經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術治療膽囊良性病變的有效性與安全性的Meta分析

劉旭東，鄭 強，賴佳敏，趙 斌，程志斌

(蘭州大學第二醫(yī)院普通外科，甘肅 蘭州，730030)

膽囊結石、膽囊息肉等膽囊良性病變是影響人類生活質量的慢性疾病。在傳統(tǒng)開腹手術中常會擠壓、牽拉肝臟，不利于術后患者的機體功能康復，因此逐漸難以滿足臨床實際需求。自腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)應用以來，因具有損傷小、術后康復快、瘢痕少等優(yōu)點，被迅速推廣普及，現(xiàn)已成為治療膽囊良性病變的金標準[1]。隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，在保證手術質量與安全的前提下追求更微創(chuàng)已成為一種趨勢。雖然國內(nèi)外報道的經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC)逐漸增多，但相較三孔法LC的有效性、安全性仍存在爭議。因此，有必要對LC與TUSPLC的有效性及安全性進行Meta分析，以期更好地指導臨床。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2021年10月。檢索語言：中、英文。中文檢索詞包括：膽囊切除術、經(jīng)臍單孔腹腔鏡、三孔腹腔鏡、對比、對照等；英文檢索詞：cholecystectomy、Transumbilical single port laparoscopy、three port laparoscopic cholecystectomy、Compared、Control等。同時手工追查納入文獻的參考文獻，以期獲得檢索未發(fā)現(xiàn)的相關內(nèi)容。

1.2 文獻納入標準 (1)研究內(nèi)容：納入TUSPLC與三孔法LC治療膽囊良性疾病的隨機對照試驗，無論是否采用盲法。(2)研究對象：臨床診斷為膽囊結石、膽囊息肉等膽囊良性病變，不限民族、國籍、性別、年齡。(3)干預措施：單孔組行TUSPLC，三孔組行三孔法LC。(4)測量指標：手術時間、患者對腹壁切口的美容滿意度(利用問卷調(diào)查切口瘢痕滿意度：5分代表非常滿意，4分代表滿意，3分代表一般，2分代表不滿意，1分代表非常不滿意)、術后疼痛評分(術后疼痛程度參照視覺模擬評分法評分標準進行：分值為0～10分，分值越低疼痛越輕，分值越高疼痛越明顯)[2]、術后肝功能指標(ALT、AST)。

1.3 文獻排除標準 (1)非中、英文獻；(2)重復發(fā)表的文獻；(3)研究數(shù)據(jù)不全或未完成的試驗及無三孔組的臨床試驗；(4)未報告本次系統(tǒng)評價所關注結局數(shù)據(jù)的文獻。

1.4 數(shù)據(jù)提取 由2名評價員獨立篩選文獻、提取數(shù)據(jù)，并交叉核對。如遇分歧則由第3名研究員決定。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容：(1)納入研究文題、第一作者、發(fā)表年份、文獻來源；(2)研究的樣本量；(3)主要測量指標的均數(shù)與標準差。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。研究結果異質性用χ2檢驗(檢驗水準α=0.05)，同時結合I2定量判斷異質性大小，若I2<50%采用固定效應模型進行分析，若I2>50%排除明顯異質因素后，采用隨機效應模型。對于連續(xù)性資料采加權均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)或標準均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)進行統(tǒng)計分析。效應指標均計算95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。如單個觀察指標納入研究數(shù)量超過10項，則制作漏斗圖評估發(fā)表偏倚，如果漏斗圖大致對稱，表明無明顯發(fā)表偏倚。

2 結 果

2.1 檢索結果及納入文獻基本信息 共獲得文獻141篇，逐層篩查后最終納入13篇，其中單孔組605例，三孔組572例。文獻篩選流程及結果見圖1。納入文獻的基本信息見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的基本信息

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術時間的比較 11項研究[3,6-15]對手術時間進行了報道，各研究的異質性較大(P<0.0001，I2=99%)，采用隨機效應模型。Meta分析結果表明，三孔組手術時間短于單孔組，差異有統(tǒng)計學意義 [WMD=22.87，95%CI=(21.93，23.80)，P<0.0001]。見圖2。

圖2 單孔組與三孔組手術時間的Meta分析

2.2.2 患者對腹壁切口美容滿意度的比較 7項研究[6,9,11-15]報道了兩組患者對切口美容效果的滿意度，各研究的異質性較大(P<0.00001，I2=98%)，因此采用隨機效應模型。Meta分析結果表明，單孔組患者對切口美容滿意度高于三孔組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=1.04，95%CI=(0.98，1.10)，P<0.00001]。見圖3。

圖3 患者對腹壁切口美容滿意度的Meta分析

2.2.3 術后疼痛評分的比較 12項研究[3-9,11-15]報道了患者術后疼痛評分，各研究的異質性較大 (P<0.00001，I2=96%)，因此采用隨機效應模型。Meta分析結果表明，單孔組患者術后疼痛輕于三孔組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-1.40，95%CI=(-1.42， -1.39)，P<0.00001]。見圖4。

2.2.4 術后肝功能指標ALT的比較 8項研究[3-10]對術后ALT進行了報道，各研究的異質性較大 (P<0.00001，I2=97%)，因此采用隨機效應模型。Meta分析結果表明，單孔組術后ALT低于三孔組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-22.58，95%CI=(-23.19，-21.96)，P<0.00001]。見圖5。

圖5 單孔組與三孔組術后ALT的Meta分析

2.2.5 術后肝功能指標AST的比較 8項研究[3-10]對術后AST進行了報道，各研究的異質性較大 (P<0.00001，I2=96%)，因此采用隨機效應模型。Meta分析結果表明，單孔組術后AST低于三孔組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-17.53，95%CI=(-18.28，-16.79)，P<0.00001]，見圖6。

圖6 單孔組與三孔組術后AST的Meta分析

2.3 發(fā)表偏倚評估 漏斗圖分析結果顯示，手術時間、術后疼痛評分的漏斗兩側分布對稱性較差，提示可能存在發(fā)表偏倚，見圖7。

圖7 A：單孔組與三孔組手術時間漏斗圖；B：單孔組與三孔組術后疼痛評分的漏斗圖

3 討 論

從開腹膽囊切除術的出現(xiàn)到第一例LC的成功完成[16]，腹腔鏡技術結束了患者不得不忍耐術后長期疼痛、恢復時間長的時代。腹腔鏡手術憑借切口美觀、手術創(chuàng)傷小、術后康復快、減輕疼痛等優(yōu)勢逐漸被了解、肯定[17-18]。目前，LC已成為膽囊良性疾病外科治療的金標準。隨著外科手術微創(chuàng)化的飛速發(fā)展及腹壁“無瘢痕”理念的提出，TUSPLC應運而生。臍部是新生兒出生后臍帶脫落所形成的天然瘢痕[19]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術利用這一天然瘢痕進行操作，不僅可掩蓋術后瘢痕，而且具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、康復快、美容效果明顯、切口感染與切口疝發(fā)生率低等優(yōu)勢[20]。

目前，國內(nèi)氣腹TUSPLC主要有3種：吊線法、三器械法、專用器械法[21]。其手術方式、原則與常規(guī)LC基本一致，但在單孔條件下，腹腔鏡與操作器械幾乎平行入腹，從而導致一系列的操作困難。首先，由于術者習慣于三角形的操作空間，而單孔操作無法在腹腔內(nèi)形成三角形，不利于器官的牽拉、術野的暴露。其次，直線視野及器械與光源同軸嚴重影響了術者對距離及深淺的判斷。再次，Trocar、器械經(jīng)單孔入腹，會造成Trocar與器械手柄的磕碰，從而影響手術操作。因此術者需學會在平行角度下進行操作，這不僅使手術操作變的困難，延長了手術時間，而且使得學習曲線相對較長，從而延長了術者的培訓時間。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術因其自身的特殊性，不僅要求術者熟練掌握三孔技術，而且術中應注意以下問題：(1)膽囊三角的暴露：膽囊三角是膽囊切除術的首要難題，膽囊三角的清晰暴露相當于手術成功了二分之一。術中分別于右側鎖骨中線8、9肋間及臍右上方5 cm處用穿刺針穿刺，置線懸吊膽囊底部與膽囊壺腹部，適當調(diào)節(jié)牽引線的松緊程度，可有助于膽囊三角的充分暴露。(2)膽囊管的處理：膽囊管的結構變異較大，處理時應與周圍充分游離，清晰顯示出“三管一壺腹”。在膽囊管夾閉后，應使用組織剪剪斷，避免熱力損傷肝外膽管。(3)膽囊動脈的顯露與處理：膽囊動脈走行于膽囊三角，手術操作過程中因膽囊管的阻礙，使膽囊動脈的處理較為困難，因此我們先離斷膽囊管，牽拉膽囊管殘端，這樣可充分暴露出膽囊動脈，使操作變得安全、簡單。處理膽囊動脈時最后不要“骨骼化”，避免血管組織少，夾閉不牢固。(4)剝離膽囊：剝離膽囊的過程中，牽拉膽囊的動作一定要輕柔，減少創(chuàng)面出血，分離時應避免損傷膽囊。如果膽汁、結石掉入腹腔，在單孔下操作尤為困難。(5)術中器械相互干擾：由于手術器械均經(jīng)臍部入腹，難免會造成“打架”。操作時應稍微退出腹腔鏡，待操作器械到達位置后再進腹腔鏡，這樣就會減少器械的相互干擾，并且利于縮短手術時間。

本研究結果顯示，單孔組在術后疼痛評分、肝功能指標、患者對切口滿意度方面更具優(yōu)勢，三孔組手術時間更少。臨床中，我們應掌握手術適應證與禁忌證，合理選擇術式，以促進醫(yī)學的良性發(fā)展、提高疾病治愈率。總之，TUSPLC作為更微創(chuàng)的手術方式，雖然在現(xiàn)階段不能完全代替三孔法LC，就像腹腔鏡手術不能完全代替開腹手術一樣，但憑借其微創(chuàng)優(yōu)勢、安全可靠的療效，在未來會得到更廣泛的應用，具有推廣價值。由于本次Meta分析的樣本量仍然較小，且各研究異質性較大，可能存在發(fā)表偏倚，今后仍需開展大樣本的隨機對照試驗加以證實。