關節鏡下后交叉韌帶重建術手術時機對臨床療效的影響*

姚思成，關雪峰，孫宇，楊永菊，張錫瑋，叢寶華，陳崇民

（1.遼寧中醫藥大學 研究生學院，遼寧 沈陽 110085；2.沈陽市骨科醫院 運動醫學科，遼寧 沈陽 110033；3.遼寧中醫藥大學附屬醫院 骨k2科，遼寧 沈陽 110044；4.遼寧中醫藥大學附屬醫院 骨k3科，遼寧 沈陽 110044；5.遼寧省金秋醫院 骨外一科，遼寧 沈陽 110067）

后交叉韌帶的作用是維持膝關節的穩定[1]。近年來，隨著核磁共振成像設備的更新，醫生對于后交叉韌帶功能認識的增強，我國后交叉韌帶損傷的臨床診斷率不斷提高[2-3]。運動醫學技術的發展，使得后交叉韌帶重建技術逐漸成熟，越來越多的患者可以接受后交叉韌帶重建術治療[4]。隨著此類手術的增多，不同時機行重建手術對臨床效果的影響如何，是臨床醫生需探討的問題。相對于后交叉韌帶重建術，人們對于前交叉韌帶重建術的研究更多一些。對于不同時機的前交叉韌帶重建手術，其手術時機的選擇已經較為明確，而后交叉韌帶重建術開展較晚，基層醫院病例數較少。本文旨在研究不同時機行關節鏡下后交叉韌帶重建術對患者臨床療效的影響，包括：術后早期以及遠期的關節功能和術后感染等并發癥發生率，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月－2021年6月本院40 例于關節鏡下行后交叉韌帶重建術的患者的臨床資料，根據傷后手術時間不同，將患者分為研究組（于3周內手術，n=24）和對照組（超過3周手術，n=16）。其中，男29例，女11例，年齡18～66歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：①關節鏡下行后交叉韌帶重建術者；②關節鏡下見后交叉韌帶完全斷裂；③關節鏡下見無嚴重的半月板損傷；④半月板切除僅限于切除白區；⑤無前交叉韌帶斷裂和關節內骨折；⑥無嚴重的骨性關節炎；⑦患側膝關節無手術史和嚴重的創傷史；⑧手術時間未超過90 min；⑨術后給予類似的康復訓練。排除標準：①雙膝關節損傷；②膝關節內骨折；③膝關節軟骨剝脫；④嚴重的膝骨關節炎；⑤嚴重的痛風性膝關節炎。

1.2 手術方法

麻醉滿意后，常規消毒鋪巾，患側下肢驅血，常規前內側和前外側入路，附加前外側輔助入路，刨刀清理視野，探查可見后交叉韌帶斷裂。于脛骨結節內側斜行切開，暴露鵝足，分離后閉環，用取腱器截取半腱肌肌腱和股薄肌肌腱，編織并修整后，用80 N力預牽張，肌腱備用。清理后交叉韌帶殘端，暴露內側壁前緣，通過后內側輔助入路清理后關節囊，顯露后交叉韌帶脛骨止點處。通過前外下輔助入路，在后交叉韌帶股骨端止點處鉆入克氏針，先用空心鉆制作貫穿股骨的骨道，測深尺測量股骨骨道全長，再用與肌腱直徑對應的空心鉆擴充股骨隧道；通過前外側入路，使用后交叉韌帶脛骨骨道定位器，從后交叉韌帶脛骨端止點足印區處穿出克氏針，用相應鉆頭鉆取后交叉韌帶脛骨骨道。帶線牽引導針經前外側入路穿入股骨骨道并拉出；帶線牽引導針尾端穿入脛骨骨道并拉出，用抓線鉗經前外側入路拉出牽引線。將移植肌腱連于懸吊鈦板上，將鋼板端由前外側入路拉入股骨外側皮質，翻轉固定，按計劃進入股骨隧道，將肌腱編制線端連接于脛骨端牽引線，并由脛骨骨道拉出，于移植肌腱脛骨端置入螺釘擠壓固定。鏡下觀察移植物與股骨髁間窩內側壁緊貼，伸屈膝，移植物與骨壁無撞擊；前交叉韌帶張力及形態良好。采用反Lachman 測試，麻醉下查體為陰性，術畢，包扎。見附圖。

附圖 手術方法Attached fig. Surgical method

1.3 術后康復

1.3.1 肌力訓練 術后囑患者患肢行踝泵訓練，預防下肢靜脈血栓，同時行股四頭肌收縮訓練，配合直腿抬高，患肢與床面角度為15°左右，每次訓練至患者力竭為止[5]。術后6 周行馬步訓練，囑患者訓練時應有家屬在場，以保證康復安全與質量。

1.3.2 關節活動度訓練 術后1 周內患肢制動，1周后囑患者行屈膝鍛煉，1 次/d，每次達到目標角度后停留10 min，冰敷20 min減輕患肢疼痛[6]。

1.3.3 患肢負重 術后6 周內患肢應避免負重，6～8周可以部分負重，8周后可完全負重。

1.3.4 冰敷 每次訓練后用0 ℃的冰水混合物冰敷膝關節20 min，以減輕因訓練而導致的疼痛。每天除訓練外，另冰敷2 或3 次，以減輕患肢疼痛，增加患者康復的信心[7]。

1.4 觀察指標

觀察并記錄兩組患者術前、術后8周、末次隨訪時的膝關節活動范圍、國際膝關節文獻委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）評分、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和Lysholm 膝關節功能評分。記錄并發癥發生率和末次隨訪膝關節疼痛的例數。

1.5 隨訪時間

術后隨訪時間7～24 個月，平均（15.15±4.09）個月。

1.6 統計學方法

選用SPSS 23.0 進行統計學分析，膝關節活動范圍、IKDC評分、VAS和Lysholm膝關節功能評分等計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者膝關節活動范圍比較

兩組患者術前、術后8周和末次隨訪時的膝關節活動范圍比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者IKDC評分比較

兩組患者術前IKDC 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組術后8 周IKDC 評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組末次隨訪時的IKDC 評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者膝關節活動范圍比較 [（°），±s]Table 2 Comparison of knee range of motion between the two groups [（°），±s]

?組別研究組（n=24）術前56.63±5.39術后8周120.42±7.65末次隨訪時130.04±2.60對照組（n=16）t值P值56.19±5.44 0.25 0.803 120.00±6.06 0.18 0.856 129.88±3.38 0.17 0.861

表3 兩組患者IKDC評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of IKDC score between the two groups （points，±s）

表3 兩組患者IKDC評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of IKDC score between the two groups （points，±s）

組別研究組（n=24）術前49.92±4.65術后8周80.00±2.70末次隨訪時83.04±3.50?對照組（n=16）t值P值50.06±4.60-0.10 0.923 75.00±4.31 4.52 0.000 80.13±3.05 2.72 0.010

2.3 兩組患者VAS比較

研究組術前VAS明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后8 周和末次隨訪時的VAS比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 兩組患者Lysholm評分比較

兩組患者術前Lysholm 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后8 周和末次隨訪時的Lysholm評分比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表5。

2.5 兩組患者并發癥發生率比較

兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表4 兩組患者VAS比較 （分，±s）Table 4 Comparison of VAS between the two groups （points，±s）

表4 兩組患者VAS比較 （分，±s）Table 4 Comparison of VAS between the two groups （points，±s）

組別研究組（n=24）術前4.92±1.02術后8周1.17±0.38末次隨訪時1.08±0.28?對照組（n=16）t值P值2.88±1.03 6.20 0.000 1.19±0.40-0.17 0.869 1.06±0.25 0.25 0.812

表5 兩組患者Lysholm評分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of Lysholm score between the two groups （points，±s）

表5 兩組患者Lysholm評分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of Lysholm score between the two groups （points，±s）

?組別研究組（n=24）術前49.92±3.92術后8周85.00±2.87末次隨訪時88.67±3.95對照組（n=16）t值P值50.00±4.40-0.06 0.950 79.88±4.03 4.70 0.000 84.44±4.20 3.24 0.003

表6 兩組患者并發癥發生率比較 例（%）Table 6 Complications of the incidence of complication between the two groups n（%）

3 討論

單純的后交叉韌帶斷裂并不常見，常合并膝關節內其他組織的損傷，多由于高能暴力導致。后交叉韌帶在運動中主要起約束脛骨后移的作用，是維持膝關節穩定的不可缺少的組織，還有輔助膝關節進行外旋和內外翻的功能。后交叉韌帶斷裂患者中，男性多于女性，以車禍等高能暴力損傷居多，有些患者還合并有股骨和脛骨骨折，以手術治療為主。手術方法分為自體肌腱重建、異體肌腱重建、單束肌腱重建和雙束肌腱重建等。自體肌腱重建避免了傳染病的傳播問題，具有更好的愈合性。但取患者同側或者對側肢體的肌腱進行編織再移植到膝關節中，會對患者產生額外的創傷。異體肌腱重建避免了取腱時的損傷，但增加了成本。臨床上取自體肌腱行后交叉韌帶重建術的較多。膝關節后交叉韌帶重建術在基層醫院開展較少，但隨著現代科技和醫學的發展，用于診斷的醫療設備愈加先進，對于后交叉韌帶斷裂的診斷也越來越來準確[8-9]，醫生對于后交叉韌帶在人體中的作用也有了越來越多的認識。近年來，滑雪等運動興起，后交叉韌帶損傷確診患者在逐年增加[10]。本研究回顧性分析沈陽市骨科醫院行后交叉韌帶重建術患者的臨床資料，按傷后手術時機的不同進行分組，觀察兩組患者術前、術后8 周以及末次隨訪時的膝關節活動范圍、IKDC 評分、VAS 和Lysholm 膝關節功能評分等。結果顯示：兩組患者術前與術后8周和末次隨訪時的膝關節活動范圍比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者術前IKDC評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后8 周和末次隨訪時比較，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組術前VAS明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（因為患者傷后時間較短，所以疼痛較為明顯；或者初次來診就決定給予手術治療，未給予止痛等對癥治療）；兩組患者術后8周和末次隨訪時的VAS比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術前Lysholm 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后8 周和末次隨訪時的Lysholm 評分比較，研究組明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。由此可見，于3周內行后交叉韌帶重建術，更有利于膝關節功能的恢復。因后交叉韌帶在維持關節穩定中起到重要作用[11]，其斷裂會影響膝關節的穩定，加速膝關節半月板損傷和關節軟骨損傷[12]。及時行后交叉韌帶重建術，可以使受傷的膝關節恢復穩定，以免因關節不穩而引起繼發損傷[13-14]。在臨床上，單純后交叉韌帶斷裂的病例較為少見，多合并半月板撕裂或關節軟骨損傷，部分患者后交叉韌帶斷裂后手術治療不及時，術后臨床效果差，也有可能是因為半月板或者關節軟骨發生了繼發損傷，從而導致關節進一步磨損。

本研究亦存在很多不足：無法精準地把握納入患者的膝關節損傷程度；受傷機制的不同也會對研究結果產生影響；納入病例數較少，無法繼續進行更佳詳細的手術時機劃分，無法得知3 周內患者最佳的手術時間；患者性別、學歷、術后心理狀態和認知能力的不同，也會對術后功能鍛煉產生相應的影響；主觀評價指標也會產生相應的偏差[15-16]。

綜上所述，后交叉韌帶斷裂患者于3周內行后交叉韌帶重建術，更有利于膝關節功能的恢復。但仍需進一步行大樣本量的研究作更深入的探討。