改良Alvarado評分聯合CT多平面重建在兒童急性闌尾炎中的診斷價值

裴大兵 張翼臻 邱聲濤 熊 春 王冬芽 肖仁順 賀詠寧 張旭華

1.井岡山大學附屬醫院普外科，江西吉安 343000；2.井岡山大學附屬醫院病理科，江西吉安 343000；3.井岡山大學附屬醫院影像科，江西吉安 343000

兒童急性闌尾炎是指小于14 周歲的兒童發生的闌尾炎。 在兒童急性闌尾炎中，約29%的患兒無惡心嘔吐，約50%的患兒無轉移性腹痛及反跳痛[1]，44%的兒童急性闌尾炎的實驗室檢查指標缺乏典型變化[2]。因其缺乏典型的臨床表現及實驗室檢查指標導致診斷急性闌尾炎困難[3]，而且患兒年齡小對于病史的表達不準確，從而導致兒童急性闌尾炎誤診率高、穿孔率高及并發癥多[4-5]。 兒童急性闌尾炎發病越久，闌尾更易壞疽或穿孔， 時間每增加12 h 穿孔風險增加5%，延誤兒童急性闌尾炎的診療[6-7]，尤其復雜性兒童急性闌尾炎嚴重損害患兒的身體健康，增加治療難度甚至增加患兒的死亡率[8]。 因此早期準確診斷急性闌尾炎是改善預后的重要保障。目前急性闌尾炎臨床常用的評分系統是Alvarado 評分， 敏感性高但特異性低，CT 診斷急性闌尾炎敏感性及特異性均高[9]，但未見應用于兒童急性闌尾炎診斷的文獻報道，所以本研究以Alvarado 評分聯合多平面重建（multi-planner reformation，MPR），探討兒童急性闌尾炎研究，旨在為臨床應用提供診斷依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年9月井岡山大學附屬醫院普外科收治的116 例疑似急性闌尾炎患兒，其中男69 例，女47 例；年齡4～14 歲，平均（9.28±3.14）歲。 納入標準：①有疑似急性闌尾炎腹痛癥狀的患兒；②有急性闌尾炎手術切除指征的患兒，家屬同意行闌尾切除術并行病理檢查；③就診時未行其他治療（如使用抗生素、解熱鎮痛藥等）。排除標準：①不能配合CT 檢查的患兒； ②合并有其他基礎疾病患兒；③既往有腹部手術史患兒；④認知或語言障礙、神經損傷史；⑤有腹部CT 檢查禁忌證者。 患兒家屬自愿參與本研究并簽署同意書。本研究經井岡山大學附屬醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 Alvarado 評分診斷 所有腹痛患兒均接受改良Alvarado 評分系統[10]評分，改良Alvarado 評分系統：轉移性右腹痛1 分，厭食或納差1 分，惡心嘔吐1 分，右下腹壓痛1 分，右下腹反跳痛2 分，體溫升高（≥37.3℃）1 分，白細胞計數＞10×109/L 1 分，中性粒細胞百分比≥75% 2 分。 Alvarado 評分≥7 分診斷為急性闌尾炎。

1.2.2 MPR 診斷 患兒行腹部MPR 檢查， 急性闌尾炎的MPR 診斷標準[11]：①闌尾腫大增粗（直徑＞6 mm）；②闌尾壁增厚（同心圓樣分層、管狀結構消失）；③闌尾結石（腔內單發或多發高密度影）；④闌尾周圍炎癥浸潤等（箭頭征、盲腸條帶征、周圍脂肪密度增高、結腸后筋膜增厚、回盲部淋巴結腫大，闌尾周圍膿腫）。符合以上3 個或3 個以上標準可診斷為急性闌尾炎。

1.2.3 Alvarado 評分聯合MPR 診斷 入院后患兒均行Alvarado 評分診斷及腹部MPR 檢查，符合Alvarado 評分≥7 或者MPR 符合3 個或者3 個以上CT 診斷標準可診斷為急性闌尾炎。

1.3 觀察指標及評價標準

以術后病理診斷作為“金標準”，比較Alvarado 評分診斷、MPR 診斷及聯合診斷對急性闌尾炎診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。其中，靈敏度=真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數）×100%，特異度=真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數）×100%， 陽性預測值=真陽性例數/（真陽性例數+假陽性例數）×100%，陰性預測值=真陰性例數/（假陰性例數+真陰性例數）×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義；計數資料用率表示， 組間整體比較采用χ2檢驗， 若期望值＜5 時行Fisher 精確檢驗， 多組率的兩兩比較采用Bonferroni方法校正，檢驗水準α=原α 水平/比較次數，即0.05/3=0.017。

2 結果

2.1 Alvarado 評分、MPR 診斷及聯合診斷的結果

116 例疑似急性闌尾炎患兒中，109 例經金標準確診。 Alvarado 評分、MPR 診斷及聯合診斷的結果見表1。 結果顯示，Alvarado 評分診斷陽性83 例，MPR診斷陽性98 例，聯合診斷陽性107 例。

表1 Alvarado 評分、MPR 診斷及聯合診斷的結果（例）

2.2 Alvarado 評分、MPR 診斷及聯合診斷的診斷價值的比較

聯合診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值高于單純Alvarado 評分系統診斷及MPR 診斷,差異有統計學意義（P＜0.017）（表2）。

表2 Alvarado 評分、MPR 診斷及聯合診斷的診斷價值比較[%（n/N）]

3 討論

改良Alvarado 評分系統是以急性闌尾炎的臨床癥狀、體征及實驗室檢查結果為基礎制定而成的。 目前應用于急性闌尾炎診斷不明確時，該評分系統可用于急性闌尾炎病程中對患者進行反復評估，以了解病情動態改變[12-13]。在急性闌尾炎的診療過程中，已經廣泛采用評分系統，可以較好地幫助外科醫師對急性闌尾炎的嚴重程度及是否需要手術提供更好的證據[14-15]。Tekeli 等[16]研究顯示改良Alvarado 評分系統可用于降低陰性闌尾切除率,其得分在7 分以上更具有參考價值。 本研究中也是采用Alvarado 評分≥7 分診斷為急性闌尾炎，改良Alvarado 評分診斷急性闌尾炎靈敏度為76.1%、特異度為57.1%。 與田暉等[17]研究結果相近。 但是仍有29 例診斷錯誤， 故單純采用改良Alvarado 評分系統靈敏度不是十分理想。 CT 掃描后可以進行MPR，MPR 圖像有助于闌尾基部的位置、闌尾大小及空間走向、周圍脂肪中的滲出的顯示，從不同角度觀察闌尾的位置和形態，MPR 能明顯提高診斷闌尾炎的特異度、靈敏度及準確度[11,18]。 本研究MPR診斷急性闌尾炎靈敏度為89.9%、 特異度為71.4%。與許永明等[19]研究結果相仿。MPR 診斷結果明顯高于Alvarado 評分診斷結果，提示MPR 診斷效果優于Alvarado 評分系統。

改良Alvarado 評分聯合MPR 能提升診斷效果。本研究中兩者聯合診斷急性闌尾炎靈敏度為98.2%、特異度為85.7%、陽性預測值為99.1%、陰性預測值為75.0%。 較改良Alvarado 評分及MPR 單一診斷急性闌尾炎靈敏度、特異度均有明顯的提高。 并且兩者聯合診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值與單純改良Alvarado 評分及MPR 比較， 差異有統計學意義（P＜0.017）。 這是因為兩種診斷方式聯用可有效彌補單一診斷的不足， 對提高臨床診斷靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值均有積極作用。

綜上所述， 改良Alvarado 評分聯合MPR 在患兒急性闌尾炎診斷中有較高的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值，為臨床診療提供可靠依據，值得在臨床工作中推廣應用。