確，本研究顯示女性相對比男性更易發(fā)生營養(yǎng)不良，可能與女性本身偏瘦及激素水平有關(guān)，但其關(guān)系較弱（RR 接近于1）［31］。BMI作為衡量機體營養(yǎng)狀況的指標，越低代表營養(yǎng)狀況越差［4］。提示醫(yī)護人員應(yīng)加強對高齡、女性、低BMI患者的重點關(guān)注。本研究顯示，飲酒、吸煙合并結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，與CHEN 等［43］的結(jié)果一致，提示吸煙、飲酒可能對腦卒中患者營養(yǎng)變化影響小。

3．2 影響腦卒中患者營養(yǎng)不良的疾病相關(guān)因素分析

Meta 分析顯示，房顫史、卒中史的患者更易發(fā)生營養(yǎng)不良（P＜0．05）。心臟疾病使患者活動能力下降，機體儲備減少。有卒中史的患者卒中時間越長、疾病消耗越大，從而增加營養(yǎng)不良發(fā)生率［44］。NIHSS 評分越高、MRS＞3 分提示患者神經(jīng)功能缺損越嚴重，身體功能恢復(fù)越難，疾病消耗越大，越易發(fā)生營養(yǎng)不良［44］。住院時長與營養(yǎng)不良間相互影響，營養(yǎng)不良導(dǎo)致患者恢復(fù)受阻、住院時間延長，同時由于神經(jīng)功能受損更嚴重，導(dǎo)致患者臥床時間增加、自理能力更差，從而增加發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險［45］。提示醫(yī)護人員應(yīng)加強關(guān)注有合并病及疾病史、身體基本狀況差可能長時間住院的患者，重視疾病應(yīng)激所帶來的負面影響，積極探索早期康復(fù)活動與營養(yǎng)攝入、營養(yǎng)狀況變化的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，高血壓、冠心病、COPD、卒中部位、卒中類型合并結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，與CHEN等［43］的研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病是影響腦卒中患者營養(yǎng)不良的臨界因素（P=0．05）。糖尿病使患者出現(xiàn)胰島素抵抗、血糖過高，可能影響營養(yǎng)的吸收代謝［46］。

Meta 分析結(jié)果顯示，抑郁、意識障礙、感染、肺炎、腹瀉、吞咽障礙、認知障礙為腦卒中患者營養(yǎng)不良的危險因素（P＜0．05），而忽視不是危險因素。可能原因為：吞咽障礙、抑郁與意識障礙等導(dǎo)致食物的攝入減少、易引起誤吸，造成吸入性肺炎，同時患者機體抵抗力降低、易感染與腹瀉會加重身體消耗、電解質(zhì)紊亂與脫水，不利于身體營養(yǎng)吸收而發(fā)生營養(yǎng)不良，從而形成了惡性循環(huán)［47-48］。患者功能障礙越嚴重，軀體消耗越大、攝入越少，越增加患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險［4］。提示醫(yī)護人員重點關(guān)注并發(fā)吞咽障礙、感染等并發(fā)癥的患者，對并發(fā)癥進行治療及康復(fù)干預(yù)。

Meta 分析結(jié)果顯示，鼻飼是腦卒中患者營養(yǎng)不良的危險因素（P＜0．05）。劉盼等［49］報道，鼻飼雖在較大程度上有利于保護患者的胃腸功能，但仍改變了患者的飲食習(xí)慣；并且鼻飼的量不易把握，僅僅依靠鼻飼并不能保證患者營養(yǎng)攝入充足；長期鼻飼反而會損傷患者的胃腸黏膜，造成誤吸感染，成為營養(yǎng)不良的隱患［50］。提示應(yīng)重視鼻飼患者的營養(yǎng)狀況，對于進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者應(yīng)關(guān)注提供的熱量與營養(yǎng)是否充足。

3．3 影響腦卒中患者營養(yǎng)不良的實驗室檢查因素分析

研究顯示［51］，過低的白蛋白水平會引發(fā)水腫，造成電解質(zhì)紊亂。血清白蛋白水平的高低可以反映軀體的免疫及營養(yǎng)狀況，是判斷營養(yǎng)不良的重要指標。本研究結(jié)果顯示，低血清白蛋白與腦卒中患者營養(yǎng)不良顯著相關(guān)（P＜0．001），提示指導(dǎo)患者飲食、補充蛋白質(zhì)、監(jiān)測血清蛋白仍然很重要。

3．4 其他因素分析

家庭支持照顧差［52-53］、獨居/居住于養(yǎng)老院［53］、文化程度低［54］、上臂圍與小腿圍［29］、腦梗死/出血體積［17，30］、入院時營養(yǎng)狀況不佳［21，31，37］、消化系統(tǒng)疾病與癥狀［21，32，33］、手術(shù)史［36］、自理能力［27，28］、早期康復(fù)［12］、合并甲亢［20］、睡眠障礙［20］、禁食和（或）胃腸減壓［5，32］、腸外營養(yǎng)［5，32］、血脂異常［54］、高膽固醇［54］等與腦卒中患者營養(yǎng)不良密切相關(guān)，但因研究文獻少或結(jié)果不能合并而未納入Meta 分析，有待進一步研究。出血性腦卒中患者通常發(fā)病急、病情重，需要手術(shù)治療及入住重癥監(jiān)護室，手術(shù)應(yīng)激消耗與術(shù)后不能立即恢復(fù)正常進食等可能加速患者發(fā)生營養(yǎng)不良； 而缺血性腦卒中患者更可能由于多次發(fā)病、病程長而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，以上影響因素也有待收集更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

4 結(jié)論

營養(yǎng)不良會對腦卒中患者的康復(fù)與預(yù)后造成極大的負性影響，應(yīng)重視引發(fā)營養(yǎng)不良的影響因素，預(yù)防患者發(fā)生營養(yǎng)不良。本研究顯示，影響腦卒中患者營養(yǎng)不良的因素眾多，主要危險因素為女性、低BMI、房顫史、NIHSS 評分高、入院MRS＞3 分、抑郁、意識障礙、感染、吞咽障礙、鼻飼和低血清白蛋白。醫(yī)護人員應(yīng)重視這些影響因素，加強對高危患者的評估，針對這些因素進行控制管理，以減少營養(yǎng)不良對患者康復(fù)和預(yù)后的負性影響。本研究僅納入了相關(guān)公開發(fā)表的中英文隊列研究與橫斷面研究，部分相關(guān)因素的文獻數(shù)量較少，因此盡可能地綜合各項研究結(jié)果進行研究，保留了6 篇低質(zhì)量文獻并對其進行亞組分析探討，以降低數(shù)據(jù)資料不全對結(jié)果帶來的影響。