真武湯合葶藶大棗瀉肺湯輔助治療慢性心力衰竭急性失代償期療效觀察*

耿 艷 胡柏生 姜 顥

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院寶山分院，上海 201900）

心力衰竭（HF）是各種心臟病的終末階段，據不完全統計，每年因心力衰竭而住院的患者超過百萬，其病死率和再入住院率居高不下[1]。慢性心力衰竭急性失代償期亦稱急性失代償性心力衰竭（ADHF），是急性心衰的主要臨床類型，約占80%，患者多表現為氣短、胸悶、乏力、心慌、液體潴留等癥狀[2-3]，若不予以及時有效干預，則會嚴重威脅患者的生命安全。目前西醫治療ADHF以利尿藥、擴血管、強心劑等藥物為主，可有效緩解患者的臨床癥狀和改善其血流動力學，但其整體療效和再入院改善效果并不明顯[4]。有研究發現中醫藥治療ADHF患者可進一步提高治療效果[5]，改善預后。真武湯是出自《傷寒論》治水飲的經方，葶藶大棗瀉肺湯則是出自《金匱要略》，其具有泄肺祛痰、利水平喘的功效[6]。本研究主要觀察真武湯合葶藶大棗瀉肺湯輔助治療ADHF的臨床療效，以期為臨床治療提供參考依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中關于ADHF的診斷標準[7]；中醫診斷標準參照《中醫內科學》[8]中陽虛水泛證的辨證標準。2）納入標準：符合上述診斷者；年齡18～75歲者；NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，左心室射血分數（LVEF）＜40%者；自愿參與本次研究且簽署知情同意書者；經醫院倫理委員會批準者。3）排除標準：心源性休克、急性冠脈綜合征、血流動力學極度不穩定者；嚴重心肌病、先天性心臟病、瓣膜性心臟病等因素引起心衰者；合并呼吸衰竭、嚴重感染、甲亢等急性非心源性疾病者；未控制的糖尿病、凝血功能障礙者；合并嚴重肝腎功能不全、消化道疾病者；精神障礙或無法配合試驗者。

1.2 臨床資料 選取2019年10月至2021年9月筆者所在醫院收治的ADHF患者86例為研究對象，按照其就診順序編號，采用隨機數字表法將其分成觀察組與對照組各43例。觀察組男性25例，女性18例；年齡57～75歲，平均（63.49±1.34）歲；合并糖尿病9例，高血壓病10例，高脂血癥23例，其他1例；心功能分級Ⅲ級31例，Ⅳ級12例；Forrester分型濕暖型34例，濕冷型9例。對照組男性27例，女性16例；年齡59～75歲，平均（63.82±1.03）歲；合并糖尿病10例，高血壓病11例，高脂血癥19例，其他3例；心功能分級Ⅲ級29例，Ⅳ級14例；Forrester分型濕暖型32例，濕冷型11例。兩組性別、年齡、合并基礎病等資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組參照《中國急診急性心力衰竭單元建設與管理專家共識》[9]，予以西醫標準化治療方案，包括β受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物，心電圖監測、積極治療原發病、持續低流量吸氧、營養支持等。觀察組在對照組基礎上予以真武湯合葶藶大棗瀉肺湯：茯苓、葶藶子各30 g，生白芍、生白術各20 g，大棗、淡附子各9 g，生姜6 g。加800 mL水煎煮取200 mL，每日1劑，分2次溫服，中藥飲片均由筆者所在醫院煎藥室提供制備。兩組療程均為7 d。

1.4 觀察指標 比較兩組心功能分級療效、主要癥狀評分、血清學指標、左心功能指標、24 h尿量、6 min步行距離（6MWT）以及不良反應發生情況。1）心功能分級療效：分為顯效、有效、無效3個等級。顯效：患者臨床癥狀、體征較治療前明顯改善，NYHA分級提高2級及以上。有效：患者臨床癥狀、體征較治療前部分改善，NYHA分級提高1級，不足2級。無效：未達到以上標準者。總有效率=（顯效+有效）÷總例數×100%。2）主要癥狀評分[10]：對兩組治療前后的氣短、乏力、心悸、浮腫等主要癥狀進行量化評分，由無到重分別記0～6分，得分越高提示癥狀越嚴重。3）血清學指標：分別采集兩組治療前后的外周靜脈血樣本，采用羅氏公司生產的全自動電化學發光儀及其配套試劑檢測N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，采用ELISA法檢測兩組治療前后的白細胞介素-6（IL-6）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平，操作嚴格遵循試劑盒說明書進行。4）左心功能指標：采用彩色超聲診斷儀檢測兩組患者治療前后的左心功能指標水平，包括左室射血分數（LVEF）、左室舒張末徑（LVEDD）以及心臟每搏量（SV）。5）記錄兩組 24 h尿量、6 min步行距離（6MWT）。6）安全性評價：記錄兩組不良反應發生情況。

1.5 統計學處理 應用SPSS 22.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以（）表示，比較采用t檢驗。計數資料以例數或%表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心功能分級療效比較 見表1。觀察組心功能分級總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組心功能分級療效比較（n）

2.2 兩組治療前后主要癥狀評分比較 見表2。兩組治療前氣短、乏力、心悸、浮腫癥狀評分比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后氣短、乏力、心悸、浮腫癥狀評分均較治療前明顯下降（均P＜0.05），且觀察組治療后氣短、乏力、心悸、浮腫癥狀評分均低于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后主要癥狀評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后主要癥狀評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后氣短5.18±1.23 2.14±0.39*△5.39±1.14 3.18±0.45*乏力5.38±1.39 1.88±0.54*△5.41±1.42 2.46±0.81*心悸5.42±1.62 2.18±0.49*△5.37±1.67 2.79±0.82*浮腫5.12±1.25 1.97±0.31*△5.33±1.31 2.45±0.58*

2.3 兩組治療前后血清學指標比較 見表3。兩組治療前血清NT-proBNP、IL-6、hs-CRP水平比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后NT-proBNP、IL-6、hs-CRP水平較治療前均下降（均P＜0.05），且觀察組治療后NT-proBNP、IL-6、hs-CRP水平均低于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血清學指標比較（±s）

表3 兩組治療前后血清學指標比較（±s）

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后NT-proBNP（ng/L）921.59±110.56 205.14±41.58*△924.57±108.14 239.07±65.41*IL-6（ng/L）31.56±2.89 10.16±0.87*△31.78±2.76 13.71±1.45*hs-CRP（mg/L）12.58±1.56 6.18±0.33*△12.71±1.48 10.12±0.84*

2.4 兩組治療前后左心功能指標比較 見表4。兩組治療前LVEF、LVEDD、SV水平比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后LVEF、LVEDD、SV水平較治療前均有改善（均P＜0.05），且觀察組治療后LVEF、SV水平高于對照組，LVEDD水平低于對照組（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后左心功能指標比較（±s）

表4 兩組治療前后左心功能指標比較（±s）

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后LVEF（%）43.84±2.57 53.81±3.68*△43.64±2.61 48.55±3.11*LVEDD（mm）54.58±2.56 47.46±1.12*△54.17±2.77 49.91±1.87*SV（mL）50.14±1.27 61.33±2.39*△50.39±1.19 58.74±1.64*

2.5 兩組治療前后24 h尿量、6 MWT比較 見表5。兩組治療前24 h尿量、6 MWT水平比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后24 h尿量、6 MWT水平較治療前均增加（均P＜0.05），且觀察組治療后24 h尿量、6 MWT水平均高于對照組（均P＜0.05）。

表5 兩組治療前后24 h尿量、6 MWT比較（±s）

表5 兩組治療前后24 h尿量、6 MWT比較（±s）

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后24 h尿量（mL）556.87±51.81 2 257.41±262.18*△554.24±53.18 1 897.61±131.58*6 MWT（m）154.56±24.94 296.77±78.91*△153.77±25.89 231.74±65.27*

2.6 兩組不良反應發生情況比較 兩組治療期間未見明顯肝腎功能異常，未出現嚴重不良反應。

3 討論

中醫古籍中并無“心力衰竭”這一病名，根據其氣喘、心悸、乏力、水腫等臨床癥狀和體征，可將其納入“心水”“心咳”“喘證”“水腫”等范疇，《素問·逆調論》中記載“有得臥，行而喘者；有不得臥，不能行而喘者；有不得臥，臥而喘者”。急性期心衰患者多表現為頻發咳嗽、極度呼吸困難、肺部遍布濕啰音、咯大量白色或血性泡沫狀痰液等癥狀。中醫證型以陽虛水泛證較為常見[11]，多認為該病病機在于本虛標實，氣虛、陽虛為本，血瘀、水停為標，陽虛無以溫化水飲，水上凌于心，水溢四肢，陽虛水寒，阻礙氣機，不通則痛，進而出現氣喘、心悸、乏力、水腫等癥狀[12-13]。《傷寒論》中指出“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。而葶藶大棗瀉肺湯出自《金匱要略》，《刪補名醫方論》中記載“肺癰喘不得臥及水飲攻肺喘急者，方中獨用葶藶之苦，先瀉肺中之水氣，佐大棗恐苦甚傷胃也”，具有泄肺祛痰、利水平喘的功效。

本研究將真武湯合葶藶大棗瀉肺湯應用于ADHF患者治療中，方中附子溫腎補火助陽，為君藥。白術健脾益氣，配伍附子以大補元陽；茯苓健脾寧心，與附子相配，可加強溫陽利水功效；葶藶子瀉肺平喘、利水消腫，三者共為臣藥。佐以大棗，顧護胃氣，以養脾土；白芍可使心氣通暢，脾氣健運，還又可防止姜附過于溫燥。諸藥合用共起溫陽健脾利水、瀉肺下氣平喘之功效。

現代藥理學研究發現，真武湯可通過調節TGF-β/JNK信號通路進而改善慢性心衰大鼠的心功能，同時具有抑制心室重塑的作用[14-15]，但其單方多用于慢性心力衰竭患者的治療中，而對于急性心力衰竭患者，目前臨床上多聯合其他方或在真武湯基礎上進行加減治療。葶藶大棗瀉肺湯在減慢心率、增加心排血量、增強心肌收縮力、松弛血管平滑肌等方面具有較好效果[16]，兩方合用可更好地發揮改善心功能、擴張血管等作用。

本研究結果示觀察組心功能分級總有效率高于對照組；相較于對照組，觀察組治療后氣短、乏力、心悸、浮腫癥狀評分更低，NT-proBNP、IL-6、hs-CRP水平更低，LVEF、SV水平更高，LVEDD水平更低，24 h尿量、6MWT水平更高（均P＜0.05），表明真武湯合葶藶大棗瀉肺湯輔助治療ADHF患者，能夠進一步提高心功能分級療效，緩解患者臨床癥狀，改善炎癥指標和心肌損傷標志物水平，有助于保護心功能，增加尿量，延緩病情發展。現代醫學研究發現[17]，當心衰患者體液潴留增加，會導致心室壓力增大，此時心肌細胞則會分泌大量的NT-proBNP，因此通過檢測NT-proBNP水平一定程度上能反映心肌損傷程度。同時炎癥因子在ADHF的發生、發展中發揮著重要作用，通過觀察IL-6、hs-CRP等指標可反映出機體病情嚴重程度[18-19]。本研究中觀察組治療后炎癥指標、NT-proBNP水平低于對照組，進一步證實了真武湯合葶藶大棗瀉肺湯在ADHF患者治療中的應用效果良好。

綜上所述，將真武湯合葶藶大棗瀉肺湯應用于ADHF患者的治療中，能夠進一步提高心功能分級療效，緩解患者臨床癥狀，改善炎癥指標和心肌損傷標志物水平，有助于保護心功能，增加尿量，延緩病情發展，且安全性良好，值得臨床推廣應用。但本研究未對患者進行長期的干預和遠期療效觀察，有待進一步探討其具體作用機制。