經遠端橈動脈與常規橈動脈行冠狀動脈介入治療老年冠心病患者的效果

周海濤 徐國欣 張德新

江蘇省揚中市人民醫院心內科，江蘇揚中 212200

冠心病是好發于長期吸煙、中老年人群的一種心血管疾病，胸痛、心律失常、心悸、呼吸困難為其主要臨床癥狀，嚴重時，會導致心肌缺血、缺氧或壞死，進一步影響患者的生活質量。冠心病患者心臟儲備能力及心臟代償功能降低，容易受到手術刺激，引起心肌缺血，增加各種心血管不良事件的發生風險[1-3]。 研究指出[4]，經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）治療冠心病的短期效果顯著，但會產生術后并發癥，如出血、栓塞。隨著臨床研究的不斷深入，涌現了新的介入治療方案，其中經近端橈動脈入徑已成為一種經典的PCI 術入徑被應用于臨床，但術后并發癥較多[5-6]。經遠端橈動脈介入術具有自身顯著優勢，可以減少患者大出血并發癥（前臂血腫），增加患者舒適度（左側穿刺更加顯示其優越性），減少前臂附近橈動脈閉塞風險，術后恢復更快。目前，有關經遠端橈動脈與常規橈動脈行PCI 治療＞60 歲冠心病的研究鮮有報道[7]。因此，本研究旨在探討經遠端橈動脈與常規橈動脈行PCI 對＞60 歲冠心病患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2021年2月江蘇省揚中市人民醫院收治的78 例老年冠心病患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（39 例）與研究組（39 例）。 研究組中，男22 例，女17 例；年齡60～79歲，平均（70.59±6.15）歲；冠心病病程1～9年，平均（5.21±0.65）年。 對照組中，男21 例，女18 例；年齡61～84歲，平均（72.55±7.52）歲；冠心病病程1～11年，平均（5.35±0.70）年。 兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①所有患者均符合《冠心病合理用藥指南（第2 版）》中冠心病的診斷標準[8]；②所有患者均經冠脈造影確診；③年齡≥60 歲；④患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①肝腎功異常；②精神異常患者；③接受過心臟手術治療者；④高脂血癥、糖尿病等基礎疾病患者；⑤伴有免疫系統或血液系統疾病者。

1.2 治療方法

兩組患者治療均由同一組醫師完成， 對照組行常規橈動脈行PCI 治療， 研究組行經遠端橈動脈行PCI 治療。

對照組術前行雙側橈動脈試驗， 患者取平臥位，使手術側上肢自然伸直向外展，將腕部稍墊起，進行穿刺，手掌至肘關節進行常規消毒，同時鋪無菌手術巾；在常規近端橈動脈穿刺成功后，均置入6F 的橈動脈鞘管（泰爾茂醫療產品有限公司），注入硝酸甘油（北京益民藥業有限公司，國藥準字H11020289，產品批號：B14202011334）0.2 mg 以減少橈動脈痙攣，普通肝素（葛蘭素史克天津有限公司，國藥準字J20040117，產品批號：B14202737201）2000 U 預防血栓， 按照橈動脈途徑方法冠狀動脈介入操作，隨后拔除橈動脈鞘管，進一步實施壓迫止血；完全減壓后再觀察2 h，去除所有壓迫物，直到不再出血，停止加壓。

研究組采用經遠端橈動脈行PCI 治療方法，患者取平臥位，選擇左側穿刺，放松患者左側手部，同時在拇長伸肌腱及拇短伸肌腱與伸肌支持帶形成的“鼻煙壺區”捫及動脈搏動最強點，進一步將其作為患者遠端橈動脈穿刺部位。 采用1%的鹽酸利多卡因注射液（濟川藥業集團， 國藥準字HB2024798； 產品批號：300202005581）作局部麻醉，進一步對患者施行遠端橈動脈穿刺，穿刺成功后置入6.5F 薄壁鞘管（湖南埃普特醫療器械有限公司）， 經動脈鞘管給予肝素注射液2000 U，必要時可追加硝酸甘油。PCI 術結束后，拔除動脈鞘管，將穿刺點用無菌紗布覆蓋，并用手壓迫穿刺點0.5 h，無出血、血腫，予以包扎止血，在2～8 h內予以完全減壓。

1.3 觀察指標及評價標準

①療效判定標準：治療結束2 周后再次按照美國紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級標準[9]進行心功能分級，其中NYHA 心功能分級降低2 級以上， 癥狀及體征恢復正常為治愈；NYHA 心功能分級降低2 級， 癥狀及體征好轉為顯效；心功能分級降低1 級，癥狀及體征明顯改善為有效；心功能分級無變化，甚至加重，患者癥狀惡化或死亡為無效。 總有效率=（治愈+顯效+有效） 例數/總例數×100%。②心功能：采用6823-2 數字化B 型超聲診斷儀（無錫祥生醫學影像有限責任公司）測定并比較兩組患者治療前及治療結束2 周后的心功能參數變化，包括左室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV）、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。 ③術后并發癥：包括血腫、出血、栓塞、血栓等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療總有效率的比較

治療后，研究組的總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后心功能指標的比較

治療前，兩組患者的LVESV、LVEF 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療后的LVESV水平低于治療前，LVEF 水平高于治療前，且研究組患者治療后的LVESV 水平低于對照組，LVEF 水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后心功能指標的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后心功能指標的比較（±s）

注 與同組治療前比較，aP＜0.05；LVESV：左室收縮末期容積；LVEF：左室射血分數

組別 例數 LVESV（ml）治療前 治療后LVEF（%）治療前 治療后研究組對照組t 值P 值39 39 38.69±6.12 39.52±6.22 0.594 0.554 24.56±4.18a 30.12±5.87a 4.818＜0.001 42.52±7.21 42.21±7.01 0.192 0.848 52.32±8.58a 46.35±7.68a 3.238 0.002

2.3 兩組患者并發癥總發生率的比較

研究組的術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況的比較[n（%）]

3 討論

冠心病是由于冠狀動脈狹窄導致動脈血流量無法滿足心肌所需，進而引發心肌缺血、缺氧的臨床綜合征，具有復發率高、治療周期長等特點。 目前，冠心病的發病機制尚無明確定論。研究指出[10-12]，其病因多與糖尿病、吸煙、血脂異常、不健康飲食等有關，若治療不及時，容易引起心肌功能失調，嚴重時可導致心臟破裂甚至造成死亡，嚴重威脅患者的生命健康[13-14]。本病臨床主要采用PCI 改善患者心臟功能，但經遠端橈動脈與常規橈動脈行PCI 治療年齡＞60 歲冠心病患者的效果及術后并發癥需要作出進一步研究。

本研究結果顯示，研究組的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示與常規橈動脈行PCI 治療年齡＞60 歲冠心病患者相比，經遠端橈動脈行PCI 治療有利于提高療效。研究指出[15-16]，常規橈動脈行PCI 治療在抑制動脈粥樣硬化中具有重要意義，但術后并發癥較多。 遠端橈動脈適用人群范圍廣，如橈動脈穿刺造成血腫或痙攣后、需左側橈動脈入路介入時、透析患者及腎功能不全患者、橈動脈閉塞后中、潛在搭橋患者，時間較橈動脈穿刺時間更長。遠端橈動脈位于前臂橈動脈的遠端，保障了患者的安全；而遠端橈動脈血管內徑更為細小，即使出現穿刺并發癥時亦不會影響拇指的供血； 采用6.5F 動脈鞘管介入治療更有利于壓迫止血，省去了橈動脈壓迫裝置費用，提高了療效。

本研究結果還顯示，治療后，研究組患者的LVESV水平低于對照組，LVEF 水平高于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05）， 提示與常規橈動脈行PCI 治療年齡＞60 歲冠心病患者相比，經遠端橈動脈行PCI 治療有利于改善患者心功能。LVESV、LVEF 是評價患者心肌功能的敏感性指標，LVESV 水平升高，LVEF 水平降低提示患者心肌功能受到損傷。相關研究顯示[17-18]，經遠端橈動脈可降低冠心病心絞痛患者的LVESV、LVEDV 水平，升高LVEF 水平，改善患者心功能。 經遠端橈動脈行PCI 可采用壓迫止血器對穿刺點局部進行壓迫止血， 有利于促進冠心病患者心功能的恢復，經遠端橈動脈保護血管內皮功能、清除氧自由基、抗炎、改善血液微循環，最后改善血流供應。本研究與上述相關報道一致，提示經遠端橈動脈行PCI 治療有利于改善患者的心肌功能。此外，本研究中，研究組術后的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）， 提示經遠端橈動脈行PCI 治療年齡＞60 歲冠心病安全可靠。 遠端橈動脈為雙側供血，在術后通常2～3 h（如果徒手壓迫20 min 即可）即可拆除止血帶，術后患者手功能不受任何影響；而近端橈動脈至少6 h 才可拆除止血器，且不可用術肢活動；當橈動脈穿刺失敗時多一個途徑選擇；橈動脈閉塞時，遠端橈動脈穿刺時可打開閉塞的橈動脈，有利于減少術后并發癥的發生。

綜上所述，與常規橈動脈行PCI 治療年齡＞60 歲冠心病患者相比， 經遠端橈動脈行PCI 不僅可以提高患者的臨床療效，而且有利于改善患者的心功能，能夠進一步減少患者的術后并發癥， 具有一定的推廣價值。