醫療保險檔案管理電子一體化的探討

劉雅偉LIU Ya-wei

（秦皇島市醫療保險基金管理中心，秦皇島 066000）

1 行業背景

目前，國內各地特別是省內的醫療保險經辦機構，僅有少部分市級經辦機構建立了參保單位網上申報系統和電子檔案系統，并與業務中心系統進行了有效銜接，大部分市級以及縣級經辦機構還沒有建立電子檔案系統，業務經辦和檔案管理還存在“兩張皮”的現象，參保單位在網上進行業務申報后，還要到經辦機構報送紙質材料，經辦機構工作人員再對紙質材料進行手工組卷、掃描、歸檔，耗時費力；還有一部分經辦機構為了簡單辦理，方便參保單位，直接免去了材料提交，致使一些檔案資料不能歸檔保存，在業務監管、風險防控方面存在隱患。醫療保險已經從制度和人群上實現全覆蓋，醫保檔案涉及廣大參保居民的切身利益。為了實現高效安全的醫療保險檔案管理目標，方便廣大參保群眾辦理繳費、報銷等業務，切實做到“讓數據多跑路、群眾少跑腿”，提升參保群眾的獲得感，醫療保險業務檔案一體化及電子檔案單套制建設勢在必行。

2 醫保一體化電子檔案管理的重要意義

以醫保檔案一體化及單套制管理體系建設為基礎，助力醫保便民服務。在國家持續推進“互聯網+政務服務”體系建設的大背景下，醫保經辦機構通過實施“一窗辦、一網辦、一卡辦”等便民舉措著力提升經辦服務質量和辦事效率，探索建立更加便捷、高效、規范、準確的經辦管理體系成為了所有醫療保障部門的“永恒課題”。業務檔案管理作為經辦服務流程的重要一環，必須做到與經辦服務同位謀劃、同步創新。通過醫保檔案一體化及單套制管理體系建設，在經辦業務過程中著力提升業務檔案收集、組卷、歸檔等每個經辦環節效率和質量，充分發揮網路信息化技術管理優勢，讓盡可能多的工作步驟實現線上辦理、標準辦理、程序辦理，既便于關鍵業務憑證的檢索和查詢，又保證了業務檔案管理的準確性和安全性，真正滿足“群眾少跑路，最多跑一次”。

3 醫保一體化電子檔案管理的實施要點

實施電子檔案單套制，電子文件在部門提交歸檔—檔案室接收—檔案室過程中實現長期保存，不再保存管理紙質憑證。電子檔案單套制實施要點如下：

①采用電子簽名方法確定并驗證簽名人的身份，通過原文件簽名串數字證書確保數字簽名的有效性和合法性。

②將檔案管理的過程嵌入電子檔案生成的全過程，實現檔案的隨時辦、隨時歸入存儲空間。單套制只需將電子檔案存儲于數字化的服務器中，無需占用太多物理空間，電子化維護單套制管理的人工管理流程，在電子檔案生成后，就已經同步完成，其保護重點不再是檔案本身，而是維護電子檔案管理系統的穩定性，并確保檔案的安全性。

③單套制管理是全周期性管理，免除了傳統檔案管理中的收集、分類整理以及統計鑒定等工作，這些工作在電子檔案生成的過程中已同步完成。另外，單套旨在信息利用上更有優勢，檔案查閱者利用電子檔案管理系統，能對檔案進行批量檢索，降低了檢索的無效行為，確保檔案的完整性和真實性。

④實施檔案電子化管理和線上手機APP 醫保業務自助辦理業務，開通網上辦理自助靈活業務，做到居民足不出戶辦理醫保業務，對生成的電子文件實行電子化歸檔管理，方便參保人員查閱，提高電子檔案的使用效率。（圖1）

圖1 電子文件單套制管理中的協同關系

4 醫保一體化電子檔案管理業務實踐

4.1 醫保檔案運行信息化

①實行電腦管理，系統控制，并對風險點進行特別標識，定期對系統功能和信息數據進行維護和更新，全力提升信息化水平，使政策調整、數據變更、工作運行等都留痕有據，為保證醫保業務的完整性奠定基礎。②檔案歸檔隨時化。醫保業務檔案電子一體化開展中的檔案資料做到隨時收集存儲，對業務運行數據檔案實行雙存儲雙備份，及時更新存入到備份系統；對醫保工作經辦的業務檔案，實行紙質和電子同步收集保存。③數字化醫保檔案的利用需要規范的管理，異地就醫住院直接結算的備案，需提供真實、準確的姓名、身份證號碼和社會保障卡號碼、辦理人手機號碼等基礎信息。只有做到統一規范、標準、規劃等相關制度，醫保業務網上操作平臺的運行才會得以持續。④將醫療保險業務經辦系統、參保單位網上申報系統、電子檔案系統三者進行銜接整合，在此基礎上重新梳理醫療保險業務檔案的管理過程，擬嘗試采用“收檔同時立卷”、“無紙化申報”、“電子檔案材料利用”等管理措施，在實現檔案嚴格、高效管理的同時，更好的服務于參保單位和參保職工。

圖2 檔案信息化管理

4.2 有序擴大異地就醫直接結算范圍

①以完善信息化為抓手，以“一站式、一窗口辦理、一單制結算”作為工作總基調，實現了醫保業務檔案一體化及單套制實踐。②在完善省內異地就醫直接結算系統的基礎上，對異地就醫直接結算系統進行升級改造，逐步接入國家異地就醫直接結算平臺。實現了跨省異地就醫住院直接結算。③以開通跨省異地就醫住院醫療費用直接結算為基礎，逐步實現普通門診、門診慢特病跨省異地就醫直接結算。

4.3 增加時間戳服務及二維碼簽名技術

①結合目前的業務實際，我們在申報、審核及歸檔的時間節點加蓋時間戳，使其在時間節點的可信性更有保障。②針對一些特殊業務，需要重新把電子數據轉化成紙質文件，如參保單位或參保人自助打印醫保的相關證明提供給第三方用于證明材料時，可以利用二維碼的簽名技術校驗文檔和簽名的關鍵信息，以校驗到打印的紙質文檔的內容是否被修改。

圖3 電子簽名技術應用領域

4.4 電子數據固化及OCR 文字識別技術

①以帳表的形式固化業務系統中具有參考和利用價值的可回溯，查找固定時點發生的業務數據，參考《基于XML 的電子文件封裝規范DA/T 48-2009》生成XML 格式進行固化，用數字證書“鉛封”，儲存到電子檔案系統，業務管理系統提供查詢調閱，保證電子文件及其元數據的完整合一性，實現電子文件自包含、自描述和自證明的技術方法。做到封裝文件格式和計算機的軟硬件環境無關，有利于醫保業務檔案電子文件的長期保存、交換和利用。②對于版式文件存儲的文字信息，借助OCR（光學字符識別）技術，通過對圖片上的文字內容進行識別，可以便捷的轉化成可以用于編輯、檢索的文本信息，降低了人工錄入的工作量，提高了錄入的效率。醫保檔案業務材料提交前、提交后，借助OCR 技術方便的實現業務資料的自動核驗和檢查，降低醫保基金被冒領的風險。（圖4）

圖4 OCR 識別技術應用場景

5 醫保一體化電子檔案管理中的潛在問題

5.1 原始性問題

電子文件、電子檔案的原始性不易判斷和確認。傳統紙質檔案的原始性不僅其內容而且還通過載體、形式表現出來，人們可以通過字體、印跡甚至字跡、紙張制成資料對其原始性加以分析判斷，而電子形式生成的由實態變為虛態的檔案，已完全沒有了這種“原始狀態”，其生成時的狀態與傳輸、接收中的狀態完全一致，可以說既是原始的，又是復制的。

5.2 真實性問題

電子文件、電子檔案極易失真。如將紙質檔案轉化為電子檔案的操作過程稍有失誤即會導致檔案信息失實；電子檔案的真實性問題伴隨其生命的始終，維護其真實性是一個不間斷的過程，信息內容“出錯”的概率和機會遠高于傳統檔案；電子檔案可被原樣復制，甚至被篡改后可不留痕跡。

5.3 完整性問題

電子文件、電子檔案內容的完整性很難保障。電子文件經常處于流動狀態，如不及時捕獲，可能會導致信息丟失；電子文件結構復雜，儲存方式多樣，容易造成信息的缺損；電子文件的背景信息伴隨文件處理過程而不斷累加，而且形式多樣、存儲分散，極易丟失，往往致使電子文件來龍去脈不清。

5.4 安全性問題

電子數據的易更改性為非法操作提供了便利，“黑客”攻擊以及用戶根據利益需求而任意取舍甚至篡改信息，都會直接損害電子檔案的安全。

5.5 長久保存問題

目前用于存儲電子檔案文件格式類型多，檔案元數據與檔案數據文件分開保存，讀取時依賴于軟件運行的軟硬件環境，長久保存和文件交換都有可能產生諸多問題，不利于維護電子檔案數據本身的完整性和利用的便利性。

5.6 版式文件利用問題

電子檔案文件目前存儲的格式多數為圖片、tiff 等類型，只能通過圖片瀏覽器查看文件內容，對于電子文件上的內容，無法及時方便的編輯利用，如果要做到檢索查詢，需要投入大量的物力人力進行手工錄入，工作量大，正確率低，效率無法保證。

6 結束語

通過建立醫療保險檔案管理電子一體化管理系統，規范檔案數據和檔案業務，可以提高檔案部門與各個業務部門之間的協作效率，實現不同業務部門之間檔案信息的共享，實現“一站式服務”提高辦事效率，為今后的業務檔案一體化建設提供良好的基礎。