多灶性甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理特征及二代測序結(jié)果分析

趙醒，劉莎莎，趙楊，陳大為，崔哲慧，辛立博，宋艷敏，張剛

(1.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院病理科,河北 承德 067000 ；2.承德縣中醫(yī)院,河北 承德 067000 ；3.保定市第一中心醫(yī)院普外Ⅳ科,河北 保定 071000）

0 引言

甲狀腺癌是臨床工作中常見的內(nèi)分泌腫瘤，包括甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌、低分化癌、未分化癌以及其他少見亞型。近年來由于體檢的普及和超聲技術、術前穿刺細胞學技術的提高，甲狀腺癌的發(fā)病率和檢出率呈現(xiàn)出升高趨勢。乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的組織學亞型，大部分病人預后較好，生存時間長，但仍有一部分病人出現(xiàn)復發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至多發(fā)遠處血行轉(zhuǎn)移，而且一部分病人在診斷初期即發(fā)現(xiàn)雙灶甚至多灶發(fā)生，關于多灶性甲狀腺乳頭狀癌的組織學發(fā)生，是獨立起源還是原發(fā)病灶在甲狀腺內(nèi)播散而來仍存在爭議[1]，但許多臨床分析證實，多灶性是甲狀腺癌的重要臨床特征，可能是影響甲狀腺癌預后的獨立因素，應該加強對多灶性甲狀腺癌的術后管理[2]。但關于甲狀腺乳頭狀癌的多灶性研究較少，且病例數(shù)較少，證據(jù)不足，亟待更多數(shù)據(jù)的積累。目前，二代測序技術已經(jīng)廣泛應用于各種腫瘤，為個體化精準治療提供了有力保障，但在甲狀腺癌中應用較少。基于以上原因，本課題收集248例甲狀腺乳頭狀癌數(shù)據(jù)信息，分析多灶性甲狀腺乳頭狀癌與病人年齡、性別及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關系，并收集9例甲狀腺乳頭狀癌組織及相關臨床病理信息，利用邁基諾的捕獲二代測序技術，檢測其基因突變情況，旨在為多灶性甲狀腺乳頭狀癌的臨床治療方案提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院病理科2018年1月至2018年8月的甲狀腺乳頭狀癌患者病理資料共248例，其中男性39例，占15.72%,女性209例，占84.28%。248例病人中，最小年齡22 歲，最大年齡71 歲，平均（47.36±9.69）歲。248例病人均行頸部淋巴結(jié)清掃術，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性67例，陰性181例。按照病灶發(fā)生的位置和數(shù)量，將248例甲狀腺乳頭狀癌病人分為單灶組（175例，70.56%），單側(cè)多灶組（20例，8.06%），和雙側(cè)多灶組（53例，21.37%）。

收集保定市第一中心醫(yī)院9例甲狀腺乳頭狀癌組織及相關臨床病理信息，以外周血為對照，利用邁基諾的捕獲二代測序技術，每例病人分別檢測33 個腫瘤相關基因。

1.2 方法

1.2.1 甲狀腺標本均由4%中性甲醛液規(guī)范固定，常規(guī)脫水、透明、石蠟包埋、以3-5um 厚度切片，烤片，進行HE 染色。HE 切片由低年資醫(yī)師和高年資醫(yī)師同時閱片，必要時進行免疫組化檢測明確。應用SPSS 18.0 進行統(tǒng)計，分析甲狀腺癌病例多灶性與患者性別、年齡、頸清掃淋巴結(jié)陽性率的關系，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

1.2.2 捕獲二代測序技術檢測內(nèi)容包括：單堿基變異（SNV），拷貝數(shù)變異（CNV），插入缺失（InDel），基因重排（Rearrangement），并結(jié)合檢測結(jié)果分析病人臨床病理資料。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件包進行分析，采用單向方差分析和χ2檢驗，計量資料均用（±s）表示，以t 檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺乳頭狀癌的多灶性與臨床病理特征的相關性分析

2.1.1 甲狀腺乳頭狀癌的多灶性與年齡的相關性分析

248例甲狀腺乳頭狀癌患者中，平均（47.36±9.69）歲。 其 中≥45 歲166例（66.93%），＜45 歲82例（33.07%）。175例單灶組患者，平均（46.82±10.12）歲。20例單側(cè)多灶組，平均（46.40±7.61）歲。53例雙側(cè)多灶組,平均（49.49±9.69）歲，較單灶組及單側(cè)多灶組相比，雙側(cè)多灶組年齡稍高，但經(jīng)過SPSS 統(tǒng)計學檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.193）。

2.1.2 甲狀腺乳頭狀癌的多灶性與患者性別的相關性分析

248例甲狀腺乳頭狀癌患者中，男性39例，占15.72%,女性209例，占84.28%。175例單灶患者中，男性30例（17.14%），女性145例（82.86%）；20例 單 側(cè) 多 灶 患 者 中，男 性4例（20.00%），女性16例（80.00%）；53例雙側(cè)多灶患者中，男性5例（9.43%），女 性48例（90.57%）。 經(jīng) 統(tǒng) 計 學分析，腫瘤的多灶性與患者性別差異無統(tǒng)計學意義（P=0.346）。

2.1.3 甲狀腺乳頭狀癌的多灶性與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關性分析

248例甲狀腺乳頭狀癌患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性67例，陰性181例。175例單灶患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性36例（20.57%），陰性139例（79.43%），20例單側(cè)多灶患者中，陽性5例（25.00%），陰性15例（75.00%），53例雙側(cè)多灶患者中，陽性26例（40.57%），陰性27例（50.94%）。經(jīng)統(tǒng)計學分析，腫瘤的多灶性與患者淋巴結(jié)陽性率相關，較單灶組及單側(cè)多灶組相比，雙側(cè)多灶組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.043）。

2.2 甲狀腺乳頭狀癌的二代測序結(jié)果分析

收集9例甲狀腺乳頭狀癌的蠟塊標本，以外周血為對照，利用邁基諾的捕獲二代測序技術，對33 個腫瘤相關基因進行檢測（表1），9例標本中，有2例未檢測到突變，其余7例均檢測到BRAF 突變，1例為V600K 位點突變，其余均為V600E 位點突變（表2）。

表1 33 個甲狀腺乳頭狀癌相關的腫瘤驅(qū)動基因

表2 9例甲狀腺乳頭狀癌二代測序結(jié)果分析

續(xù)表2

3 討論

近年來，我國甲狀腺癌的發(fā)病率呈增高趨勢。乳頭狀癌是甲狀腺癌常見的組織學類型，其在甲狀腺惡性腫瘤中的比例高達80%-85%[3]。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)18%-87%乳頭狀癌病例為多灶性發(fā)生[4]，多灶的腫瘤可以位于同一側(cè)腺葉中，也可以位于不同側(cè)的腺葉中。多灶性腫瘤的直徑不等，包括微小癌（<1cm），和乳頭狀癌（≥1cm）。目前，對于多灶性乳頭狀癌的臨床病理特征研究缺乏細致性，相關報道也較少，手術方式和術后治療方案也存在爭議，大多數(shù)學者認為，多灶性與腫瘤預后差相關。雖然乳頭狀癌被認為預后較好，但多灶性癌遠期死亡率仍然較高[5]。本研究通過回顧性分析我院248例甲狀腺乳頭狀癌多灶性的臨床病理特征，分析多灶性這一病理特征對于預后的影響，為多灶性甲狀腺乳頭狀癌的治療提供新的思路。

關于多灶性甲狀腺癌的起源大致可分為兩種假說，即“單克隆起源”和“異時獨立起源”，一部分學者認為，Iida 等[6]通過對多灶性甲狀腺癌的連續(xù)切片觀察發(fā)現(xiàn)，甲狀腺組織內(nèi)存在豐富的淋巴管，腫瘤的原發(fā)灶可能通過這些淋巴管進行轉(zhuǎn)移和遷徙，最終形成新的癌灶。根據(jù)這一理論，我們推斷在多灶性甲狀腺惡性腫瘤中，應存在一個較大的病灶為原發(fā)灶，其他病灶相對較小。但并不是所有病例都如此，有些多灶性腫瘤均為微小病灶，很難區(qū)分原發(fā)灶，因此另一部分學者提出獨立起源學說[7]，針對這兩種學說，可能需要進一步分子檢測層面進行證實。

關于多灶性甲狀腺乳頭狀癌與預后的相關性，也有一些研究。吳聰[8]等通過對458例甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）的回顧性分析顯示，多灶 PTMC 較單灶 PTMC 侵襲性更強，更易發(fā)生包膜侵犯及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。郭娜娜[9]等將368例乳頭狀癌病例分為多灶組和單灶組，通過分析發(fā)現(xiàn)，多灶病例多見于男性，頸部淋巴結(jié)的陽性率較高，且較容易發(fā)生腺葉外侵犯，提示多灶性病變具有更高的侵襲性。康樂平[10]等回顧性分析了100例多灶性甲狀腺癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)其復發(fā)率為17.0%，年齡≥60 歲、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性、遠處轉(zhuǎn)移、高臨床分期、包膜外侵犯、未行頸部淋巴結(jié)清掃等因素為復發(fā)高位因素，建議對存在多灶性的甲狀腺癌病例行甲狀腺次全切或全切術加淋巴結(jié)清掃術，有望降低手術復發(fā)風險。本研究顯示，腫瘤的多灶性與患者年齡、性別無統(tǒng)計學意義，但較單灶組及單側(cè)多灶組相比，雙側(cè)多灶組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，有統(tǒng)計學意義，與上述研究結(jié)果一致。

但本組研究病例數(shù)有限，且隨訪信息不完整，有待于深入研究。

隨著二代測序技術廣泛應用于臨床，越來越多的腫瘤相關基因被發(fā)現(xiàn)。二代測序技術能夠一次性對多個靶基因進行檢測，所需標本量小，敏感性高，耗時短等優(yōu)點，具有明顯的臨床應用優(yōu)勢。BRAF 基因首次在尤文肉瘤被發(fā)現(xiàn)[11]，其編碼產(chǎn)物在細胞增殖和凋亡過程中發(fā)揮重要作用。目前發(fā)現(xiàn)的BRAF 基因突變類型有許多種，BRAFV600E可能與其發(fā)生關系最為密切，其檢出率高達87%[12]。本研究9例標本中，有2例未檢測到突變，其余7例均檢測到BRAF 突變，1例為V600K 位點突變，其余均為V600E 位點突變。

總之，多灶性甲狀腺乳頭狀癌較單灶相比具有較高的侵襲性，必要時建議行甲狀腺全切術和預防性頸部淋巴結(jié)清掃術，并注意清掃范圍，同時應進一步增加樣本量進行觀察分析。多灶性有可能作為甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要預測指標。