達(dá)芬奇機(jī)器人輔助直腸癌根治術(shù)的效果觀察

劉清泉, 肖大雷

(河南省漯河市中心醫(yī)院 普外二科, 河南 漯河, 462000)

直腸癌在中國惡性腫瘤發(fā)病率中位居第3位，好發(fā)于50歲以上的中老年人群。目前，早中期直腸癌患者的治療以根治性手術(shù)為主，其中腹腔鏡手術(shù)因具有對機(jī)體損害小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)期短等優(yōu)勢，已成為臨床首選術(shù)式[1-2]。近年來，隨著達(dá)芬奇機(jī)器人的引入，中國結(jié)直腸微創(chuàng)外科手術(shù)水平再獲提升，相較于外科醫(yī)師的手臂，達(dá)芬奇機(jī)器人的機(jī)械臂更為靈活，可在狹窄空間內(nèi)完成靈活、準(zhǔn)確的操作。研究[3]認(rèn)為，在直腸癌手術(shù)中輔助應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人可以在根治腫瘤的同時實現(xiàn)組織損傷最小化。為控制混雜因素，本研究采用傾向性評分匹配(PSM)法對河南省漯河市中心醫(yī)院實施達(dá)芬奇機(jī)器人輔助直腸癌根治術(shù)和腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)的療效進(jìn)行回顧性對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月—2019年10月河南省漯河市中心醫(yī)院接收的180例行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助直腸癌根治術(shù)或腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)病理檢查證實為直腸癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶且擇期手術(shù)者; ② 術(shù)前未行新輔助放療或化療者; ③ 未接受過腹部手術(shù)者; ④ 患者同意手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 腫瘤復(fù)發(fā)者; ② 癌腫侵犯肛管直腸環(huán)者; ③ 中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)中嚴(yán)重副損傷者; ④ 合并嚴(yán)重軀體疾病而無法耐受手術(shù)者; ⑤ 病歷資料缺失或失訪者。

經(jīng)SPSS 22.0軟件采用PSM法對行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助直腸癌根治術(shù)(達(dá)芬奇機(jī)器人組)、腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)(腹腔鏡組)患者進(jìn)行1∶1匹配，匹配變量包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、TNM分期等，最終達(dá)芬奇機(jī)器人組、腹腔鏡組各納入51例。PSM前，達(dá)芬奇機(jī)器人組患者腫瘤距肛緣距離短于腹腔鏡組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); PSM后, 2組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者PSM前后基線資料比較

1.2 方法

所有患者手術(shù)均由同一團(tuán)隊完成，主刀醫(yī)師均具有豐富的機(jī)器人及腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗?；颊呔捎脷夤懿骞苋砺樽?，術(shù)中均保持截石位，頭高足低。達(dá)芬奇機(jī)器人組實施達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，采用4孔法，將12 mm套管針置于臍上偏右3 cm處作為觀察孔; 于觀察孔偏右下8 cm、左臍和髂前上棘連線中外1/3位置各置入1枚8 mm套管針，分別作為第Ⅰ、Ⅱ機(jī)械臂操作孔; 于觀察孔偏左上8 cm位置置入12 mm套管針作為助手孔。采用中間入路，依據(jù)全直腸系膜切除要求游離直腸系膜，并行腸系膜下動脈(IMA)離斷處理(圖1A)。第Ⅱ機(jī)械臂用雙極電凝抓鉗將直腸提起并牽向頭側(cè)，第Ⅰ機(jī)械臂用機(jī)器人專用超聲刀于骶岬水平右輸尿管內(nèi)側(cè)2 cm位置打開腹膜，進(jìn)入系膜后間隙，隨后向上逆行游離(圖1B), 直至IMA根部，并距其2 cm對IMA行離斷處理，清掃直腸周圍淋巴組織，超聲刀銳性聯(lián)合鈍性擴(kuò)大系膜后間隙，暴露左側(cè)輸尿管并做好保護(hù); 向下游離直腸后隙，直腸遠(yuǎn)端游離需抵達(dá)盆底肌水平，在此過程中注意避免對盆筋膜臟層造成損傷; 助手采用切割閉合器切斷遠(yuǎn)端直腸，于機(jī)器人鏡下進(jìn)行吻合(圖1C)。腹腔鏡組開展腹腔鏡手術(shù)，采用5孔法，即于臍上置入12 mm套管針作為觀察孔，于臍左側(cè)、右側(cè)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別置入5 mm套管針作為輔助孔，右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入12 mm套管針作為主操作孔。具體操作流程參照《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南(2018版)》[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、清掃淋巴結(jié)個數(shù)、腫瘤下緣至下切緣距離、術(shù)后首次排氣時間、排便時間、進(jìn)流食時間、拔尿管時間、住院時間。② 采集患者術(shù)后24 h靜脈血3 mL, 經(jīng)常規(guī)離心分離收集血清，檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。③ 采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)[5]對2組術(shù)后24 h疼痛程度進(jìn)行評估，得分越高提示疼痛越嚴(yán)重。④ 觀察2組術(shù)后吻合口瘺、吻合口出血、感染、胸腔積液、腸梗阻、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率。⑤采用門診隨訪的方式，了解2組患者出院后生存情況。隨訪截至2021年10月，計算2組2年生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者PSM后手術(shù)情況比較

達(dá)芬奇機(jī)器人組手術(shù)時間長于腹腔鏡組，術(shù)中失血量、術(shù)后拔尿管時間、術(shù)后24 h CRP及NRS評分低于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者PSM后手術(shù)情況比較

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

達(dá)芬奇機(jī)器人組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.73%, 腹腔鏡組為15.69%, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 2組患者生存情況分析

達(dá)芬奇機(jī)器人組、腹腔鏡組中位生存時間分別為21.9、21.7個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.495,P=0.482)。達(dá)芬奇機(jī)器人組2年生存率為82.35%(42/51), 腹腔鏡組為76.47%(39/51), 差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.540,P=0.463)。見圖2。

圖2 2組患者PSM后生存曲線

3 討 論

隨著微創(chuàng)理念的深入及技術(shù)的革新，腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)獲得了長足發(fā)展，但仍存在一定缺陷，例如腹腔鏡在盆腔等狹窄空間中的操作靈活性欠佳，而且長時間的操作也可導(dǎo)致外科醫(yī)師、助手出現(xiàn)手部震顫等生理現(xiàn)象，易因操作失誤而致軟組織撕裂[6]。達(dá)芬奇機(jī)器人可克服上述缺陷，其對手術(shù)視野具有10倍以上的放大效果，可向外科醫(yī)師提供高清晰的三維立體影像[7]; 同時，機(jī)器臂突破了人手的局限，具有7個自由度、可540° 旋轉(zhuǎn)的腕關(guān)節(jié)，其靈活度、穩(wěn)定性較人手更強(qiáng)，更適用于狹窄區(qū)域的操作[8]。此外，機(jī)器臂可消除外科醫(yī)師手部震顫的影響，實現(xiàn)精細(xì)解剖、精準(zhǔn)操作，從而可最大程度地保護(hù)周圍組織功能。目前，有關(guān)機(jī)器人用于直腸癌手術(shù)治療中的研究逐漸增多，但多存在混雜因素。本研究采用PSM法分析達(dá)芬奇機(jī)器人輔助直腸癌根治術(shù)與腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)的效果，結(jié)果顯示2組PSM前的腫瘤距肛緣距離存在顯著差異，2組PSM后的基線資料均無顯著差異，有效減少了混雜因素對結(jié)果的干擾。

淋巴結(jié)清掃個數(shù)、腫瘤下緣至下切緣距離是評價直腸癌手術(shù)是否根治的主要指標(biāo)[9]。本研究結(jié)果顯示，達(dá)芬奇機(jī)器人組淋巴結(jié)清掃個數(shù)、腫瘤下緣至下切緣距離與腹腔鏡組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 與卓凡等[10]研究結(jié)果一致。分析原因為機(jī)器人集成了三維高清視野，在直腸癌手術(shù)中可清晰呈現(xiàn)入路視野及相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，更易于淋巴結(jié)清掃和獲得足夠的腫瘤切緣，從而可充分保證腫瘤的根治性[11]。在生存情況方面，達(dá)芬奇機(jī)器人組2年生存率為82.35%, 與腹腔鏡組的76.47%比較無顯著差異，可見2種手術(shù)方式均可獲得較高的遠(yuǎn)期生存率。術(shù)中失血量可反映手術(shù)創(chuàng)傷，本研究中達(dá)芬奇機(jī)器人組術(shù)中失血量更少，分析原因為機(jī)器人具有放大視野、畫面不顫動、操作精準(zhǔn)等優(yōu)勢，術(shù)中分離過程中不易損傷分支血管，從而可減少出血[12]。CRP可反映機(jī)體炎癥狀況，本研究中達(dá)芬奇機(jī)器人組術(shù)后24 h CRP水平及NRS評分均更低，展現(xiàn)了達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)可減輕術(shù)后炎癥及疼痛的微創(chuàng)優(yōu)勢。

術(shù)后拔尿管時間可反映手術(shù)對盆部神經(jīng)功能的影響。本研究中，達(dá)芬奇機(jī)器人組術(shù)后拔尿管時間更短。張雅琦等[13]研究表明，機(jī)器人在保護(hù)直腸癌根治術(shù)患者盆部神經(jīng)方面具有顯著優(yōu)勢，這是因為機(jī)器人可為醫(yī)師提供高清放大的3D視野，可清晰辨識盆神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)，從而利用靈活的機(jī)械臂在狹小的盆腔操作區(qū)域內(nèi)準(zhǔn)確分離與顯露組織，能最大程度地保護(hù)盆部神經(jīng)，促使患者術(shù)后盡快恢復(fù)排尿[14-16]。在手術(shù)時間方面，達(dá)芬奇機(jī)器人組用時更長，原因在于機(jī)器人輔助手術(shù)尚處于起步階段，需要一定的學(xué)習(xí)曲線，而且機(jī)器人操作系統(tǒng)連接需要一定的時間，故手術(shù)時間相對較長[17-19]。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助直腸癌根治術(shù)的根治效果、遠(yuǎn)期療效與腹腔鏡直腸癌根治術(shù)相近，但前者更有利于降低術(shù)中失血量，緩解術(shù)后炎癥及疼痛程度，并可促進(jìn)患者泌尿功能的恢復(fù)。