我國(guó)臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)現(xiàn)狀文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析*

羅 平，張贊玲，龔志成，劉 韶△

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院藥學(xué)部，湖南 長(zhǎng)沙 410008； 2.湖南省臨床藥學(xué)研究中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

自1989年原華西醫(yī)學(xué)院率先在全國(guó)開(kāi)設(shè)臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)以來(lái)，關(guān)于臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的定位、課程設(shè)置、帶教師資、畢業(yè)實(shí)習(xí)、學(xué)制等改革的討論不絕于耳。隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，臨床藥學(xué)的發(fā)展迎來(lái)了前所未有的契機(jī)，臨床藥師越來(lái)越受到國(guó)家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視。臨床藥師的工作重點(diǎn)已從以藥品為中心轉(zhuǎn)向以患者為中心，臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的課程設(shè)置也從偏重化學(xué)類(lèi)課程轉(zhuǎn)為偏重醫(yī)學(xué)類(lèi)課程，畢業(yè)實(shí)習(xí)從側(cè)重在藥學(xué)部門(mén)內(nèi)的實(shí)踐轉(zhuǎn)為更注重在臨床科室的藥學(xué)實(shí)踐［1］。臨床藥師的職責(zé)包括深入臨床、幫助臨床合理用藥，利用血藥濃度監(jiān)測(cè)、藥物代謝基因型檢測(cè)等技術(shù)協(xié)助制訂個(gè)體化用藥方案，監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)，處方/醫(yī)囑審核及對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，這要求臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的準(zhǔn)臨床藥師在學(xué)習(xí)階段更多地接觸臨床，了解臨床的真正需求，培養(yǎng)解決臨床用藥實(shí)際問(wèn)題的能力，故臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)本科的畢業(yè)實(shí)習(xí)顯得尤為重要。《臨床藥學(xué)本科專(zhuān)業(yè)教學(xué)質(zhì)量國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）》［2］建議，臨床藥學(xué)本科專(zhuān)業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)的醫(yī)院實(shí)習(xí)由藥學(xué)部門(mén)實(shí)習(xí)和臨床科室實(shí)習(xí)兩部分組成，實(shí)習(xí)時(shí)間不短于42周，其中臨床實(shí)習(xí)時(shí)間不短于32 周，應(yīng)涵蓋3 個(gè)及以上臨床科室，由臨床藥師和臨床醫(yī)師共同組成帶教組進(jìn)行帶教。本研究中查閱臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)帶教模式和考核模式相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行回顧性分析，以期了解目前我國(guó)臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)帶教的情況及考核方式，為建立和實(shí)施規(guī)范化臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)帶教模式提供思路。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源

計(jì)算機(jī)檢索維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、PubMed 及Web of Science，以“（臨床藥學(xué)OR 臨床藥師）AND 實(shí)習(xí)”及“（China OR Chinese）AND（clinical pharmacist OR clinical pharmacy） AND （undergraduate）AND（practice）”為主題詞進(jìn)行檢索。檢索時(shí)限為自建庫(kù)起至2021年8月。

1.2 文獻(xiàn)篩選

納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)類(lèi)型為介紹臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)相關(guān)工作；描述的實(shí)習(xí)帶教模式和/或考核模式應(yīng)全面完整并已應(yīng)用于實(shí)踐。

排除標(biāo)準(zhǔn)：研究?jī)?nèi)容未包括畢業(yè)實(shí)習(xí)內(nèi)容；僅介紹藥學(xué)部門(mén)實(shí)習(xí)內(nèi)容；介紹國(guó)外藥學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)情況。

篩選流程：閱讀標(biāo)題及摘要對(duì)文獻(xiàn)研究?jī)?nèi)容進(jìn)行初步篩選，下載符合條件的文獻(xiàn)并閱讀全文，按上述文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步篩選，最終納入臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)模式相關(guān)文獻(xiàn)144 篇，均為中文文獻(xiàn)。流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig.1 Flow chart of literature screening

1.3 數(shù)據(jù)提取與分析

采用中國(guó)醫(yī)科大學(xué)崔雷教授研發(fā)的文獻(xiàn)共現(xiàn)分析系統(tǒng)（BICOMB 2.0）［3］和Excel 軟件，分別從發(fā)表時(shí)間、發(fā)表機(jī)構(gòu)、來(lái)源期刊等方面，對(duì)納入的臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 論文發(fā)表時(shí)間

144 篇臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)帶教相關(guān)論文的發(fā)表時(shí)間 為2006 年1 月 至2021 年8 月，其中2017 年 至2019年發(fā)表相關(guān)論文數(shù)較多，每年均超過(guò)15篇，2020年和2021年發(fā)文數(shù)減少。詳見(jiàn)圖2。2006 年以前發(fā)表的論文多涉及國(guó)外臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)現(xiàn)狀、臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)本科課程建設(shè)等相關(guān)內(nèi)容。

圖2 2006年1月至2021年8月論文發(fā)表時(shí)間分布Fig.2 Distribution of publication time of studies from January 2006 to August 2021

2.2 論文發(fā)表機(jī)構(gòu)及來(lái)源期刊

對(duì)納入的144篇論文發(fā)表機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，顯示發(fā)表論文數(shù)≥5篇的有6家，其中山東大學(xué)藥學(xué)院9篇，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院5 篇，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院5篇，華東師范大學(xué)教育學(xué)部5篇。144篇論文中，來(lái)源期刊共95種，其中發(fā)文數(shù)最多的是《中國(guó)藥房》16篇，發(fā)文數(shù)排名前10 的期刊見(jiàn)表1。另外，《中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志》發(fā)文3篇，《中華醫(yī)學(xué)教育雜志》和《中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志》各發(fā)文2篇。

表1 2006年1月至2021年8月發(fā)文數(shù)排名前10的期刊（n=144）Tab.1 Top 10 journals in terms of the number of studies published from January 2006 to August 2021（n=144）

2.3 臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)帶教模式

臨床藥師的工作是在臨床科室為臨床醫(yī)師、護(hù)士和患者提供藥學(xué)服務(wù)，學(xué)校制定的實(shí)習(xí)大綱中對(duì)臨床科室的實(shí)習(xí)時(shí)間分配超過(guò)2/ 3，各實(shí)習(xí)基地也越來(lái)越重視臨床科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間。本次文獻(xiàn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)時(shí)間目前多分配于醫(yī)院藥房實(shí)踐、臨床藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐和藥學(xué)科研實(shí)踐3 階段，部分實(shí)習(xí)基地未設(shè)置藥學(xué)科研實(shí)踐。不同實(shí)習(xí)基地在各階段的時(shí)間分配有一定差異，醫(yī)院藥房實(shí)踐4～12 周，臨床藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐30～40 周。針對(duì)臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)生的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，部分實(shí)習(xí)生希望增加臨床科室實(shí)習(xí)時(shí)間，絕大多數(shù)實(shí)習(xí)生愿意接受臨床藥師加臨床醫(yī)師的雙導(dǎo)師組合方式帶教模式［4］，此模式目前也是各實(shí)習(xí)基地選用的常規(guī)帶教模式［5］。

傳統(tǒng)的臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)帶教模式是以帶教老師授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（LBL），但實(shí)習(xí)生的臨床參與度不高，臨床藥學(xué)實(shí)踐不深入，較難培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的藥學(xué)服務(wù)能力。近年來(lái)，文獻(xiàn)中報(bào)道的帶教模式主要包括以下5種。

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）：以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，促進(jìn)實(shí)習(xí)生通過(guò)自主學(xué)習(xí)和合作解決問(wèn)題，能調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，帶教老師通過(guò)臨床問(wèn)題對(duì)其學(xué)習(xí)的過(guò)程和內(nèi)容加以指導(dǎo)，以實(shí)習(xí)生為中心的教學(xué)策略能幫助他們運(yùn)用知識(shí)和技能解決臨床問(wèn)題，提高其主動(dòng)參與臨床的積極性，以及解決問(wèn)題和批判性思維的能力［6］。

案例教學(xué)法（CBL）：將教學(xué)目標(biāo)融入具體的臨床用藥案例中，基本教學(xué)形式分為4個(gè)步驟，即教師準(zhǔn)備、實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)、課堂討論和教師總結(jié)。首先由帶教老師給出臨床藥學(xué)實(shí)踐中的具體案例，以病例的形式模擬臨床提出問(wèn)題，通過(guò)實(shí)習(xí)生集中討論、查找相關(guān)證據(jù)，以相關(guān)臨床藥學(xué)知識(shí)為支撐、以整合互動(dòng)為特點(diǎn)，充分發(fā)揮實(shí)習(xí)生的主體作用，從而提高其綜合學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)臨床思維［7］。

以循證藥學(xué)為基礎(chǔ)的教學(xué)法（EBP）：基于PICOs 原則，即患者或人群（patient or population）、干預(yù)措施（intervention）、比較因素（comparison）和結(jié)果（outcome），通過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索、嚴(yán)格評(píng)價(jià)藥學(xué)研究結(jié)果，獲得詳細(xì)、明確的最佳證據(jù)，結(jié)合患者意愿將這些證據(jù)應(yīng)用于臨床藥學(xué)服務(wù)［8］。基于此教學(xué)法，能培養(yǎng)臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)生求真求確的科學(xué)作風(fēng)、培養(yǎng)總結(jié)分析文獻(xiàn)證據(jù)的能力和臨床藥學(xué)實(shí)踐能力。

以文獻(xiàn)為導(dǎo)向的教學(xué)法（RISE）：由老師提出臨床問(wèn)題，實(shí)習(xí)生查閱相關(guān)文獻(xiàn)和資料，主動(dòng)解決問(wèn)題尋找答案［9］。RISE 模式與EBP 模式有類(lèi)似之處，均是調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的自主學(xué)習(xí)積極性，基于文獻(xiàn)證據(jù)解決臨床實(shí)際藥學(xué)問(wèn)題。

支架式教學(xué)法：通過(guò)逐步搭建實(shí)習(xí)生的藥學(xué)知識(shí)“腳手架”、將實(shí)習(xí)生引入實(shí)際臨床情境、獨(dú)立探索、協(xié)作學(xué)習(xí)和效果評(píng)價(jià)等步驟，建立以實(shí)習(xí)生為中心、完成意義構(gòu)建為教學(xué)目標(biāo)的教學(xué)體系，有效激發(fā)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床經(jīng)驗(yàn)［10］。

以上帶教模式中以PBL 及CBL 教學(xué)法報(bào)道的文獻(xiàn)最多，此外，還有思維導(dǎo)圖［11］、臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)模式［12］、臨床路徑教學(xué)法［13］、師生角色互換［14］、引入積極心理學(xué)帶教等方法。在實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中，常將以上多種教學(xué)法聯(lián)合使用［15］，可彌補(bǔ)單一教學(xué)方法的不足，全面提高實(shí)習(xí)生的實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力。

2.4 臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)考核模式

臨床藥學(xué)實(shí)踐是實(shí)習(xí)教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)，實(shí)踐考核是教學(xué)水平和效果的重要評(píng)估指標(biāo)。臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)基地的畢業(yè)考核形式包括試卷考核、技能考核、用藥案例分析和畢業(yè)論文答辯考核等。目前更強(qiáng)調(diào)過(guò)程考核和臨床實(shí)踐考核，日常考核多每1～2 周考核1 次，主要考核實(shí)習(xí)生近期學(xué)習(xí)的基本理論、基本技能及溝通交流能力等，由帶教小組組織考核并進(jìn)行評(píng)分與反饋。出科考核多在出科后第1周進(jìn)行，主要考核教學(xué)大綱中規(guī)定的應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容及實(shí)習(xí)過(guò)程中的工作態(tài)度、專(zhuān)業(yè)能力、溝通技巧等［9］。部分實(shí)習(xí)基地采取每個(gè)臨床科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束后的出科考核聯(lián)合畢業(yè)論文答辯的考核模式［16］。近年改革的考核方式包括：1）客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）多站式考核，通過(guò)處方調(diào)配、處方點(diǎn)評(píng)、發(fā)藥交代、藥歷書(shū)寫(xiě)和案例考核等5 站對(duì)臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)生進(jìn)行考核。此考核方式內(nèi)容設(shè)計(jì)全面，針對(duì)性強(qiáng)，涵蓋了藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床診斷知識(shí)、重點(diǎn)藥物的用藥監(jiān)護(hù)、用藥教育、醫(yī)患溝通交流等內(nèi)容，考核內(nèi)容設(shè)計(jì)合理［17］；2）針對(duì)藥學(xué)科研實(shí)踐的考核，包括專(zhuān)題開(kāi)題考核、專(zhuān)題中期考核和專(zhuān)題答辯考核，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床藥學(xué)創(chuàng)新意識(shí)。臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的畢業(yè)論文更應(yīng)結(jié)合臨床用藥問(wèn)題，而非基礎(chǔ)科研。畢業(yè)論文可從藥品不良反應(yīng)相關(guān)研究、藥物臨床應(yīng)用綜合評(píng)價(jià)、真實(shí)世界用藥大數(shù)據(jù)研究、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究等方面選題。在完成論文的過(guò)程中，實(shí)習(xí)生對(duì)臨床藥學(xué)工作有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。

3 討論

3.1 畢業(yè)實(shí)習(xí)更注重臨床藥學(xué)服務(wù)能力

臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)不僅需要學(xué)習(xí)藥學(xué)和醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，更重要的是將兩者緊密結(jié)合，精藥懂醫(yī)，將理論知識(shí)運(yùn)用于臨床藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐中。我國(guó)大學(xué)本科階段的臨床藥師培養(yǎng)多重理論輕實(shí)踐，成為臨床藥師成長(zhǎng)的一大瓶頸。目前，臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)的重點(diǎn)向臨床藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)分析結(jié)果也反映出我國(guó)的臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)采用PBL，CBL，EBP，RISE、支架式教學(xué)、臨床路徑教學(xué)等多種教學(xué)方式結(jié)合的模式，致力于讓實(shí)習(xí)生通過(guò)臨床問(wèn)題和案例討論，解決臨床問(wèn)題，培養(yǎng)了臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)生查找循證證據(jù)的能力、與醫(yī)護(hù)患溝通的能力，并提高了批判性思維能力，使理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合。

3.2 實(shí)習(xí)帶教的深度和廣度仍需加強(qiáng)

美國(guó)的藥學(xué)教育也稱(chēng)Pharm.D 課程，也相當(dāng)重視實(shí)習(xí)安排，除第4 年以畢業(yè)實(shí)踐為主，其余年度每年都安排了實(shí)習(xí)任務(wù)，主要包括社區(qū)藥房和醫(yī)院藥房實(shí)習(xí)。我國(guó)《臨床藥學(xué)本科專(zhuān)業(yè)教學(xué)質(zhì)量國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）》中的畢業(yè)實(shí)踐除醫(yī)院實(shí)習(xí)外，還包括社會(huì)實(shí)踐，但國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)藥院校的臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生多在教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)，缺少社會(huì)學(xué)習(xí)實(shí)踐，僅有山東大學(xué)、重慶醫(yī)科大學(xué)等幾所院校安排學(xué)生到社會(huì)藥房實(shí)習(xí)。隨著分級(jí)診療制度的推進(jìn)，國(guó)家逐漸重視以臨床藥物治療管理為核心的家庭藥師服務(wù)模式，并伴隨家庭藥師制度的摸索建立，故各高校臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)可考慮加強(qiáng)與社會(huì)藥房或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展居家藥學(xué)服務(wù)畢業(yè)實(shí)習(xí)。另外，新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生后，我國(guó)的“互聯(lián)網(wǎng)+ 藥學(xué)服務(wù)”取得了跨越式發(fā)展，很多教學(xué)醫(yī)院已開(kāi)展線上藥學(xué)咨詢(xún)，建議實(shí)習(xí)生跟隨帶教師資一起參與互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐，了解新型藥學(xué)服務(wù)模式。

部分實(shí)習(xí)基地的臨床藥師未真正深入臨床，未開(kāi)展常規(guī)臨床藥學(xué)工作，未得到臨床醫(yī)師、護(hù)士的真正認(rèn)可。若跟隨這樣的帶教老師，實(shí)習(xí)生很難掌握臨床藥學(xué)的工作性質(zhì)及特點(diǎn)，以及找到臨床藥師工作的切入點(diǎn)，這將使實(shí)習(xí)效果大打折扣。故有必要對(duì)帶教師資的帶教熱情進(jìn)行評(píng)估，并定期考核帶教能力，如帶教能力未通過(guò)考核，將取消下一年度的帶教資格。可定期開(kāi)展教學(xué)培訓(xùn)，提高帶教藥師的教學(xué)素質(zhì)，量化考核實(shí)習(xí)生教學(xué)任務(wù)，并給予相應(yīng)的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，提高帶教師資的積極性。

本研究中通過(guò)對(duì)我國(guó)臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)模式和現(xiàn)狀相關(guān)論文的分析，發(fā)現(xiàn)目前的實(shí)習(xí)更注重對(duì)學(xué)生臨床藥學(xué)服務(wù)能力的培養(yǎng)和考核，逐漸開(kāi)始重視對(duì)實(shí)習(xí)生的臨床藥學(xué)科研能力培訓(xùn)。因本研究并非基于實(shí)地調(diào)查或問(wèn)卷調(diào)查，因此對(duì)各教學(xué)醫(yī)院開(kāi)展的帶教情況分析受限于文獻(xiàn)描述，可能難以全面反映臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)帶教現(xiàn)狀。