腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺囊腫1例

濱州醫(yī)學(xué)院

夏俊杰

濰坊醫(yī)學(xué)院

劉永碩

臨沂市人民醫(yī)院肝膽外科

孫象軍

腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗術(shù)具有住院時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間早、術(shù)后活動(dòng)時(shí)間早等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中可進(jìn)行鑒別診斷以糾正術(shù)前誤診，減少對(duì)患者造成的額外損傷。本文總結(jié)了1例20歲青年女性，術(shù)前診斷為肝囊腫，術(shù)中確診為右側(cè)腎上腺囊腫并成功治療出院的案例，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行回顧性分析，以探討腹腔鏡技術(shù)在術(shù)中鑒別診斷中的價(jià)值，減少因誤診對(duì)患者帶來(lái)的額外創(chuàng)傷。患者女，20歲。因查體發(fā)現(xiàn)肝囊腫1月余于2021年11月17日入院。入院查體：血壓126/84 mmHg，腹部平坦，無(wú)腹部腫塊，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腎區(qū)無(wú)叩痛。實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常，監(jiān)測(cè)血壓正常。超聲顯示：肝臟大小形態(tài)尚可，被膜光滑，肝右后葉探及大小約57 mm×45 mm低回聲團(tuán)塊，邊界清晰，回聲均勻，囊內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，未見(jiàn)血流信號(hào)，其余實(shí)質(zhì)回聲均勻(圖1)。超聲診斷：肝內(nèi)低回聲團(tuán)塊。上腹部CT示：肝臟大小、形態(tài)正常，肝右葉示類(lèi)圓形低密度影，邊界清，范圍約45 mm×58 mm，增強(qiáng)掃描各期均未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。雙腎未見(jiàn)異常，增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化。CT診斷：肝右葉囊腫。術(shù)前診斷：肝囊腫。完善相關(guān)檢查后，于2021年11月19日行腹腔鏡下肝囊腫開(kāi)窗術(shù)，術(shù)中未找到肝囊腫，意外發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺囊性包塊，大小約6 cm×7 cm，向上與肝臟致密粘連，左側(cè)與下腔靜脈緊鄰，請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師臺(tái)上會(huì)診，考慮右側(cè)腎上腺囊腫，決定行囊腫切除術(shù)，打開(kāi)囊腫外側(cè)漿膜層，分離粘連，游離出囊腫壁，完整游離囊腫，切除囊腫壁，流出清亮無(wú)色液體，囊腫壁留送病理。病理診斷：腎上腺囊腫。術(shù)后第1天、第2天、第3天引流量分別為50 mL、30 mL、20 mL，于2021年11月22日拔除引流管并順利出院。隨訪(fǎng)至今無(wú)特殊不適。

圖1 術(shù)前超聲檢查示肝內(nèi)57 mm×45 mm低回聲團(tuán)塊

討 論 隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用，因具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快的特點(diǎn)，為肝膽外科醫(yī)生開(kāi)展腹腔肝囊腫開(kāi)窗提供了新的手段，也為術(shù)中鑒別診斷創(chuàng)造了條件。

腎上腺囊腫是少見(jiàn)病，大多數(shù)患者日常生活中無(wú)特異癥狀與特殊臨床體征，也無(wú)特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查特異性表現(xiàn)，極少數(shù)因囊腫逐漸增大壓迫周?chē)K器，產(chǎn)生腰部、胃腸道不適等癥狀[1]。腎上腺囊腫可發(fā)病于各個(gè)年齡段，男女比例約為1:3，以單側(cè)囊腫較常見(jiàn)[2]。腎上腺囊腫的診斷主要依靠影像學(xué)技術(shù)。在超聲中腎上腺囊腫多表現(xiàn)為圓形或橢圓形，無(wú)回聲伴后部回聲增強(qiáng)，囊腫壁薄而光滑，界限清晰，無(wú)明顯血流信號(hào)[3]。在CT中腎上腺囊腫多數(shù)呈圓形或橢圓形，界限明顯，并表現(xiàn)為均勻一致的水樣密度，偶有囊壁鈣化，增強(qiáng)掃描后囊壁可表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化[4]。如果腎上腺囊腫較小，影像學(xué)診斷較明確；如囊腫較大，與周?chē)K器聯(lián)系較密切，則極易與腎囊腫、肝囊腫、胰腺囊腫等囊性疾病混淆，造成誤診。肝囊腫是臨床常見(jiàn)的良性疾病，女性高發(fā)于男性，以肝右葉分布居多[5]。肝囊腫亦無(wú)特殊臨床表現(xiàn)及特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，需依靠影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行診斷。肝囊腫的超聲檢查以肝內(nèi)圓形、橢圓形無(wú)回聲為主，囊壁薄而光滑，后方出現(xiàn)回聲增強(qiáng)[6]。CT下肝囊腫多呈圓形或橢圓形，表現(xiàn)為低密度，無(wú)鈣化，增強(qiáng)掃描后囊內(nèi)無(wú)明顯改變，邊界清晰[7]。相似的影像學(xué)表現(xiàn)增加了兩者的鑒別難度，增加了臨床上腎上腺囊腫的誤診幾率。

腹腔鏡手術(shù)具有切口小、對(duì)組織創(chuàng)傷小、利于術(shù)后康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，廣闊視野為術(shù)中鑒別診斷創(chuàng)造了良好的條件；本例患者行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，即因其獨(dú)特的探查優(yōu)勢(shì)及對(duì)肝臟、周?chē)K器的清晰探查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺囊性病變，及時(shí)糾正了術(shù)前肝囊腫的診斷，避免了額外創(chuàng)傷，同時(shí)又達(dá)到了微創(chuàng)治療的目的，再次彰顯了腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)及廣闊的應(yīng)用前景，值得臨床推廣。