復元活血湯加減治療肋骨骨折后血胸形成的療效及對骨折愈合的影響*

徐志豪 魏博洋

（1.浙江中醫藥大學，浙江 杭州 310053；2.浙江省臺州市黃巖區中醫院，浙江 臺州 318020）

肋骨骨折是臨床常見胸部創傷性骨折。多發性肋骨骨折患者常并發血胸、氣胸、肺挫裂傷等，如治療不及時或療效欠佳，容易導致肺不張、肺部感染或呼吸循環障礙等，致死風險較高[1]。目前，臨床對肋骨骨折后血胸的處理主要依靠內固定術及胸腔閉式引流等，或通過肋骨牽引、加壓包扎等保守治療，但療效并不十分理想[2]。中醫學研究認為，血瘀不暢與肋骨骨折愈合時間長、骨折后肺功能損傷、呼吸功能降低、呼吸活動受限、局部腫脹消退緩慢等相關[3]。對此，傳統中醫療法具有獨特優勢，但是否能夠促進血胸的消退仍需充分研究數據支持。復元活血湯為中醫名方，為理血劑，常用于胸肋部挫傷、肋間神經痛等的治療，其中成藥制劑復元傷痛膠囊被推薦應用于急性胸壁扭挫傷的治療[4]。本研究在常規治療基礎上采用復元活血湯加減治療肋骨骨折后血胸，觀察其對患者臨床癥狀及骨折愈合的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：具有明確胸部外傷，經X線、CT、MRI等檢查確診為肋骨骨折；具有胸部疼痛，且轉動時疼痛加重，胸廓對擠試驗呈陽性，呼吸困難，具有深呼吸受限，有明確胸腔積血，經影像學診斷為血胸[5]。中醫辨證參照《中醫病證診斷療效標準》[6]，屬于瘀停胸肋證：傷后胸肋脹滿或刺痛，痛有定處，入夜尤甚，局部可見微腫或瘀斑，咳嗆加重，呼吸不暢，氣促，胸背佝僂轉側困難，或伴咯血，或痰中帶血；舌脈：舌質暗紅，脈弦緊；患者本人和（或）家屬愿意接受中醫藥治療，且簽署知情同意書。2）排除標準：合并脊髓、神經損傷，腹腔臟器損傷及完全性腸梗阻者；合并嚴重氣胸或進行性血胸者；合并嚴重心、腦、肝、肺、腎等基礎疾病；合并精神疾病者。3）剔除與脫落標準：納入后發現不符合入選標準而被誤納入者；臨床資料不全或未按規定進行治療等影響療效、安全性評價者；研究期間自然脫落或失訪病例；患者依從性較差者；研究期間發生嚴重不良事件不宜繼續接受治療者；研究期間使用非研究范圍內用藥或使用對研究用藥有較大影響的藥物者。本次研究獲得醫院倫理委員會的審核并批準通過。

1.2 臨床資料 選取2020年1月至2021年10月期間本院收治的肋骨骨折后血胸形成患者96例為研究對象，按隨機數字表法分為對照組與研究組各48例。研究組男性23例，女性25例；年齡25～70歲，平均（44.23±5.36）歲；受傷至入院時間3～18 h，平均（8.12±1.56）h；致傷原因為交通傷27例，壓砸傷14例，墜落傷7例；骨折類型為單根骨折6例，兩根骨折12例，多根骨折30例；骨折數1～11根，平均（6.21±2.34）根；積血量：少量（＜500 mL）14例，中量（500～1 000 mL）28例，大量（≥1 000 mL）6例；合并氣胸17例，胸骨骨折2例，肺挫傷8例，膈肌劈裂1例。對照組男性23例，女性25例；年齡22～70歲，平均（43.39±5.27）歲；受傷至入院時間3～17 h，平均（7.85±1.52）h；致傷原因為交通傷26例，壓砸傷13例，墜落傷6例，其他3例；骨折類型為單根骨折8例，兩根骨折14例，多根骨折26例；骨折數1～12根，平均（6.15±2.09）根；積血量：少量16例，中量29例，大量3例；合并氣胸15例，胸骨骨折1例，肺挫傷6例。兩組患者的年齡、性別構成、受傷至入院時間、致傷原因、骨折類型、骨折數、積血量及合并傷情況等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：給予患者常規綜合治療，骨折均采取內固定治療，具有呼吸困難者給予鼻導管低流量吸氧及心電監護，給予抗感染、止痛、止血、改善呼吸及抗休克等治療。出血量＜500 mL者，給予穿刺抽液；出血量≥500 mL者，給予胸腔閉式引流；合并大量閉合性氣胸或張力性氣胸者，加行胸腔穿刺抽氣，待肺復張后不繼續漏氣48 h以上，胸片復查后拔管。2）研究組：在對照組的基礎上給予復元活血湯加減治療，組方：柴胡20 g，大黃10～20 g，桃仁12 g，紅花12 g，當歸12 g，瓜蔞根、葶藶子、天花粉、延胡索、蘇木、杜仲、續斷、骨碎補、補骨脂各10 g，穿山甲8 g，甘草10 g。隨癥加減：胸痛脹悶甚者，加炒延胡索、郁金、制沒藥各10 g，制香附6 g；氣喘咳嗽甚者，加萊菔子、旋覆花各10 g，葶藶子加至15 g；痰滯色黃者，加魚腥草30 g，浙貝母、黃芩各10 g；腹脹便秘甚者，加番瀉葉10 g。每日1劑煎煮濃縮至200 mL，分早晚各1次溫服，連續服用2周。

1.4 觀察指標 1）治療前及治療后3、7、14 d復查胸部CT，測算血胸出血量。2）治療前及治療后3、7、14 d，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）[7]評價疼痛程度，總分范圍0～10分，分值越高則疼痛程度越重，反之則疼痛越輕。3）治療前及治療14 d后，晨取空腹靜脈血5 mL，測定凝血指標凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）和D-二聚體（D-D）水平。

1.5 療效標準[6]臨床治愈：臨床癥狀及體征均完全消失，復查胸部CT顯示胸腔內積氣、積液均吸收，呼吸、脈搏、血壓恢復正常。顯效：臨床癥狀及體征均明顯減輕，復查胸部CT顯示胸腔內積氣、積液大部分吸收或基本消失，呼吸、脈搏、血壓平穩，恢復生活自理。有效：臨床癥狀及體征有所減輕，復查胸部CT顯示胸腔內積氣、積液有所減少，但正常生活仍受限。無效：臨床癥狀、體征等改善不明顯，胸腔積液或出血無明顯改善，需轉行其他治療手段。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后血胸出血量比較 見表1。治療3、7、14 d，兩組血胸出血量逐步下降，且研究組低于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療后血胸出血量比較（mL，±s）

表1 兩組治療后血胸出血量比較（mL，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。下同。

組別研究組對照組n 48 48治療前782.59±62.17 776.94±61.03治療后3 d 462.85±16.94*△501.58±19.21*治療后7 d 211.33±17.25*△264.95±19.82*治療后14 d 55.43±5.12*△79.86±9.14*

2.2 兩組治療前后疼痛VAS評分比較 見表2。治療前，兩組疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療3、7、14 d，兩組的VAS評分均較治療前顯著降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療后疼痛VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療后疼痛VAS評分比較（分，±s）

組別研究組對照組n 48 48治療前7.21±1.33 6.97±1.25治療后3 d 3.21±0.94*△4.58±1.21*治療后7 d 1.03±0.33*△2.41±0.21*治療后14 d 0.31±0.11*△0.65±0.23*

2.3 兩組治療前后凝血功能指標比較 見表3。兩組治療前TT、PT、APTT、FIB和D-D比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的TT、PT、APTT均延長，FIB和D-D均降低，且研究組優于對照組，組內及組間差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后凝血功能指標比較（±s）

表3 兩組治療前后凝血功能指標比較（±s）

組別研究組（n=48）對照組（n=48）時間治療前治療后治療前治療后TT（s）13.01±1.21 14.59±1.41*△13.12±1.29 13.87±1.33*PT（s）10.93±0.55 12.72±0.79*△11.04±0.59 11.93±0.75*APTT（s）27.18±2.01 32.11±2.86*△27.43±2.12 30.02±2.59*FIB（g/L）4.15±1.02 2.11±0.53*△4.09±1.01 2.74±0.72*D-D（mg/L）7.27±2.01 0.32±0.11*△7.16±1.98 0.55±0.23*

2.4 兩組臨床癥狀消失時間及康復進程比較 見表4。研究組的腫脹消退時間、疼痛消失時間、血胸消失時間、住院時間及骨折愈合時間均較對照組縮短（P＜0.05）。

表4 兩組臨床癥狀消失時間及康復進程比較（d，±s）

表4 兩組臨床癥狀消失時間及康復進程比較（d，±s）

組別研究組對照組n 48 48腫脹消退時間7.21±2.01△8.79±3.21疼痛消失時間7.95±2.51△9.91±2.79血胸消失時間9.96±1.47△11.52±1.68住院時間12.96±1.69△15.31±2.44骨折愈合時間36.21±6.84△40.85±6.14

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。與對照組相比，研究組的整體療效更好，總有效率明顯提高（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.6 兩組并發癥及不良反應發生情況比較 兩組均無死亡病例，研究組3例肺部感染，2例肺不張，發生率為10.42%。對照組1例創口感染，5例肺部感染，2例肺不張，并發癥發生率為16.67%。研究組低于對照組，但組間差異無統計學意義（P=0.278）。兩組治療期間均未見藥物過敏、藥物相關性肝腎損傷等副反應。

3 討論

肋骨骨折伴血胸為骨科臨床常見、嚴重急癥，主要是由于肋骨骨折后斷骨周圍血管及組織受損，肺挫傷、肺泡出血、局部水腫及大量分泌物產生等引起[8]。一般認為，少量血氣胸能夠自行吸收，但中、大量者如不及時處理或治療效果不佳可導致低氧血癥、肺不張甚至呼吸窘迫綜合征，或因血胸感染并發胸膜炎等而引起嚴重后果[9]。因此，對肋骨骨折后血胸形成的治療，除固定骨折、重建胸壁穩定性外，重點應在促進胸腔內出血的吸收、腫脹消退、疼痛消除以及骨折愈合等方面，但單純手術及基礎的抗感染、止血等治療效果仍不甚理想。

中醫學認為，胸乃血之腑，肋骨骨折因外傷而累及胸部，致骨斷筋傷，經脈受損，勢必阻礙氣血運行，導致氣滯血瘀。血不循常道則溢于脈外，瘀積于肋下、胸中，并可致肺金受侮，可發為咳喘。又因肺臟嬌弱，且位于胸肋之下，骨折后因經脈受損、氣血瘀阻，不通則痛。氣血失調，致肺失之清肅，則氣道不通，氣機不暢，肺氣上升則發為咳喘。血行不暢則可發為水，水液不暢則形成凝痰。疼痛、咳喘等癥狀限制肢體活動，進一步導致肺失肅降之職，則淤血滯留。根據其臨床表現，認為肋骨骨折后血胸屬于“胸部內傷”的范疇，病機主要為血瘀胸中及氣機不暢。因此，治肺是治療本病的關鍵，宜取行氣活血、祛瘀止痛、肅肺疏肝之法[10]。復元活血湯譽有“傷科第一方”之稱，方用大黃、柴胡、當歸、桃仁、紅花、穿山甲、天花粉、蘇木等，有活血祛瘀及疏肝通絡之功，主治跌打損傷、瘀血阻滯、脅肋瘀腫及痛不可忍。但全方偏活血祛瘀，鑒于肋骨骨折后血胸形成的特殊性，本研究在復元活血湯原方基礎上進行加減，方中大黃蕩滌凝瘀敗血，可引淤血下行，推陳致新；柴胡疏肝理氣，可引藥歸肝，調暢氣機；兩藥配伍一升一降，協調作用，可攻散瘀滯氣血，共為君藥。桃仁與紅花活血祛瘀、通經止痛；穿山甲破瘀通絡、消腫潰癰、止痛；蘇木行氣破瘀、消腫止痛、活血通經；當歸活血養血，共為臣藥。瓜蔞根“續絕傷”，清熱生津、消腫排膿；加葶藶子瀉肺平喘、利水消腫；天花粉清熱生津、潤肺去燥、消腫排膿；延胡索行氣、活血、止痛；加杜仲與續斷補腎、續筋、接骨；骨碎補與補骨脂可活血續傷，補腎強骨；以上共為佐藥。甘草緩急止痛，調和諸藥。全方氣血同治，既活血又可止血；既逐瘀通經，又養血生新；既行氣活血，又防瘀積化熱，行氣與逐瘀相輔相成；并兼顧瀉肺平喘、消腫排膿、強壯筋骨，符合骨折修復及血胸消退過程的病理特點。現代藥理學研究表明，復元活血湯具有抗凝、抗血栓、改善微循環、改善血液流變學、抗炎、鎮痛等作用[11-13]。此外，本方中增加的杜仲、續斷、骨碎補與補骨脂等強筋壯骨類中藥均是促進骨折愈合的良藥[14]。

本研究結果顯示，兩組治療3、7、14 d后，血胸出血量均呈明顯降低趨勢，而研究組下降更為明顯；與此同時，研究組的疼痛VAS評分下降亦較對照組更為明顯（P＜0.05）。提示使用復元活血湯加減更有利于促進血胸消退，緩解疼痛癥狀。此外，研究組的平均腫脹消退時間、疼痛消失時間、血胸消失時間較對照組明顯縮短（P＜0.05）。研究組的平均住院時間較對照組明顯縮短，且骨折愈合時間較對照組縮短了4.64 d左右，提示復元活血湯的應用可促進肋骨骨折后血胸患者病情康復，縮短骨折愈合時間。分析其原因，可能是由于復元活血湯可抑制血小板聚集，改善微循環及血液流變狀況，并增加毛細血管的通透性，促進代謝產物的清除，更有利于血胸及水腫的吸收，還可促進受損軟組織修復及骨折的愈合，緩解疼痛[15]。盧立欣[16]研究顯示，復元活血湯可增強股骨骨折大鼠血清中生長激素水平，提高骨痂組織中生長激素受體表達量，從而減緩骨降解速度，促進骨折愈合。陳旭東等[17]研究顯示，在骨折患者中應用復元活血湯加減方能夠減少炎癥應激反應，促進骨折愈合并減輕疼痛，與本研究結論相符。整體療效評價顯示，研究組的總有效率較對照組提升明顯（P＜0.05），證實復元活血湯加減方的應用更有利于控制病情，提高臨床療效。

臨床研究表明，骨科患者傷后常處于不同程度的血液高凝狀態，具有一定的血栓形成風險，肋骨骨折后血胸形成患者尤甚[18]。本研究中，兩組治療后PT、TT和APTT均有明顯延長趨勢，FIB和D-D均有明顯下降趨勢，而研究組的改善較對照組更為顯著（P＜0.05）。彭博文等[19]研究顯示，復元活血湯可減輕胸腰椎骨折患者術后炎癥反應，改善凝血功能狀態，促進術后疼痛的緩解；朱鵬飛等[20]對肋骨骨折合并血胸患者采用復元活血湯化裁制劑復方傷痛膠囊治療，獲得了與本研究相似的研究結論。由此可見，對肋骨骨折后血胸形成患者應用復元活血湯加減方治療能夠可在正常范圍內延長凝血酶時間，降低全身血液高凝狀態，減緩積血凝固時間，更有利于血胸的吸收。并發癥方面，兩組間雖無顯著性差異，但研究組仍有下降趨勢，且兩組間不良反應未見明顯差異，再次證實了其有效性及安全性。

綜上所述，復元活血湯加減治療肋骨骨折后血胸形成療效顯著，能夠提高治療效果，促進水腫及疼痛等臨床癥狀緩解，改善凝血功能，促進血胸消退，且安全性良好，值得臨床推廣。