張紅 樊超強 葉少松 譙秋建 王彥宏

(1.川北醫學院附屬醫院消化內科，四川 南充 637000；2.陸軍軍醫大學第二附屬醫院消化內科，重慶 400037)

胃腸間質瘤(Gastrointestinal stromal tumors，GIST ) 是胃腸道最常見的間葉組織腫瘤， 其臨床表現與原發部位相關， 年發病率大約為十萬分之一，占胃腸道腫瘤的0.1%～3.0%，GIST可發生于胃腸道和腹部的任何部位，最常見部位為胃，其次為小腸，其他部位罕見。胃腸間質瘤的發病信號非常隱蔽，因此對疾病早期的診斷較為困難。其中，由于小腸的解剖結構，位置及生理功能的特性，小腸間質瘤通常缺乏特異性表現；以及小腸鏡檢查相對復雜、昂貴，有一定的局限性；同時小腸為臨床醫生的思維盲區，臨床中小腸GIST更不易被發現。為了提高小腸間質瘤臨床診斷水平，本研究在1172例接受小腸鏡檢查中篩選出經小腸鏡、小腸CT造影(CTE)及病理證實且位于小腸的間質瘤患者21例進行了回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年 1月～2020年10月在陸軍軍醫大學第二附屬醫院消化內科就診，入院后行小腸鏡、CTE檢查，發現病變位于小腸且術后病理證實為間質瘤的患者21例為研究對象。納入標準：①病理結果確診為間質瘤。②腸鏡檢查發現間質瘤位于小腸。③CTE檢查發現間質瘤。④臨床資料完善者。⑤患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：①術后病理排除間質瘤者。②臨床資料不完善者。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 從陸軍軍醫大學第二附屬醫院病例數據庫收集患者的基本信息、實驗室數據、影像學檢查結果和病理資料，包括年齡、性別、血紅蛋白、腫瘤標記物、間質瘤的部位、大小、間質瘤的風險度。對于組織學符合典型GIST、DOG-1和(或)CD117 免疫組化陽性的病例，可作出GIST 的診斷。患者臨床表現為不同程度的便血及腹痛。本次入院后全部接受CTE檢查及靜脈麻醉狀態下單氣囊小腸鏡檢查，21例患者均接受外科手術治療取得病理學證據證實為小腸間質瘤。小腸鏡下及CTE觀察間質瘤位置及大小，術中觀察位置及測量腫瘤大小。

2 結果

2.1 一般情況 發病年齡在23～78歲，平均(53±15.31)歲,其中男性11例(52.4%)，女性10例(47.6%)。小于60歲13例(61.9%)，大于等于60歲8例(38.1%)。

2.2 臨床表現及檢查 以便血為主要臨床癥狀16例(76.2%)，腹痛為主要臨床癥狀5例(23.8%)。血紅蛋白中位值70 g/L(50～120 g/L),腫瘤標記物均無異常，所有患者均接受CTE、小腸鏡檢查及外科手術，術后標本均證實為胃腸間質瘤。

2.3 小腸鏡下檢查 各種鏡下表現形式：近端空腸近屈氏韌帶處半球形包塊樣隆起，頂端見一約0.6 cm凹陷性潰瘍(圖1A)；十二指腸水平段見一巨大(4.0 cm)占位，表面潰爛(圖1B)；近端小腸見巨大不規則包塊隆起，表面潰爛，伴污穢及少量滲血，腸腔狹窄(圖1C)；近端空腸可見巨大瘺形成，瘺口直徑約2.0 cm，可見較多食物潴留(圖1D)；十二指腸水平段見一大小約2.0 cm占位，表面可見0.5 cm潰瘍(圖1E)；空腸上段可見一直徑約3.0～4.0 cm包塊樣隆起，表面潰爛(圖1F)等。 其中一例CTE提示：空腸見軟組織結節，約3.5 cm×2.2 cm，見少量鈣化腸腔變窄，增強掃描明顯強化(圖2A～C)；小腸鏡示距屈氏韌帶40 cm處可見一大小約3.0 cm不規則隆起(圖2D)；術中描述：腸管一段，長7 cm，最大直徑5 cm，緊鄰一側切緣，距另一側切緣3.5 cm處可見一隆起型新生物，突出于漿膜外，大小約4 cm×3.5 cm×2.5 cm(長徑4 cm)，切面灰白灰紅，實性質中，界稍清；病理診斷：小腸腫瘤(間質瘤)，危險程度：低，雙側切緣無腫瘤 CD117+，CD34+Ki-67約1%，見圖2E～F。

表1 小腸鏡、CTE及術中對腫瘤大小測量比較

圖1 小腸鏡下小腸間質瘤的各種表現

圖2 1例典型小腸間質瘤小腸鏡、CTE及病理學檢查

2.4 病理特征

2.4.1 腫瘤位置 病變位于十二指腸5例(23.8%)，空腸上段16例(76.2%)，小腸鏡及CTE對腫瘤部位的診斷準確率為100%。腫瘤大小：小腸鏡下腫瘤大小測定值均值為3.871 cm，最小值1.5 cm，最大值9.0 cm；CTE測定值均值4.129cm，最小值1.5 cm，最大值9.8 cm；實際手術中測量值均值4.524 cm，最小值2.0 cm，最大值10.0 cm。對于腫瘤大小，三種測量途徑做組間非參數檢驗，差異有統計學意義(P<0.05)，其中CTE測得值更接近術中真實測量值。見表1。

2.4.2 腫瘤風險分級 沿用美國國立衛生研究院的評判標準，根據腫瘤的發生部位、腫瘤的大小、腫瘤是否破裂、核分裂象四個因素，可分為極低危、低危、中危和高危四個等級。21例GIST術后病理報告診斷風險度如下：低度風險9例(42.9%)，中度風險6例(28.6%)，高度風險6例(28.6%)，將病理危險程度與臨床相關指標做單因素分析，病理危險程度與年齡(P=0.026)、血紅蛋白(選擇90g/L，臨床開始出現較明顯乏力等貧血癥狀)(P=0.004)、癥狀(P=0.013)相關。見表2。

表2 病理下診斷風險度與臨床指標的單因素分析[n(×10-2)]

3 討論

GIST是一個被逐漸認識的新的診斷概念，它隨著病理臨床技術發展而被認識[1-2]。其中最常見的間質瘤發生在胃腸道，由正常情況下發育為肌叢Cajal間質細胞的前體細胞產生。GIST大約60%起源于胃，其次是小腸，較少見于結腸直腸、食道和闌尾[3-7]，好發人群為40 歲以上的成年人[8]。但小腸的病變檢查手段有限，早期間質瘤臨床表現隱匿，缺乏特異性臨床表現及癥狀。研究報道過的SIST患者經常表現為胃腸出血，腸梗阻，還有腸穿孔[9]。本研究中以便血為主要臨床癥狀16例(76.2%)，腹痛為主要臨床癥狀者5例(23.8%)。指南提出小于2 cm的無臨床癥狀及超聲內鏡下不良因素的胃間質瘤可以臨床隨訪。前期有報道三個關鍵的預后因素分別是腫瘤大小，有絲分裂計數和起源位置，有絲分裂計數是其中單一最強的預測復發，小腸間質瘤的預后比其他器官的腫瘤差[10]。內鏡和超聲引導下的細針穿刺是GIST診斷的關鍵。內鏡在小腸間質瘤的診斷和切除中的作用仍在研究中[11]，鑒于間質瘤淋巴道轉移少見，本研究認為小腸ESD的大力開展是有必要的，畢竟內鏡下的微創治療才是醫學的發展方向。

小腸鏡屬于有創檢查，操作難度大，耗時長，可能需要雙側對接完成小腸檢查，需要麻醉時間長，收費高，臨床應該嚴格掌握適應癥和禁忌癥，充分做好術前準備，結合其他技術如CT，CTE,膠囊內鏡等，使小腸疾病的診斷和治療水平不斷提高。2018年指南提出建立胃腸鏡→膠囊內鏡/小腸三維CT→小腸鏡的診斷流程[12]，詮釋在前期通過其他檢查懷疑小腸病變時采用小腸鏡，并且對小腸鏡經肛還是經口途徑的選擇有提示作用，使操作醫師有的放矢，提高檢查陽性率，減輕患者的負擔。

本次回顧性分析中發現小腸間質瘤多位于空腸上段，這與既往報告[13]相符，同時CTE對小腸間質瘤的發生位置診斷率高，建議行小腸鏡這種有創性檢查前應當完善小腸CTE，這對于小腸鏡經肛還是經口途徑選擇具有重要意義，不僅縮短檢查時間，而且降低小腸鏡可能帶來的并發癥風險。

遵從既往的評判標準，根據腫瘤的發生部位、腫瘤的大小、腫瘤是否破裂、核分裂象四個因素，可分為極低危、低危、中危和高危四個等級。腫瘤的大小是風險分級的評判標準之一，所以對術前腫瘤大小的準確測定是非常重要的，它有助于我們準確估計患者預后，對術前醫患溝通，手術方式選擇均有指導作用。本研究比較了小腸鏡、CTE及術中真實測量值之間的差異，發現無論是小腸鏡還是CTE與實際測量值均有偏差，且表現為估計值偏小，但CTE更接近真實測量值。我們考慮小腸鏡下主觀判斷的因素較大，CTE較客觀化，但受到周圍組織影像的干擾仍偏離了真實值。腫瘤大小在術前判斷過小，對整個病情的程度判定出現偏差。曾有研究B超與CT等檢查對小腸惡性間質瘤的檢出價值，在研究中提出原發性小腸間質瘤診斷中行 B 超和 CT 檢查均具有檢出價值，其中 CT 影像表現更加詳細，且對良惡性鑒別準確率高，實現對原發小腸惡性間質瘤準確檢出，為治療提供可靠依據，值得推廣應用[14]。同時有報道稱基于超聲檢查的簡便、無創、無輻射性、對軟組織良好的分辨率以及較高的診斷準確率，推薦超聲作為胃間質瘤術前的首選檢查[15]。故診斷不同部位的間質瘤應當采取不同檢查方式。

因為小腸間質瘤檢查手段有限，起病隱匿，可術前發現及診斷的小腸間質瘤數量少，目前對小腸間質瘤的報道不多，多見一些個案報告[16-23]，因此對小腸間質瘤的認識不足，本次研究對象數量有限，且為單中心數據，在未來的探討過程中，可做多中心數據彌補不足。

4 結論

小腸間質瘤多發生于空腸上段；小腸鏡及小腸CTE對腫瘤大小的診斷均有價值且數值偏小，但CTE 更接近真實測量值。腫瘤大小的判定對分析預后有重要意義；通過單因素分析發現病理風險度與年齡、臨床癥狀、出血程度有關。