癥狀群：中西醫結合的交匯點

冉清智，計辰洋，翟偉航，王柳青，邵樂萱，張曉倩

(1.山西中醫藥大學，山西 太原 030002；2．江西中醫藥大學科技學院，江西 南昌 330004；3.中國中醫科學院針灸研究所，北京 100700；4．中國中醫科學院中國醫史文獻研究所，北京 100700；5.中國中醫科學院信息研究所，北京 100700；6．北京市中西醫結合醫院，北京 100085)

現代醫學對疾病的關注在實體器官和生理病理指標的干預上。醫學的價值不僅是治療疾病，關注實體器官的病理改變，還涉及到對患者情緒和癥狀的干預。以腫瘤疾病為例，除了常規的手術切除外，對患者疼痛癥狀的關注也是一種治療，也應該貫穿腫瘤治療的始終。現代醫學雖然在一定程度上解決了實體器官的病變問題，但卻忽略了對癥狀的觀察和干預。在這一背景下，癥狀群(symptom cluster)的概念應運而生，它彌補了現代醫學在干預癥狀上的不足，主要應用在腫瘤和精神類疾病上。因腫瘤術后的疼痛沒有更好的治療方法，以緩解癥狀為主，而精神類疾病主要是通過對癥狀進行干預，以提高患者的生活質量。

癥狀群的概念由美國學者多德創立于2001年，是指3個或3個以上癥狀同時發生，且癥狀之間相互關聯，具有或不具有相同的病原學機制的癥狀集群[1]。2005年，該學者所在的團隊對此概念進行了更新，提出癥狀群由2個或2個以上相互關聯的癥狀同時發生，并組成穩定的，且獨立于其他癥狀群[2]。2017年，美國癌癥和護理專家的共識[3]提出，癥狀群的定義應該從患者主觀癥狀、癥狀持續的時間以及與癥狀相關的基本分子機制等角度闡發。其中的時間維度可加入癥狀群隨時間的動態演變過程，基本分子機制研究可證明癥狀間的特定相互作用關系。三者的有機結合為更有針對性地提供干預措施奠定基礎。因此，現代醫學關于癥狀群的概念有以下3個特點：①是患者的主觀感受，至少由2個癥狀組成；②癥狀群內的癥狀間具有相關性和穩定性；③各癥狀群之間相互獨立。因此癥狀強調的是主觀感受，是病人的主訴，無序且不連貫；癥狀群是在主觀癥狀的基礎上，運用數理統計方法，進一步形成的穩定獨立的集群，并共享相同的基礎病原學機制和共同的結局，具體區別[1]見表1。

表1 癥狀與癥狀群的特征區別

癥狀群目前應用范圍主要集中在腫瘤、癌癥和心理疾病上[4]，運用的主要研究方法以驗證性研究(驗證特定癥狀群內癥狀與疾病的相關性)和探索性研究(探索癥狀群的種類和數量)為主，同時運用一些如聚類分析、主成分分析的統計學方法以分析其核心癥狀[5]。如張華等[6]對胃癌患者癥狀群及其生活質量的相關性進行研究，運用主成分分析等方法對胃癌患者的癥狀經歷(癥狀的發生頻率及嚴重程度、癥狀之間的相關性、癥狀對生活質量及機體功能狀態的影響)進行統計分析，認為胃腸道相關癥狀群包括惡心、嘔吐、納差、口干、氣短、健忘、嗜睡、麻木等癥狀，各癥狀群與患者生活質量呈顯著負相關，癥狀群得分越高，生活質量總分越低，表明癥狀群影響患者的生活質量，若癥狀無法緩解，將對患者的預后產生一系列負面影響。

此外，也有針對COPD、癡呆、慢性腎病、心力衰竭等慢性疾病的癥狀群研究。衣艷鳳等[7]對心力衰竭患者癥狀群與生活質量的相關性進行研究，認為心力衰竭患者的呼吸道癥狀群(平躺時呼吸困難、夜間憋悶、睡眠困難)、疲倦癥狀群(疲乏、口干、出汗、易困)和瘀血癥狀群(水腫、咳嗽、氣短)是生活質量的影響因素。醫護人員在評估患者癥狀時，應從癥狀群的角度出發，分析癥狀間的相互關系，進行針對性的干預。這些關于疾病癥狀群的研究在與中醫證候結合后，能對病機和證候的辨識有一定的指導意義，或能解決中醫證候中輕重程度量化不對等的問題[8]。

1 中醫學與現代醫學對癥狀的認識異同

中醫學歷來關注疾病的臨床表現，一直是以疾病的癥狀為診斷依據。中醫臨床在提取癥狀的基礎上，分析病機，確定證型，并開展治療。中醫學對癥狀的關注更全面，體現在較廣泛觀測的維度和較為全面的觀測數量。

1.1 觀測的維度

中醫學對癥狀的關注，不僅包括癥狀本身，而且對癥狀的描述更為精準，觀測的維度更廣，如以疼痛為例，中醫學不僅全面關注疼痛的性質、部位、持續的時間，而且也關注伴隨的癥狀以及和其他癥狀的鑒別。除了關注癥狀本身，還包括舌象、脈象等醫生的診察，這種診斷模式參考依據更加全面。

1.2 觀測的數量

中醫學對癥狀的觀測不僅維度較廣，在癥狀觀測的數量上也較為全面，仍以疼痛為例，中醫學對疼痛這一癥狀的關注十分精細，在疼痛的性質上，有脹痛、刺痛、竄痛、冷痛、灼痛、隱痛、酸痛；在疼痛的部位上，基本可囊括全身經絡所經過的部位和臟腑所在的部位，如頭痛、胸痛、脅痛、腹痛等。如以胸痛為例，不僅關注胸痛的位置，是在胸骨上方、胸前區，還關注胸痛的性質，是刺痛、悶痛，還是灼痛，同時也包括癥狀持續的時間，是3～5 min緩解，還是持續不解，甚至包括誘因或因勞累、緊張還是情緒刺激引發等等。

中醫學在全面關注癥狀和其他診斷要素的同時，在臨床診療疾病上往往強調“抓主證”和“辨證論治”，這里的證是指“證候”。證候是在癥狀基礎上的延伸，是在中醫師根據癥狀和舌脈等臨床表征上的提煉，因此是宏觀的、概括性的。盡管證候的定義是概括疾病發展的過程，反映疾病發生和演變過程中某階段的本質，但證候是根據癥狀等要素上提煉而成的，證候的客觀化表達存在著一定的模糊性，臨床上往往因為醫生經驗的不同，辨證也有所差異，科研中也因遵循辨證標準的不同而出現不同的結果。最重要的是，證候是模糊的、不清晰的[9]，中醫臨床辨證尚無法做到精確指導臨床實踐。而現代醫學的優勢則是更重視實體器官，更重視機體層面的不適和病理改變，因此，癥狀群的表達更具體，是客觀的、易于量化和標準化的。現代醫學在關注更為具體和量化的診療手段時，也往往忽視整體。因此中醫證候關注癥狀全面、系統、具體的優勢或能夠彌補現代醫學之不足，而癥狀群概念的引入亦能夠為中醫臨床診療提供量化和客觀化的標準，精確地指導臨床診療，因此二者可相互啟發，是中西醫結合新的交匯點。

癥狀是證候的依托和具體表現，是研究證候的一個切入點[10]。對于癥狀群深入的研究有助于提高辨證的準確性，其目的是能夠使證候的研究下沉一級，由既往關注證候到關注癥狀群，可提高診斷的精確度，有助于明確臨床干預方案。因此，癥狀群能對中醫臨床癥狀和體征的辨識、證候的辨識、臨床治療提供有益的思路。

2 啟發癥狀和體征的辨識

相關研究表明[11]，一個轉移性骨痛的腫瘤患者可能報告疼痛導致睡眠中斷，睡眠中斷和疲勞導致疼痛和抑郁。多個癥狀并存會造成癥狀持續不緩解的惡性循環。對于轉移性骨痛腫瘤患者而言，失眠、疲勞、抑郁、疼痛就是其核心癥狀群，那么這對中醫臨床癥狀和體征的辨識有何借鑒思路呢？

癥狀群主要由患者的主觀癥狀組成，但臨床治療僅僅依靠患者的主觀癥狀是不夠的，因此我們引入癥狀群的概念需要與中醫四診后的舌象、脈象等體征相結合。癥狀群能夠優化中醫臨床關于癥狀的辨識，使癥狀的辨識更精準，但中醫臨床不僅關注癥狀，還有體征、舌脈等，這些客觀體征遠超過癥狀群的概念。因此在二者互相啟發后，一方面我們可以運用統計學方法對疾病的臨床表現進行因子分析或聚類分析，精確判斷出其高頻核心癥狀，得到的是更為精準的癥狀群，并對其證候進行分析。如王階等[12]對冠心病心絞痛證候要素提取，運用復雜系統熵聚堆方法對78個癥狀聚堆分類，得到關系密切的1組癥狀群為“胸痛、胸悶、氣短、心悸”，是冠心病心絞痛的特征性癥狀。

而另一方面，既然是集群，針對一個癥狀群而言，存在多個癥狀和體征，癥狀群內部癥狀之間有穩定的關聯性，借助癥狀群穩定的關聯性，能夠實現對疾病的精確診斷。因此如果能夠精確地判斷核心癥狀和體征，識別癥狀群，則有助于明確把握疾病的臨床客觀體征，從而提高辨證的精準度。近期有相關研究[13]對COPD急性加重期各證候癥狀間關聯模式進行研究，對各證候的癥狀進行關聯規則分析，提取高頻癥狀，組成證候的癥狀群，并構建關聯模式，這種探索不僅對COPD的診斷很有意義，而且也為癥狀群在證候診斷中的權重研究提供思路。需要強調的是，在整合癥狀群和證候的優勢后，癥狀群則不僅局限于癥狀，可以是癥狀、體征、舌脈，這樣能夠實現對疾病全面、精準、系統的診斷。

3 促進證候的精準辨識

癥狀群能夠簡化證候的組成要素，并提升證候診斷的精確性[14]。證候是疾病過程中一定階段的病位、病因、病性、病勢及機體抗病能力的強弱等本質有機聯系的反應狀態，表現為臨床可被觀察到的癥狀、體征。中醫證候內部是一個復雜的巨系統，如果將關注點放在證候中的高頻癥狀組成的集群，那么可以簡化證候的組成要素，同時提升證診斷的精確性和治療的針對性。

目前，證候的研究存在術語表達不規范、輕重程度量化不對等的問題。因此借助癥狀群的研究把證候的研究目標下移到對癥狀群的關注，有兩個優勢,①關注穩定有序的癥狀群能夠分解證候的模糊性，提升診斷的精確性；②優化證候的癥狀組成結構，使證候的癥狀群符合內在邏輯，易于量化，便于表達。以痰瘀互結證為例，在臨床診斷時，還需要辨病，可能是高血壓、冠心病，也可能是外科損傷后的瘀血等疾病。在癥狀群概念的引入后，關注點放在疾病癥狀上，直接從疾病的臨床癥狀和體征入手，通過辨識高血壓、冠心病的癥狀群，判斷疾病的病變本質，進一步明確病因病機、治則治法。這樣就能夠越過復雜的證候，提高疾病診斷的精準度。因此癥狀群能夠優化證候的組成結構，將關注重點轉移到癥狀中來，其根本目的是提高臨床療效。以癥狀群為抓手，推動中醫證候的研究，將有助于明確證候的未來發展方向和定位。

4 為臨床治療提供思路

癥狀群的應用主要集中在護理學領域，以非藥物干預為主[15]。而中醫臨床治療疾病以藥物為主，那么在臨床治療上二者可互相啟發。癥狀群的非藥物干預方式能為中醫臨床提供積極的干預手段，而中醫臨床治療疾病的模式也可以借用癥狀群的概念進行優化重構。

目前癥狀群是以非藥物干預方法為主，主要有心理教育干預、認知行為干預、運動干預三種方法[16]。心理教育干預與認知行為療法主要是通過改變思維來調整認知，達到消除不良情緒和行為的心理治療方法。而運動干預作為形式多樣且高度個性化的方法逐漸受到青睞，中醫在此可以提供思路，尤其是以五禽戲、八段錦、易筋經為主的中醫導引養生功法在諸多老年疾病、慢性病中的干預療效較好。此外，還有一類替代補充療法，如針灸療法、音樂療法、穴位按摩等，盡管現代醫學認為針灸屬于替代療法，但針灸療法是能夠體現中醫藥原創思維優勢的重要抓手，因為對癥狀的干預以患者的主觀感受為準，而針灸鎮痛療效顯著，可有效緩解疼痛，在這一點上，是中醫藥學區別于西方醫學，凸顯治療優勢的核心關鍵。

除了非藥物干預之外，可以探索的模式是“診斷疾病-分析核心癥狀群-用藥”的藥物干預思路。借助癥狀群的概念，可以設計出一種適應于中醫臨床診療的模式。我們或許能夠建立一種“核心癥狀集群-核心病機-核心藥物”的臨床思維。比如針對痹證，《素問·痹論》載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。我們先確定其癥狀群是游走性疼痛、疼痛加劇、疼痛固定。并確定其基本病機是風、寒、濕，而核心用藥則圍繞祛風通絡、除濕通絡、溫陽通絡的三個治療思路。而用藥也可以仿照癥狀群的模式，以藥物的相須為用組成藥對，以附子、桂枝溫陽通絡；秦艽、防風祛風通絡；薏苡仁、五加皮祛濕通絡，見圖1。這種藥物組成的方式或能突破方證對應的模式，重構中醫臨床診療思維中的“元理論”。

5 結語

總的來說，癥狀群的概念引入，能夠成為中西醫結合新的交匯點。在癥狀和體征的辨識、證候的優化、臨床干預上提供有益的思路和借鑒。能夠為中醫證候的客觀化和可視化提供借鑒[17]，并提高證候的辨識能力和應用范圍，解決證候的異質性等問題；能夠在中醫臨床干預上融合現代醫學的思維方式，提供有益的思路和疾病解決方案。