鏡像療法結合音樂干預在急性缺血性腦卒中患者中的應用效果

陳 香 何麗麗 何真顏

1.江西省九江市中醫醫院康復醫學科，江西九江 332000；2.江西省九江學院附屬醫院呼吸治療中心，江西九江 332000

急性缺血性腦卒中是影響人類生存和健康的重要腦血管疾病之一，嚴重威脅老年人的生命健康。 調查顯示，我國急性缺血性腦卒中的死亡率在所有疾病中排在前3 位，平均每年新增患者約150 萬，因病死亡人數約100 萬，現有患病人數超過600 萬[1]。該病具有發病率高、致殘率高、復發率高、死亡率高等特點，其中約3/4 存活者有殘疾，常見偏癱、失語、認知感覺障礙等[2]。對于急性缺血性腦卒中患者來說，若因病致使肢體運動功能受損往往很難依靠藥物治療取得根本性進展，其出路在于長期堅持康復治療[2]。 因此，開展急性缺血性腦卒中患者肢體運動功能康復治療相關研究具有積極的現實意義，本研究以急性缺血性腦卒中后偏癱患者為研究對象，探索鏡像療法結合音樂治療的康復療法對患者肢體運動功能的效果，為臨床康復治療措施提供新的方案，為新型康復治療措施提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月九江市中醫醫院間收治的急性缺血性腦卒中后偏癱患者64 例，采用隨機數字表法分為研究組和對照組，每組32 例。對照組中，男18 例，女14 例；年齡48～80 周歲，平均（69.31±1.16）歲；病程1～5 個月，平均（3.03±0.97）個月。研究組中，男17 例，女15 例；年齡49～80 周歲，平均（69.87±1.46）歲；病程1～5 個月，平均（3.45±1.29）個月。 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬均知情同意。納入標準：①單側首次發病，發病時間≤30 d，病情穩定；②無明顯認知功能障礙，雙眼視力或矯正視力≥1.0；③上下肢Brunnstorm 分期[4]≤Ⅳ期，坐位平衡＞Ⅰ級，四肢肌張力及痙攣改良Ashworth 分級[5]≤2 級。 排除標準：①偏側忽略、失語癥、失用癥患者；②清晨血壓≥160/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③認知功能障礙，視覺空間障礙，語言功能障礙；④嚴重呼吸衰竭、心肝腎功能不全。

1.2 方法

兩組患者均接受常規急性缺血性腦卒中內科治療（調脂穩定斑塊、抗血小板聚集、管理血壓等缺血性腦卒中后二級預防）；給予血栓通注射液（麗珠藥業，生產批號：20181027）、三七通舒膠囊（華神科技，生產批號：20180319），吡拉西坦片（東北制藥，生產批號：20180621）、胞磷膽堿鈉片（華潤雙鶴，生產批號：20180506），腦苷肌肽注射液（吉林四環，生產批號：20181203）治療。 對照組接受為期4 周的常規康復治療措施，包括良肢位擺放、關節的主被動活動、平衡及步行訓練等。研究組在接受為期4 周的常規康復治療方案的基礎上加用結合音樂干預的鏡像療法。鏡像療法需要選擇純音樂建立音樂庫，根據旋律特征分為舒緩型、歡快型和動感型；讓患者以舒適的姿態坐在鏡子之前，靠近鏡子，鏡子的正面面對患者健康的肢體一側， 而將鏡子的背面面對患者功能不健全的一側，患者視線朝向鏡子的正面， 以鏡子擋住患肢的一側。治療過程中，康復師將治療過程中需要進行的操作以及動作詳細地給患者演示一遍。待患者熟悉治療流程并放松后， 患者在跟隨康復師的康復治療動作過程中，視線只能觀察到健康側肢體和鏡像中的肢體影像在一同運動，使患者感受到功能不健全一側肢體也能正常地運動，同時，關照患者將鏡子背面患肢側的軀體也盡量按照演示的動作進行嘗試運動，每個動作重復數次，整套動作重復進行。同時，為降低患者對重復運動的抵觸，提高患者的心情愉悅感，在整個治療過程中的不同階段播放不同類型的音樂，將音量控制在患者舒適的分貝內。對于軟癱期的患者在治療中選擇播放動感型音樂，使其情緒高亢，配合治療；同理，對于痙攣期的患者需要選擇舒緩型的音樂以平復患者的心境；對于恢復期的患者，則給予播放歡快型的音樂，幫助其以歡快的心情更好地康復。

兩組患者出院后均隨訪6 個月。

1.3 觀察指標及評價標準

患者運動功能評定：采用簡化Fugl-Meyer 運動功能評定量表、Brunnstrom 分期、改良Barthel 量表進行評分。①Fugl-Meyer 運動功能評定量表包括上肢的反射活動、屈肌伸肌的協同運動、協調性等共33 個條目，滿分66 分，得分越高，上肢功能越好。②Brunnstrom分期根據患肢的痙攣程度、運動模式進行評價，分為Ⅰ～Ⅵ期， 等級越高表明偏癱恢復越好。 ③改良Barthel 指數評分：包括進食、穿衣、大小便等共10 個條目，總分100 分，分值越高，患者獨立生活能力越強。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗； 計數資料用率表示， 等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后Fugl-Meyer 運動功能評定量表評分的比較

兩組患者治療前Fugl-Meyer 運動功能評定量表評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者治療后簡化Fugl-Meyer 運動功能評定量表評分均高于治療前， 且治療后研究組的簡化Fugl-Meyer 運動功能評定量表評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后Fugl-Meyer 運動功能評定量表評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前后Fugl-Meyer 運動功能評定量表評分的比較（分，±s）

組別 治療前 治療后 t 值 P 值研究組（n=32）對照組（n=32）t 值P 值34.98±7.68 34.42±7.62 0.340 0.716 59.39±8.17 54.28±10.26 2.213 0.031 32.563 29.386 0.001 0.001

2.2 兩組患者治療前后Brunnstrom 分期的比較

兩組患者治療前Brunnstrom 分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后Brunnstrom 分期均優于治療前，且治療后研究組的Brunnstrom 分期優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后Brunnstrom 分期的比較（例）

2.3 兩組患者治療前后改良Barthel 指數評分的比較

兩組患者治療前Barthel 指數評分比較， 差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者治療后Barthel 指數均高于治療前， 且治療后研究組Barthel 指數評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后Barthel 指數評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后Barthel 指數評分的比較（分，±s）

組別 治療前 治療后 t 值 P 值研究組（n=32）對照組（n=32）t 值P 值30.21±7.59 31.19±7.61 0.419 0.673 64.28±11.09 56.37±10.13 2.258 0.024 30.937 28.964 0.001 0.001

3 討論

對于正常的腦卒中后偏癱的患者的普遍治療方法是正常的康復治療，然而，對于有重度功能障礙的患者，普通的康復治療效果有限，受損后的器官功能并沒有較好的恢復，對患者生活質量水平有嚴重的影響[9]。為了提高中重度患者的預后生活水平，強制性運動療法、機器人輔助治療等康復治療措施能夠顯著提高腦血管患者偏癱側功能， 但是這些康復措施成本高，花費大且對患者的身體殘存功能要求高，得不到推廣[10]。 鏡像療法是一種基于鏡像神經元理論的新型康復療法[11]。

Dohle 等[12]研究顯示，鏡像療法結合康復治療能夠有效改善腦卒中后偏癱患者的上肢功能的恢復情況，研究組的患者的患肢功能恢復情況顯著優于對照組， 本研究的研究結果與之一致。 Samuelkamale shkumar 等[13]進行鏡像療法在治療腦卒中后偏癱患者的研究中發現在偏癱早期采用鏡像療法介入更能促進患者的肢體功能恢復效果，對上肢的恢復效果尤其明顯。 本研究結果也顯示，加以鏡像療法的研究組在后續的隨訪中各項康復評定指標均明顯優于單純康復治療的對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 提示相較于常規康復治療，鏡像療法的早期介入可以促進偏癱患者上肢及手功能康復。

目前的鏡像療法相關研究多是關于卒中后上肢及手功能康復，而對下肢恢復的研究則相對不足。 也有研究表明，卒中患者使用鏡像療法后下肢功能的康復評定指標并沒有得到有效提升[13]。 但是本研究結果中接受鏡像療法的研究組出院后及后續隨訪的康復評定中的下肢功能恢復情況與對照組相比還是存在優勢的，差異有統計學意義（P＜0.05），提示鏡像療法早期介入對卒中偏癱患者下肢功能康復也是有一定作用的，只是作用可能相對要弱于上肢功能康復。 可能的原因是鏡像療法的設計方法問題，主要是針對上肢的恢復功能， 可以通過改進治療方法進行驗證，也不排除本研究樣本量不足，治療時間和隨訪時間不足的原因。

目前也有研究鏡像療法對痙攣和疼痛等方面的治療效果的研究，朱琳等[15]研究發現接受鏡像療法的患者的手功能恢復和降低致殘率方面的評分相較于常規治療組有顯著的統計學意義的提高，但對緩解肢體痙攣方面無明顯差異。 唐朝正等[16]針對高位脊髓損傷后上肢Ⅱ型復雜性局部疼痛綜合征的患者采用自身交叉對照的試驗設計考察鏡像治療的方法對患者疼痛緩解的效果。 經過2 周的正常康復治療后，經世界衛生組織生活質量量表評分表明無明顯改善；而后輔以鏡像療法之后，評分結果顯示較治療前有明顯的改善，提示鏡像療法可能是一種能夠緩解復雜性局部疼痛綜合征患者疼痛的潛在治療方式。 本研究發現，與同期常規康復治療組比較，MT 治療組患者出院隨訪2 個月后改良Barthel 指數、 上下肢Brunnstrom 分期也明顯改善，但對改良Ashworth 量表無明顯改善；同時，對于疼痛的改善方面，患者在治療后能夠減輕疼痛的程度，但是，研究組相較于對照組而言，并沒有明顯的差異。 要想驗證鏡像療法對痙攣和疼痛的改善，尚需更大樣本量、更多評定指標相互聯合的隨機對照研究。

鏡像療法應用效果雖已被人們認同，但作為一種新型的康復治療方法，并沒有統一標準的治療方法和治療指南， 不同的操作者對治療方法的理解不同，同時，不同的個體也對治療方法的依從性表現出不同的效果，目前，該方法還沒有得到廣泛的推廣。國外有報道顯示， 在常規康復治療的基礎上加以鏡像療法中，聯合療法相較于常規療法需要更長的治療康復時間以達到更好的效果，然而長時間的鏡像療法與短效的鏡像療法相比，并沒有明顯的療效提升[17]。 同時，在鏡像療法過程中，患者需要配合操作者經歷枯燥、繁瑣的治療過程，患者的依從性比較差。 近年有研究報道稱，在康復治療的過程中，加以音樂療法能夠減少患者的抵制情緒，提高患者的治療依從性，而且，音樂也能對患者的康復有一定的療效[18]。綜上所述， 本研究將音樂與鏡像療法相結合，探討這一新型康復治療方法對急性缺血性腦卒中患者肢體運動功能的影響， 彌補單純鏡像療法的不足，為患者提供一種安全、簡便、有效的康復方法。對于推動我國鏡像療法研究進步以及提升急性缺血性腦卒中伴偏癱患者康復治療水平具有重要意義。