瓣膜手術同期射頻消融對心房顫動患者心臟節律的影響

馬小龍 潘佳浩 曾玉鑫 聶 聰 侯安興 周 慶 陳 飛 周文武

湖南省人民醫院 湖南師范大學附屬第一醫院心胸外科，湖南長沙 410000

心房顫動（atrial fibrillation，AF）在臨床中也被稱作房顫，正常機體中，心房的電活動具有一定的規律性，但發生AF 后電活動會向快速性、無序性轉變，導致心房電活動異常，臨床癥狀主要表現為心率加快且不規則[1]。 有研究統計顯示，目前我國AF 的發病率約為0.73%，隨著年齡的增長，AF 的發病率呈現出明顯的上升趨勢，60 歲以上男性的AF 發病率達到1.83%，女性的發病率達到1.92%[2]。 從AF 的性質分析，該疾病屬于良性心律失常，但患者受到疾病影響可能出現心悸、焦慮等癥狀，同時由于患者房室同步收縮明顯下降，機體血流發生了明顯的改變，使充血性心力衰竭等并發癥的發生風險上升；另一方面血流動力學變化還可能引發左心房血流淤滯，增加血栓形成的風險[3]。 腦卒中是AF 中危險性最高的并發癥，一旦發生會對腦組織細胞產生嚴重的損傷， 是導致AF患者死亡的重要因素之一[4]。 隨著對AF 了解的深入，AF 的治療措施也日漸成熟， 主要包括藥物與手術兩種， 藥物治療雖然能夠一定程度地緩解患者的心室率，但難以達到根治的效果；手術治療早期以導管射頻消融介入行治療為主， 但該方法不僅治愈率較低，還會對患者造成較大的經濟壓力，且術后可能發生肺靜脈狹窄、左心房穿孔等一系列并發癥，預后較差[5]。隨著醫學技術的發展，目前外科手術已經成為AF 的主要術式，治愈率較高，可同時合并其他心臟手術，具有較高的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖南師范大學附屬第一醫院2018年2月至2021年6月收治的60 例AF 患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各30 例。觀察組中，男13 例，女17 例；年齡39～68 歲，平均（41.38±6.39）歲。 對照組中，男12 例，女18 例；年齡36～70歲，平均（40.95±6.13）歲。兩組患者的基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標準：①本研究已經通過醫院倫理委員會批準同意；②接受瓣膜置換術及射頻消融術，符合手術適應證；③臨床資料完整，術前及術后對醫囑依從性較好；④自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤；②合并嚴重肝腎功能障礙；③認知障礙或精神病史；④臨床治療依從性差；⑤急診瓣膜手術；⑥合并AF的感染性心內膜炎患者。

1.2 方法

術前，所有患者均進行常規經胸超聲心動圖及心電圖檢查，由臨床醫師對患者的瓣膜情況、心腔大小、心功能情況等進行評估，重點關注患者左心房是否存在血栓；對于年齡＞50 歲的患者，進行冠脈造影檢查，觀察患者是否合并冠心病等心血管疾病；合理控制患者的心室率，對于波動較劇烈的患者，可酌情給予琥珀酸姜托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，生產批號：2004167）與鹽酸胺碘酮片（賽諾菲制藥有限公司，生產批號：9HG0439），同時注意對患者血糖、血壓的控制。

術前均進行全身麻醉，隨后建立體外循環后控制在中度低溫。 觀察組建立循環后，先于右肺靜脈進行開口并消融，若患者有血栓，需要先進行溶栓等操作，保證血栓徹底清除后再進行手術；隨后切斷Marshall韌帶，再在做肺靜脈開口并進行消融，消融完畢后將左心耳切除，并根據手術流程逐步對周圍線路進行消融。對線路進行消融時，應保證達到標準，觀察消融后系統是否提示自控透壁。 為了保證消融的徹底性，可采取2 次消融的方式。改良射頻消融術式主要的優勢在于只需要在左心房和右心房各做1 個切口，且術中無需切除右心耳。觀察組在射頻消融術完成后行瓣膜置換術，而對照組不進行射頻消融術，僅進行瓣膜置換及左心耳結扎。

術后觀察組通過微泵適當注入胺碘酮（賽諾菲制藥有限公司，生產批號：AA014），當氣管插管成功拔除后，由微泵注入改為口服，胺碘酮的劑量應控制在200～600 mg/d，持續治療3 個月。 若患者術后仍存在AF 癥狀，則胺碘酮應持續治療6 個月。兩組患者術后均給予常規抗凝治療。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的手術指標，包括體外循環時間二尖瓣置換（mitral valve replacement，MVR）時間、雙瓣置換（double-valve replacement，DVR）時間、呼吸機使用時間、住院時間；②分別于術前與術后6 個月通過健康檢查量表（short form 36 health survey，SF-36）評價患者的生活質量[6]，包含8 個維度，從心理、情感、社會等各個層面對患者進行評估，得分與生活質量呈正比；③術后對患者進行隨訪，觀察并發癥發生情況，包括傳導阻滯、胸腔積液、開胸止血、呼吸功能異常；④分析射頻消融術后心臟節律變化情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者體外循環時間、 呼吸機使用時間以及住院時間的比較

兩組患者的呼吸機使用時間、 住院時間比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）； 觀察組體外循環時間的MVR、DVR 長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者體外循環時間、呼吸機使用時間以及住院時間的比較（±s）

表1 兩組患者體外循環時間、呼吸機使用時間以及住院時間的比較（±s）

注 MVR：二尖瓣轉換；DVR：雙瓣置換

體外循環時間（min）MVR DVR 組別 例數 呼吸機使用時間（h） 住院時間（d）觀察組對照組t 值P 值30 30 136.25±31.02 101.11±34.81 3.496＜0.001 239.50±91.80 134.62±62.49 2.552 0.025 21.32±11.08 20.26±7.38 0.433 0.667 22.00±6.05 25.07±8.52 1.591 0.118

2.2 兩組患者治療前后生活質量的比較

兩組患者治療前的生活質量評分中的生理功能、健康自評、軀體疼痛、生活活力、生理職能、社會功能、情感角色、心理健康評分及總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后的生活質量評分中的生理功能、健康自評、生活活力、生理職能、社會功能、情感角色、心理健康評分及總分高于對照組，軀體疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后的生活質量評分中的生理功能、 健康自評、生活活力、生理職能、社會功能、情感角色、心理健康評分及總分均高于本組治療前，軀體疼痛評分低于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組治療后除軀體疼痛外，其他各個維度評分及總分均高于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后生活質量的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后生活質量的比較（分，±s）

組別 例數 生理功能 健康自評 軀體疼痛 生活活力 生理職能 社會功能 情感角色 心理健康 總分觀察組治療前治療后t 值P 值對照組治療前治療后t 值P 值t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值30 30 30 30 33.00±12.43 77.00±15.23 12.259＜0.001 28.00±15.40 61.17±18.46 7.557＜0.001 1.384 0.086 3.623＜0.001 24.83±8.56 77.83±16.95 15.288＜0.001 24.33±8.98 66.83±18.78 11.183＜0.001 0.221 0.413 2.382 0.010 89.73±11.74 83.02±17.53 1.742 0.044 87.40±13.84 90.70±15.72 0.863 0.196 0.703 0.242 1.787 0.040 40.33±10.33 80.67±14.84 12.220＜0.001 36.00±12.06 70.00±14.62 9.826＜0.001 1.494 0.071 2.805＜0.003 25.00±12.11 67.50±41.08 5.435＜0.001 24.17±13.27 43.33±48.66 2.081 0.023 0.253 0.401 2.079 0.021 48.75±13.67 87.50±19.70 8.851＜0.001 47.08±12.14 74.17±19.40 6.484＜0.001 0.500 0.309 2.641 0.005 12.22±18.54 86.67±34.57 10.395＜0.001 7.78±14.34 60.00±44.98 6.058＜0.001 1.038 0.152 2.575 0.006 52.53±8.77 82.27±14.00 9.860＜0.001 83.34± 7.74 127.44±14.91 14.378＜0.001 54.40±8.70 74.80±12.21 7.453＜0.001 0.829 0.205 2.203 0.016 81.17± 9.58 115.81±15.66 10.335＜0.001 0.965 0.169 2.946 0.002

2.3 兩組患者并發癥總發生率的比較

兩組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發癥總發生率的比較[n（%）]

2.4 兩組患者射頻消融術后心臟節律變化情況

術后觀察組27 例竇性心律，2 例AF，1 例房撲；對照組13 例竇性心律，15 例AF，2 例房撲。兩組患者的術后心臟節律變化情況比較， 差異有統計學意義（χ2=15.175，P=0.001）。

3 討論

醫學界普遍認為AF 是由于多種因素導致，但其中有兩個主要因素，一方面是AF 基質，當患者出現器質性心臟病時，心房中的結構性以及功能性會發生異常，可能使心房內出現多條折返徑路，且大小、方向均有所區別，引發折返激動[7]；另一方面是觸發因素，該因素主要是病灶的釋放造成，其中分為單次釋放與多次釋放[8]。 傳統的迷宮術式主要采用“切”“縫”的操作方式，通過瘢痕阻斷折返徑路，從而消除異位灶，達到治療效果，是以往臨床采用的主要術式之一。 但該術式采用開放切口，對臨床醫師的專業技能、臨床經驗要求較高，手術難度大、時間長，術后還可能引發多種高危并發癥，難以在臨床中實現推廣[9]。

射頻消融術相較于傳統外科開放手術，充分利用了線性透壁病損，在避免各種“切”“縫”操作對患者造成損傷的同時，還能夠達到理想的阻斷效果，是近年來臨床重點關注的AF 治療方式[10-11]。 利用射頻消融術的原理，在傳統迷宮手術的基礎上對其操作進行優化，不僅能夠降低手術難度，減輕手術的創傷，還能夠更好地達到阻斷效果，提高治療效果，是一種可行性較強的手術策略[12-13]。電生理研究發現，右心房射頻消融的關鍵在于峽部、下腔靜脈以及冠狀竇口，心房撲動等癥狀主要是由于該區域的病灶導致，而左心房射頻消融的關鍵在于4 個肺靜脈開口處，該區域是局灶性興奮點的主要聚集區[14-15]。 本研究采取的也是改良的射頻消融方式，其優勢體現在以下幾方面。 ①術中做右肺靜脈開口后立即進行隔離，保證術中心房具有一定的電傳功能，減輕了對房室功能的影響[16]；②重點關注對竇房結的保護，并維持動脈的滋養，避免出現心臟傳導阻滯、病竇綜合征等不良情況，有效避免了疾病的復發[17]；③術中保留右心耳，減少了手術切口，避免了水鈉潴留的發生，對心房功能起到了一定的保護作用[18]；④術中操作更加簡單，心臟后壁大出血的發生率較低，適合在臨床中推廣。 本研究結果顯示， 同期雙極射頻消融術雖然體外循環時間較長，但患者術后恢復情況較好，證明了射頻消融術在瓣膜手術同期進行的可行性，其不會對患者的術后康復造成負面影響。 術后隨訪發現，患者的并發癥與對照組相似，但生活質量有所提高，這些均證明了瓣膜手術同期行雙極射頻消融術的安全性與有效性。 射頻消融術是通過瘢痕達到阻斷徑路、控制病情的效果，而瘢痕的形成需要一定的時間，一般為3～6 個月。 因此，為了保證手術的療效， 術后應叮囑患者嚴格遵照醫囑服用胺碘酮，不得擅自停藥、減藥，疾病未復發的患者服用3 個月即可；而對于疾病復發的患者，應延長至6 個月，保證臨床療效[19-20]。 本研究結果顯示，術后AF 消除率達到90.00%，與其他文獻結果類似，提示在瓣膜置換術中同期行射頻消融術具有較高的可行性，能夠取得理想的早期與中期療效，對患者生活質量的改善較為明顯， 但對于遠期療效還有待后續進一步的研究。

綜上所述，射頻消融術是治療AF 的重要術式之一，尤其是改良后的射頻消融術式，有利于進一步提高手術效果， 且術后能夠有效緩解患者的AF 癥狀，并發癥發生率也相對較低、程度較輕，可作為瓣膜病合并AF 的首選方案。