全關節鏡下囊壁切除與內引流術治療老年腘窩囊腫臨床效果及對患者生活質量的影響

李冰 李松軍 劉宇鵬 黃詩博 張弓 卞春喜

(1遵義醫科大學第五附屬(珠海)醫院骨一科，廣東 珠海 519000；2大連大學附屬中山醫院運動醫學科)

老年患者腘窩囊腫形成大部分是因膝關節退行性變、感染性因素或膝關節損傷，嚴重影響老年人生活質量〔1～4〕。目前，關節鏡囊壁切除術與引流術是治療腘窩囊腫主要手段，但二者效果仍存在較大爭議〔5,6〕。本研究分析全關節鏡下囊壁切除與內引流術治療老年腘窩囊腫效果及對其生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年6月至2020年12月就診的老年腘窩囊腫患者62例，納入標準：①經影像學證實為腘窩囊腫；②且均為單側發病；③臨床表現主要為膝關節活動受限，且伴疼痛、酸脹；④根據腘窩部位囊腫位置分型為A型患者；⑤簽訂知情同意書。排除標準：①既往存在膝關節手術史或創傷性損傷史；②存在關節感染者或伴重度骨性關節炎；③存在關節鏡手術禁忌者；④精神疾病者；⑤腘窩再發囊腫；⑥重要臟器嚴重異常者。隨機分為囊壁切除組與引流組各31例。囊壁切除組男10例，女21例；年齡61～73歲，平均(66.26±3.21)歲；囊腫Rauschning-Lindgren分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級19例，Ⅲ級6例；發病部位：左側19例，右側12例。引流組男12例，女19例；年齡60～74歲，平均(64.47±2.98)歲；囊腫Rauschning-Lindgren分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級20例，Ⅲ級4例；發病部位：左側16例，右側15例。兩組一般資料比較無明顯差異(P>0.05)。

1.2方法 兩組分別由兩組醫護人員完成，均行腰硬聯合麻醉，取仰臥位，于患肢大腿根部上氣囊止血帶，壓力55～60 kPa，常規前內及高位前外入路，對膝關節進行探查，根據術中具體情況，行骨關節炎關節清理術、半月板修整切除、游離體取除、關節軟骨修復等。囊壁切除組：鏡頭置入高位前外側入路，從股骨內髁、后叉韌帶、內側半月板之間的間隙進入后內側間室，于患者左膝在9點鐘方向、右膝在3點鐘方向尖刀切8 mm左右切口，在第1個后內側入路監視下建立第2 個后內側入路，兩入路距離一般>3 cm，通過第2個后內側入路，置入刨刀，以籃鉗、刨刀擴大囊腫內口1.0～1.5 cm，將囊壁刨除，并送部分囊壁組織行病理學檢查，待囊腫徹底切除后，等離子射頻局部止血。縫合皮膚切口，以彈力繃帶加壓包扎膝關節。引流組：關節內病變處理完畢后，高位前外入路鏡頭進入后內間室，輔助膝關節后內側入路，并且確認于后關節囊返折部位與腓腸肌內側頭交界處，使用藍鉗及滑膜刨刀擴大裂隙開口至約1.5 cm，盡可能徹底切除交通口組織，保證內外通暢見黃色黏稠液向關節內溢出，則完成內引流術。

1.3觀察指標 (1)觀察圍術期指標變化；(2)觀察術前、術后24 h和術后1 w疼痛視覺模擬評分(VAS)變化，評分0～10分，評分越高疼痛越明顯；(3)觀察術前和術后6個月膝關節活動范圍和膝關節功能評分變化，測量膝關節活動范圍，采用Lysholm膝關節評分評價膝關節功能，總分100分，評分越高膝關節功能越好；(4)觀察術前和術后6個月生活質量(QOL)變化，運用QOL-74量表從4個方面評估，滿分100分，評分越高則QOL越好。(5)觀察術后6個月復發情況。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期指標比較 囊壁切除組手術時間〔(57.19±6.54)min〕明顯長于引流組〔(46.00±5.41)min，t=8.78，P<0.05〕。囊壁切除組與引流組住院時間〔(11.45±1.28)vs(12.00±1.09)d〕無顯著差異(t=4.107，P>0.05)。

2.2兩組VAS比較 兩組術后24 h和術后1 w VAS較術前明顯降低，且囊壁切除組明顯低于引流組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組膝關節活動范圍和膝關節功能評分比較 兩組術后6個月膝關節活動范圍和Lysholm膝關節評分較術前明顯升高，且囊壁切除組明顯高于引流組(均P<0.05)。見表1。

2.4兩組術前術后QOL比較 兩組術后6個月精神健康、社會功能、軀體功能和生理功能評分較術前明顯升高，且囊壁切除組明顯高于引流組(均P<0.05)。見表2。

2.5兩組復發率比較 囊壁切除組術后6個月復發率(0.00%)明顯低于引流組(16.13%，χ2=3.981，P<0.05)。

表1 兩組VAS及膝關節活動范圍和膝關節功能評分比較分,n=31)

表2 兩組術前、術后QOL比較分,n=31)

3 討 論

腘窩囊腫病理基礎主要是腓腸肌半膜肌滑囊，當關節內出現病變時，則腓腸肌半膜肌滑囊與膝關節囊后壁間出現裂隙且形成單向瓣膜，從而造成關節液單方向進入腓腸肌瓣膜肌滑囊，以此形成腘窩囊腫〔7～9〕。目前，針對腘窩囊腫主要采用保守治療和手術治療，而保守治療無效癥狀性腘窩囊腫通常多采用后方入路開放手術將整個囊壁給予切除，雖可明顯改善臨床癥狀，但手術創傷較大，且復發率高〔10～12〕。

關節鏡的應用使得腘窩囊腫手術逐漸實現微創治療，具有創口小、恢復快，術后無明顯瘢痕等特點〔13〕。而采用關節鏡治療的目標主要在于對關節內疾病處理上，且可行囊腫切除術，或對交通口行擴張、切除或閉合處理，有效提高治療效果〔14〕。趙文斌等〔4〕根據腘窩部位囊腫位置的不同將其分為3種類型：A型，囊腫位于腓腸肌內側頭的內側；B型，囊腫包繞腓腸肌內側頭的內外兩側；C型，囊腫位于腘窩神經血管束的外側。本文將入組患者限定為A型病例，有效避免B、C型病例因囊腫位置導致的引流不暢或者囊壁不能完全切除，造成統計失效。關節鏡下內引流術治療腘窩囊腫患者雖可有效降低手術創傷及促進患者術后康復；但研究發現采用關節鏡下內引流術會使術后復發率增加〔15,16〕。而采用關節鏡下囊壁切除術可明顯降低復發率，且獲得良好臨床效果〔17～20〕。