“補腎安志方”治療以“夜寐早寤”為主癥的老年不寐臨床研究

孫潔，郝振華，張星平，梁政亭，郭震兵，夏拉夫，魏璞

(1.新疆烏魯木齊市中醫醫院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫科大學附屬中醫醫院，新疆 烏魯木齊 830000；3.新疆醫科大學，新疆 烏魯木齊 830011)

“補腎安志方”是全國第六批、第七批名老中醫藥繼承工作指導老師張星平教授針對“志不安腎型不寐”的治療之方。新疆烏魯木齊市中醫醫院老年病科老年不寐患者諸多，多以“夜寐早寤”為主癥，運用張氏“補腎安志方”加減治療，療效頗佳；為此設計“補腎安志方”治療“志不安腎型不寐”療效觀察試驗，現將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本項目研究對象均來自新疆烏魯木齊市中醫醫院老年病科住院部及門診部中醫診斷為老年不寐的患者，共60例，按隨機數字表法分為中藥組和西藥組，每組30例。其中男性19例，女性41例。兩組基線資料比較，年齡、性別、匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)比較，P>0.05，差異均無統計學意義，見表1。

表1 兩組睡眠障礙患者基線資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫不寐診斷標準

參照中華中醫藥學會發布的《中醫內科常見病診治指南·中醫病證部分》不寐診斷標準[1]制定：入睡困難，或睡而易醒，醒后不能再睡，或早醒，或夢多、或思維煩亂而影響睡眠等；連續4周以上；常伴有多夢、心煩、頭昏頭痛、心悸健忘、神疲乏力等癥狀，且影響日間正常功能；無妨礙睡眠的其他器質性病變和誘因。

1.2.2 西醫失眠(睡眠障礙)病診斷標準

參照中國睡眠研究會組織編寫的《中國失眠癥診斷和治療指南》[2]慢性失眠癥的診斷標準。

①主訴(至少1項)：入睡困難、睡眠維持困難、易醒多夢、早醒、睡眠質量很低等、適宜睡眠時間不肯上床、沒有看護難以入睡等；②日間癥狀(至少1項)：疲倦、易怒、工作/學習/社交能力下降，對睡眠數量、質量不滿引起顯著苦惱等；③上述癥狀每周至少發生3次、或3次以上；④上述癥狀持續時間≥3個月；⑤排除軀體疾病或精神障礙等導致的繼發性失眠。

1.2.3 中醫不寐五神分型標準

參照文獻[3]。入寐唯艱(入睡困難)為主訴—心神不入于舍—病位在心；夢擾紛紜(入睡夢多)為主訴—肝魂不入于舍—病位在肝；思慮紛紜(睡前思緒煩擾)為主訴—脾意不入于舍—病位在脾；輕淺易寤(聞聲則醒)為主訴—肺魄不入于舍—病位在肺。夜寐早寤(以早醒為主)為主訴—腎志不入于舍—病位在腎。

不寐病人臨床癥狀表現多呈復雜性，往往既有夜寐早寤，又見輕淺易寤或夢擾紛紜等，分型標準的確定以主訴癥狀為主。

1.3 納入標準

①必須同時符合以上所列中醫不寐診斷標準、西醫慢性失眠癥診斷標準、且符合以夜寐早寤(早醒)為主訴的年齡在60歲以上(包括60歲)；②匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)評分>8分[4]；③服用催眠類或對睡眠結構有影響藥物者停藥1周以上；④知情同意參加本試驗并簽訂書面知情同意書者。

1.4 排除標準

①對自身睡眠癥狀敘述不清者；②長期夜班工作或個人作息時間不規律者；③伴有心、腦、腎、肝等嚴重疾病患者；④病歷記錄不全者；⑤在觀測過程中因軀體疾病或自己要求中止觀測者。

2 研究方法

2.1 用藥方案

中藥組采用“補腎安志方(熟地黃15 g，山茱萸20 g，山藥15 g，枸杞子12 g，菟絲子12 g，胡核肉10 g，五味子6 g，牛膝15 g，炙遠志12 g)”，臨床加減，偏陽虛加鹿角膠、肉蓯蓉、仙茅；偏陰虛加龜板膠、地骨皮、知母。水煎至400 mL，早晚飯后各溫服200 mL。

西藥組參照《2002年中藥新藥臨床研究指導原則》采用鎮靜安眠藥物，艾司唑侖片1 mg，每晚睡前口服1 mg。

療程8周，療程結束停藥4周繼續隨訪觀察療效。

2.2 觀察指標

療效指標：觀察基線，第4周、第8周、停藥4周后匹茲堡睡眠質量指數量表指數。

安全指標：安全性評定包括常規不良反應以及生命體征兩方面內容。基線、第4周、第8周、第12周記錄各組患者的不良反應。

2.3 療效評價標準

采用匹茲堡睡眠質量量表(PSQI)，按照尼莫地平法計算評分減少率來評價療效。

評分減少率=(療前評分-療后評分)/療前評分×100%。治愈：評分減少率≥75%；顯效：評分減少率≥50%；有效：評分減少率≥30%為好轉；無效：評分減少率<30%。

3 結果

3.1 兩組患者治療前后PSQI組內比較

中藥組在治療第4周、第8周、停藥4周與基線比較，P值分別為0.001、0.000、0.000，差異均有統計學意義。西藥組在治療第4周、第8周與基線比較，P值分別為0.003、0.000，差異均有統計學意義；停藥4周與基線比較，P=0.094，差異無統計學差異，見表2。

表2 兩組睡眠障礙患者治療前后PSQI組內比較

3.2 兩組患者治療前后PSQI組間比較

中藥組與西藥組患者治療前后PSQI組間比較，治療前、治療后4周組間比較，P值分別為0.416、0.346，無統計學意義；治療后8周組間比較P值為0.026，有統計學意義；停藥4周后兩組患者的PSQI組間比較，P=0.000，有統計學意義，見表3。

表3 兩組睡眠障礙患者治療前后PSQI組間比較

3.3 兩組患者停藥后4周PSQI療效評價

兩組患者停藥后4周PSQI整體療效評價比較，P=0.013，差異有統計學意義；兩組患者顯效率比較，P=0.01，差異有統計學意義；兩組患者有效率比較，P=0.000，差異有統計學意義，見表4。

表4 兩組睡眠障礙患者停藥后4周PSQI療效評價

3.4 兩組患者治療第8周與停藥4周PSQI差值組間比較

兩組患者治療8周與停藥4周PSQI差值分別為(1.60±2.94)和(-6.70±5.29)，組間比較P=0.000，差異有統計學意義，見表5。

表5 兩組睡眠障礙患者治療第8周與治療后停藥4周PSQI差值組間比較

4 討論

中醫“不寐”病屬于睡眠障礙范疇，中醫將此病定義為“以經常性的不能獲得正常睡眠為特征的一種病證”[5]。不寐的病名早見于《難經·四十六難》中“臥而不寐”[6]；又見《內經》[7]“目不瞑”“不得眠”“不得臥”等。該病是中醫藥治療的優勢病種之一。查閱近10年文獻[8-12]可知，中醫藥治療該病有效率大多在85%以上，顯示出可喜的前景；然而因為中醫藥治療依賴辨證，而辨證又因為采用的辨證方法不盡相同、辨證中又因為個性化差異而切入角度的不同，導致中醫對不寐病的證型分類不盡相同，如張聿青將本病分為9型，顏德馨將本病分為4型，孫巧云將本病分為6型等[13]，使后學者較難重復前人較高的臨床療效，為此，很有必要探尋一個既簡潔實用、方便客觀，又能發揚、突出中醫理論的中醫不寐分型方法。我們團隊經多年研究發現不寐病因其自身特點而存在以下2個特征[14]，第一，不寐病無論癥狀表現多么復雜，其表現一定是以下5類癥狀或者5類癥狀的不同排列組合；第二，以下5類癥狀分別呈現出依據單一癥狀即可確立五臟病位的病位診斷特點；這5類癥狀分別是：①入寐唯艱(入睡困難、睡眠潛伏期延長類)；②夢擾紛紜(夢多、夢境類)；③思慮紛紜(睡前思緒繁擾類)；④輕淺易寤(聞聲則醒類)；⑤夜寐早寤(早醒類)，這5類癥狀病機分別與神、魂、意、魄、志五神不安于心、肝、脾、肺、腎五臟相關，故依次可確立其五臟病位為心、肝、脾、肺、腎。我們[3]將此依據單一癥狀確立五臟病位的方法稱為“中醫不寐五神分型法”。

前期研究發現了腎不藏志不寐的單一主癥是夜寐早寤，明確了腎不藏志不寐的核心病機是腎志不安于舍，分析其常見病因為腎臟虛損，提出其治療當以補益腎臟、安神定志為法；同時指出腎不藏志不寐病人多見于老年人、有熬夜史及房勞腎虛之人；這對臨床頗有意義，值得重視[15]。本課題依據此法對不寐患者進行分型，納入患者，運用中藥湯劑進行治療，驗證“補腎安志方”治療老年不寐患者“夜寐早寤”型的臨床有效性，并通過臨床驗證再一次證實“中醫不寐五神分型法”分型簡潔實用、客觀明確、易于操作。該分型法因為較為清晰的五臟五神相關關系，對中醫不寐五神研究也顯示出較好的、新的理論研究切入點[16]。

本研究顯示中藥組治療第4周、第8周、停藥4周與基線比較存在差異性，提示中藥組患者治療第4周、第8周、停藥4周較治療前睡眠質量均有好轉；究其原因，本研究納入病例為腎不藏志型不寐，該證型不寐的病機多為腎虛不藏、志不安腎[3]，因“腎主虛、無實也”[17]，故腎虛之治無非陰虛、陽虛，而“補腎安志方”恰為腎虛通治之方。“補腎安志方”中熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子、菟絲子、胡核肉，大補腎精、補精益氣、填髓而益腦；五味子斂氣固精，牛膝引藥下行入腎，二藥相合，補精斂氣專入腎精；遠志一味，最能強志，安志，合全方補腎填精，斂氣安志。其偏陽虛甚者，可加鹿角膠、肉蓯蓉、仙茅，補腎壯火、益精氣、補虛勞；偏陰虛甚者，可加龜板膠以益精血、填腎陰；地骨皮、知母滋腎陰、退虛熱；全方以補益腎臟為基礎，輔以安神定志，此方不僅能改善睡眠時間和質量，還能改善“夜寐早寤”老年不寐患者陰虛證或陽虛證的素疾，標本兼治。

本研究顯示西藥組治療第4周、第8周與基線比較存在差異性，提示西藥組患者治療第4周、第8周較治療前睡眠質量均有好轉，西藥組停藥4周與基線比較無差異，提示西藥組在停藥4周后睡眠質量出現反復，西藥組選用傳統鎮靜安眠藥——艾司唑侖在治療時有部分患者停藥后出現反跳性失眠或戒斷癥狀。說明“腎不藏志”不寐證型選用“補腎安志方”治療后，入睡潛伏期時間逐漸縮短，睡眠時間逐漸延長，患者自覺睡眠質量提高，療效確切且停藥后未見反跳性失眠及其他不良反應。

綜上，以“夜寐早寤”為主癥的老年不寐證型依據單一主癥確立病位(中醫不寐五神分型)診斷方便、客觀，不寐疾病中醫診斷及評價的可重復性、可操作性有望得以進一步提高；因為不寐疾病及“腎不藏志”不寐證型的特殊性，選用“補腎安志方”治療“腎不藏志”型不寐取得了較好的療效，值得進一步研究。