腹腔鏡膽道術后醫源性膽總管異物6例報告

南京醫科大學附屬淮安第一醫院肝膽胰外科

洪晟乾，嚴雨樓，金 銓，徐建波，禹亞彬，祁付珍

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)聯合腹腔鏡膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)是治療膽囊結石合并膽總管結石安全、有效的術式，但仍有部分患者出現術后并發癥，早期并發癥包括膽漏、出血、臟器損傷，晚期并發癥包括膽道狹窄、結石復發，其中鎖扣夾及鈦夾向膽總管內遷移屬于罕見并發癥，可發生于術后數天至數年[1]。我院診治了6例LC+LCBDE后鎖扣夾轉移至膽總管的病例，現報道如下。2018年1月至2021年1月淮安市第一人民醫院收治了596例膽總管結石合并膽囊結石患者，其中528例行LC+LCBDE，術后6例鎖扣夾遷移至膽總管內。6例患者初次入院時一般情況良好，均在我院行LC+LCBDE。術中顯露膽囊三角，用一枚鎖扣夾夾閉膽囊管遠端，切開膽總管上端并置入膽道鏡，取石后于膽總管內放置一根T管，縫合膽總管，距膽總管2～3 mm用兩枚鎖扣夾夾閉膽囊管近端并離斷；分離出膽囊動脈，用一枚鎖扣夾夾閉近心端并離斷，最后將膽囊自膽囊床上完整剝離，完成手術。5例患者因“膽總管結石術后3個月，T管拔管”入院，患者膽道術后恢復良好，順利夾閉T管，夾閉后無腹痛腹脹。入院拔除T管后自竇道置入膽道鏡探查，發現膽總管內存在一枚鎖扣夾，用取石網籃取出(圖1、圖2)，確認肝內外膽管已無結石，乳頭開放良好，少量生理鹽水沖洗膽道后退出膽道鏡，完成手術。1例患者于術后1年因“上腹痛20余天，加重2天”入院。既往有全胃切除史。查體：皮膚黏膜及鞏膜黃染，上腹部輕壓痛，無肌衛、反跳痛。磁共振胰膽管成像提示膽總管存在充盈缺損。擬行腹腔鏡膽總管切開取石聯合膽管十二指腸內引流術。術中分離肝下粘連組織，可見肝外膽管擴張，縱行切開膽總管后置入膽道鏡探查，發現膽總管內存在一枚鎖扣夾，予以取出(圖3)，確認肝內外膽管已無殘石后橫斷膽總管，遠端封閉，近端游離至左右肝管開口處，切除肝外膽管，在十二指腸殘端開孔，膽管與十二指腸行端側連續縫合，最后沖洗腹腔，查無活動性出血、膽漏后放置引流管，完成手術。6例患者術后無特殊不適，隨訪未見異常。

圖1 用網籃取出鎖扣夾 圖2 成功取出鎖扣夾 圖3 切開膽總管取出鎖扣夾

討 論 LC+LCBDE是治療膽囊結石合并膽總管結石的常見手段，鎖扣夾向膽總管內遷移導致醫源性膽總管異物是罕見并發癥。鎖扣夾遷移至膽總管多于拔除T管后行膽道鏡檢查時被發現，此類患者通常無明顯癥狀。筆者認為其發病機制與虹吸作用相關，術中膽道損傷、機體排斥反應及鎖扣夾與周圍組織長期摩擦引起膽囊管殘端慢性炎癥并壞死，鎖扣夾游離，腹腔臟器運動為鎖扣夾向T管形成的竇道處移位提供動力；拔除T管時，竇道處產生負壓虹吸作用，進一步促進鎖扣夾向竇道內移行并進入膽總管。

少數患者拔除T管后行膽道鏡檢查未發現異物，但此后出現鎖扣夾遷移至膽總管，可表現為梗阻性黃疸、腹痛、寒戰高熱等癥狀，與非醫源性膽總管結石無明顯區別[2]。目前有兩種假說解釋這一現象：第一種假說[2-3]認為，鎖扣夾游離后會緩慢侵蝕并機械性移動到膽總管中；第二種假說[4]認為，膽囊管殘端受到周圍組織的壓迫，內翻進入膽總管管腔，導致膽囊管匯入膽總管的部位壞死，隨即鎖扣夾進入膽總管。

由于鎖扣夾向膽總管內遷移多見于患者拔除T管時，即使拔管前行磁共振胰膽管成像或膽道造影未能檢測出異物，拔管后仍需行膽道鏡檢查，避免拔除T管產生的虹吸作用所帶來的風險，同時可處理膽總管殘留結石。對于膽道鏡檢查未發現異物而此后出現鎖扣夾遷移至膽總管的患者，目前建議首選內鏡十二指腸乳頭括約肌切開取出異物[2,5]，但本例患者既往有全胃切除史，內鏡取物難度較高，因此本中心選擇再次切開膽總管取出鎖扣夾，患者術后恢復良好。

預防鎖扣夾遷移的關鍵在于術中減少鎖扣夾的使用數量，使用可吸收材料，同時用大網膜包繞T管周圍，增加竇道的厚度及完整性。文獻報道，鎖扣夾使用過多會使纖維組織難以完全包裹異物，一次性使用超過4枚鎖扣夾已被證明與其遷移有關[1,6]。我們建議，在膽囊管近膽總管端僅使用一枚鎖扣夾，因目前廣泛應用的鎖扣夾質量較可靠，術中將扣鎖結構完全顯露后夾閉，根據聲音判斷是否成功，一旦扣鎖結構鎖死會很難自行打開，通常不會出現脫落；即使鎖扣夾脫落，膽總管內T管的持續引流降低了膽囊管殘端開放導致膽汁性腹膜炎的風險。

可吸收夾是一種無毒聚酯材料，通常6個月內被人體分解后排出體外[1]，低于鎖扣夾術后遷移發生的平均時間，使用后可降低醫源性膽總管異物的發生風險。與不可吸收夾相比，可吸收夾具有水化膨脹作用，可承受更大的膽囊管殘端的壓力，不易脫落[7]；此外，可吸收夾具有較好的生物兼容性，很少引起排斥反應[8]。可吸收縫線也可用于封閉膽囊管、膽囊動脈。有學者在多例LC術中用縫線結扎膽囊管，術后未發生膽漏等并發癥[9]。腹腔鏡下打結僅比使用手術夾多花費數分鐘，但成本低、安全可靠。

雖然LC+LCBDE的手術量日益增多，但鎖扣夾導致醫源性膽總管異物的病例并不多見。總體而言，術中使用鎖扣夾是安全、可靠的，但在膽囊管較短、膽囊炎癥較重等危險因素存在的情況下，患者術后出現醫源性膽總管異物的風險會增高，術中需減少鎖扣夾使用數量、應用可吸收材料，術后行膽道鏡檢查，預防鎖扣夾遷移至膽總管形成醫源性異物。