顳下經(jīng)小腦幕入路顯微手術(shù)治療高血壓腦干出血的臨床效果

冷景興 劉詩(shī)衡 向 暉

1.江西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西南昌 330038；2.江西省瑞昌市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西瑞昌 332200

高血壓腦干出血是一種由高血壓引發(fā)的腦內(nèi)毛細(xì)血管或動(dòng)靜脈破裂而導(dǎo)致的腦血管病變，多發(fā)于老年人，具有疾病進(jìn)展快、病情危急、個(gè)體差異大、臨床癥狀復(fù)雜、病死率高的特點(diǎn)，較為兇險(xiǎn)，如果沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行治療危害巨大，嚴(yán)重的會(huì)對(duì)患者的生命安全造成影響[1]。腦干部分含有較多的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、神經(jīng)核團(tuán)以及神經(jīng)傳導(dǎo)纖維， 是各種復(fù)雜生命功能開展的關(guān)鍵點(diǎn)，因此大部分患者會(huì)存在嚴(yán)重的后遺癥[2]。 由于腦干出血手術(shù)難度較大，因此之前針對(duì)此類患者，國(guó)內(nèi)外均給予保守治療，如今醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，顯微技術(shù)也得到提高，外加神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的實(shí)時(shí)應(yīng)用，促使高血壓腦干出血患者的手術(shù)治療成為現(xiàn)實(shí)，不僅可以給予患者有效的救治，且能保證患者預(yù)后良好。 相關(guān)研究指出，顳下經(jīng)小腦幕入路手術(shù)治療腦部病變效果較好[3]。 本研究探討高血壓腦干出血患者應(yīng)用顳下經(jīng)小腦幕入路手術(shù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年3月江西省人民醫(yī)院收治的50 例高血壓腦干出血患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與研究組，每組各25 例。 對(duì)照組中，女10 例，男15 例；病程3～14 h，平均（10.65±1.30）h；年齡45～61 歲，平均（58.47±1.18）歲。研究組中，女11 例，男14 例；病程3～14 h，平均（9.99±1.29）h；年齡46～61 歲，平均（57.91±1.15）歲。 兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2022017）。 患者、家屬均對(duì)本研究知情同意，且簽訂知情同意書。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者通過(guò)頭顱CT 確診為高血壓腦干出血；②研究組患者家屬自愿選擇手術(shù)治療；③患者既往存在高血壓病史；④入院時(shí)患者的血壓為140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他導(dǎo)致腦干出血的疾病， 例如海綿狀血管瘤、腫瘤卒中等；②存在心、腎、肝功能障礙者；③存在凝血障礙者。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用保守治療，即給予預(yù)防肺部感染、控制血壓、抑酸、鎮(zhèn)靜、脫水、止血、生命支持、護(hù)腦等治療。 研究組應(yīng)用顳下經(jīng)小腦幕入路手術(shù)治療，25 例患者中有24 例給予電生理監(jiān)測(cè)，1 例未給予。 1 例患者的切口選擇耳前直切口， 剩余24 例選擇顳枕開顱馬蹄形切口，上端均略微向后拐。 將一骨孔選擇在顴弓根上方，洗大小為5 cm×5 cm 的一個(gè)骨瓣，骨窗下緣和顱底持平，通過(guò)骨蠟將乳突氣房（開放的）進(jìn)行封堵，2/3 的骨瓣出于外耳道前房。 將硬膜剪開，逐漸將顳葉抬起，將腦脊液緩慢地釋放出來(lái)，在將小腦幕的游離緣剪開時(shí)需要充分保護(hù)好患者的滑車神經(jīng)，將蛛網(wǎng)膜銳性剪開后打開環(huán)池，縱行切開腦干的色澤改變處，同時(shí)進(jìn)入血腫腔并清除血腫。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、治療3 周后的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health scale score，NIHSS）[4]、 格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome score，GOS）[5]以及治療效果。①并發(fā)癥包含輕度面癱、消化道出血、深靜脈血栓、肺部感染。 ②治療效果通過(guò)NIHSS 進(jìn)行評(píng)估，其中顯效為治療后患者的NIHSS 評(píng)分降低60%～100%；有效為治療后患者的NIHSS 評(píng)分降低30%～＜60%；無(wú)效為患者治療后的NIHSS 評(píng)分降低＜30%。總有效率（%）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組患者的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者住院時(shí)間及GOS、NIHSS 評(píng)分的比較

研究組患者的住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前，兩組患者的NIHSS 評(píng)分、GOS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的NIHSS 評(píng)分低于治療前，GOS 評(píng)分高于治療前，且研究組患者的NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，GOS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者住院時(shí)間及GOS、NIHSS 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者住院時(shí)間及GOS、NIHSS 評(píng)分的比較（分，±s）

注 GOS：格拉斯哥預(yù)后評(píng)分；NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d）GOS 評(píng)分治療前 治療后 t 值 P 值NIHSS 評(píng)分治療前 治療后 t 值 P 值對(duì)照組研究組t 值P 值25 25 39.28±8.24 25.53±5.19 11.294＜0.05 3.01±1.01 2.96±1.03 1.304＞0.05 6.49±4.41 10.77±3.34 10.391＜0.05 15.332 15.301＜0.05＜0.05 30.58±3.33 31.09±3.24 1.335＞0.05 26.36±1.74 14.58±3.59 11.125＜0.05 15.267 15.297＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者治療效果的比較

研究組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

3 討論

腦干是人們開展各項(xiàng)復(fù)雜的生命活動(dòng)的關(guān)鍵，具有較為復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，因此手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高，難度較大。高血壓腦干出血是高血壓導(dǎo)致的一種常見的腦血管疾病，因患者的血壓長(zhǎng)期處于增高狀態(tài)，因此會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈壁透明變性，增加其促性；另外還會(huì)導(dǎo)致部分細(xì)小的囊狀動(dòng)脈壁或動(dòng)脈瘤擴(kuò)張， 降低動(dòng)脈耐受性，因此導(dǎo)致疾病發(fā)生，如果治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者死亡，嚴(yán)重影響患者的生命安全。 以往針對(duì)此類患者臨床多給予保守治療，但實(shí)際效果不佳，患者的病死率仍居高不下。

微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，促使其微創(chuàng)手術(shù)方式在高血壓腦干出血患者中有所應(yīng)用，且效果較好，不僅可以有效清除患者顱內(nèi)的血腫，還可以在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)加速患者的腦血液循環(huán)[6]。 顳下入路是比較成熟的一種入路方式，可以有效處理環(huán)池、腦橋中上部及側(cè)方的病變，安全性更高。 顳下經(jīng)小腦幕入路不僅路徑短，還可以最少地切開患者的腦干皮層[7]。選擇外耳道上方的發(fā)跡內(nèi)為入路骨窗的位置，微微往下擴(kuò)張就可以達(dá)到巖骨橋的最高點(diǎn)，方便經(jīng)顳葉提起的同時(shí)又不會(huì)導(dǎo)致過(guò)度牽拉[8]。 切口呈馬蹄形可以保證顯露更加充分，保證操作者的操作空間；直切口的選擇可以更好地保護(hù)Lab 靜脈。本研究選擇的突破口為小腦幕游離緣和弓狀隆起的中點(diǎn)， 電凝并將小腦幕逐層切開，可以最大程度降低損害滑車神經(jīng)的概率[9-10]。 在處理腦中的血腫時(shí)， 僅通過(guò)顳下入路將小腦幕切開即可，通常無(wú)需將巖尖磨除，也無(wú)需對(duì)巖上竇進(jìn)行結(jié)扎操作。 將腦干進(jìn)行縱向切開之后，進(jìn)入到患者的血腫腔，嚴(yán)格依據(jù)手術(shù)相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，取出較大的凝血塊，同時(shí)避免過(guò)度牽拉腦干[11-12]。如果實(shí)際操作中患者存在活動(dòng)出血的情況應(yīng)通過(guò)吸引器快速找到患者的實(shí)際出血點(diǎn)，之后通過(guò)雙極電凝（小功率）精準(zhǔn)快速地進(jìn)行止血操作[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示高血壓腦干出血患者應(yīng)用顳下經(jīng)小腦幕入路手術(shù)治療可以有效降低死亡率，同時(shí)可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。 本研究結(jié)果顯示，研究組患者的住院時(shí)間短于對(duì)照組，NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，GOS 評(píng)分高于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 提示手術(shù)治療可以有效提高治療效果，改善患者的神經(jīng)功能缺損情況和GOS 評(píng)分， 縮短患者的康復(fù)時(shí)間。 分析原因在于，手術(shù)操作通過(guò)合理的入路方式的選擇，術(shù)中有效保護(hù)重要的解剖結(jié)構(gòu)、精準(zhǔn)、快速的止血等操作，有效保證手術(shù)治療的效果，因此對(duì)患者的康復(fù)有利[15]。

綜上所述，高血壓腦干出血患者應(yīng)用顳下經(jīng)小腦幕入路手術(shù)治療的效果較好，降低患者發(fā)生并發(fā)癥的概率以及死亡率，同時(shí)可以改善患者的神經(jīng)功能缺損情況和預(yù)后效果，縮短其住院時(shí)間，值得推廣應(yīng)用。